郭玫 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院,上海 200031)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,人口老齡化的加劇及全民生活方式的改變,使得與年齡相關(guān)的慢性疾病負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)加重的趨勢(shì)。 糖尿病及其并發(fā)的大血管、微血管及神經(jīng)系統(tǒng)的患病率逐漸上升,所產(chǎn)生的直接、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)增加,且大多數(shù)老年患者有兩種及以上多種疾病共存的狀況,如糖尿病合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、腫瘤等,使得以糖尿病為代表的非傳染性慢性疾病的控制面臨非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。以各種生化指標(biāo)為指導(dǎo)進(jìn)行慢性疾病的控制已遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足及面對(duì)老年患者所經(jīng)受的精神、認(rèn)知功能下降及社會(huì)等因素對(duì)健康的影響。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)健康定義為健康不僅是指沒(méi)有疾病和身體缺陷,還要有完整的生理、心理狀況和良好的社會(huì)適應(yīng)能力。然而,就醫(yī)療實(shí)踐來(lái)講,不管患者的心理活動(dòng)是發(fā)病本身引起,還是由生活中其他事件引起,只要對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后有影響,醫(yī)師都必須重視并作出適當(dāng)處理〔1〕。在診治糖尿病的過(guò)程中,臨床醫(yī)師常常只強(qiáng)調(diào)血糖、血壓、血脂的控制,而忽略患者生活質(zhì)量的改善。本文擬分析提高影響老年糖尿病生存質(zhì)量的因素。
1.1研究對(duì)象 選取2012年9月至2014年4月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌及綜合科門(mén)診及住院部的糖尿病患者218例。研究對(duì)象均符合1999年WHO規(guī)定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕,要求研究對(duì)象能夠配合獨(dú)立回答問(wèn)題。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選患者簽署知情同意書(shū)。
1.2研究方法 使用自編調(diào)查問(wèn)卷對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷包括一般情況、2型糖尿病血糖情況、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)〔3〕、流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(CES-D)〔4〕、慢性病6項(xiàng)目自我效能量表〔5〕、查爾森合并癥指數(shù)〔6〕、調(diào)研前對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),以保證調(diào)查質(zhì)量。所有受試者應(yīng)獨(dú)立完成量表所有問(wèn)題,因文化程度或疾病原因無(wú)法獨(dú)立完成者,由調(diào)查者補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)并記錄完成。
1.3研究工具 WHOQOL-BREF:共26個(gè)條目,每個(gè)條目分為1~5個(gè)等級(jí)評(píng)分,包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)方面,每個(gè)方面得分通過(guò)標(biāo)化轉(zhuǎn)為百分制,得分越高,生活質(zhì)量越好。在我國(guó)糖尿病患者中的信度和效度研究表明內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)Cronbach α為0.922,且有較高的結(jié)構(gòu)效度〔7〕。
CES-D:量表共20道題目,每道題評(píng)定一個(gè)癥狀,分別調(diào)查20項(xiàng)癥狀。量表評(píng)定按過(guò)去1 w內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺(jué)的頻度評(píng)定。此量表在國(guó)際上廣泛應(yīng)用于普通人群抑郁癥狀的篩查。在我國(guó),CES-D在臨床和大規(guī)模調(diào)查研究中也得到了廣泛使用,一項(xiàng)在全國(guó)21省39座城市納入16 047名普通人群樣本的研究表明,中文版CES-D是適用于我國(guó)不同年齡群體的可靠而有效的自評(píng)式抑郁癥狀的篩選工具。CES-D的Cronbach α為0.90〔8〕。
慢性病6項(xiàng)自我效能量表:由美國(guó)斯坦福大學(xué)病人教育中心研制,Lorig等〔9,10〕應(yīng)用于慢性病患者的測(cè)試及評(píng)估,該量表Cronbach α為0.88~0.95。此量表包括6個(gè)條目,是有關(guān)患者最近在處理一些問(wèn)題時(shí)的信心問(wèn)題,各數(shù)字表示患者解決一些問(wèn)題時(shí)的信心程度,1為完全沒(méi)信心,10為絕對(duì)有信心,由1~10信心程度逐漸遞增??偡譃楦黜?xiàng)的平均分,1~4項(xiàng)反映癥狀管理自我效能(克服疲乏乏力、疼痛管理、情緒管理及其他機(jī)體不適的自信心),5項(xiàng)、6項(xiàng)反映疾病共性管理自我效能(減少看醫(yī)生次數(shù)、按醫(yī)囑服藥)。
查爾森合并癥指數(shù):是指除基礎(chǔ)疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常,在老年患者中發(fā)生率較高,是以一項(xiàng)基于19種基礎(chǔ)疾病的情況進(jìn)行積分評(píng)價(jià),其簡(jiǎn)單易用,通常被用來(lái)預(yù)測(cè)內(nèi)科患者的1年病死率及評(píng)價(jià)ICU危重患者的院內(nèi)病死率〔11〕。具體為心肌梗死、充血性心力衰竭、周?chē)匝芗膊?、腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺病、結(jié)締組織疾病、消化性潰瘍疾病、肝臟疾病、糖尿病、中度到重度的慢性腎臟疾病、偏癱、白血病、惡性淋巴瘤、實(shí)體瘤、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等。
1.3數(shù)據(jù)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及一般線(xiàn)性回歸分析。
2.1一般資料及WHO-BREF 生活質(zhì)量評(píng)分的性別差異 女性平均年齡、平均糖尿病病史與男性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性CES-D評(píng)分明顯高于男性(P<0.001)。男性自我效能平均值明顯高于女性(P<0.001)。且男性生活質(zhì)量總評(píng)分及各個(gè)維度評(píng)分均顯著高于女性(均P<0.05)。而體重指數(shù)(BMI)、合并癥指數(shù)、糖化血紅蛋白(HbA1c)無(wú)性別差異(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 一般資料及生活質(zhì)量的性別差異
2.2影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的因素及性別差異
2.2.1年齡及性別差異 隨著年齡的增長(zhǎng),女性生活質(zhì)量總評(píng)分逐漸下降,而男性有增長(zhǎng)趨勢(shì)(P<0.05)。各個(gè)維度生活質(zhì)量中,女性隨著年齡增長(zhǎng),其生理健康和心理健康明顯下降,尤其是≥80歲組,較其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域在各年齡段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而男性隨著年齡增長(zhǎng),生理健康比較各年齡段無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);社會(huì)、心理和環(huán)境領(lǐng)域≥80歲組較其他兩組顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的年齡及性別差異
2.2.2臨床因素及性別差異 糖尿病病史對(duì)男性生活質(zhì)量的影響較女性明顯。且病史5~10年組男性在生理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域生活質(zhì)量明顯高于<5年及>10年組(P<0.05)。而女性病史5~10年組僅在社會(huì)領(lǐng)域較其他兩組顯著增高(P<0.05)。女性患者BMI對(duì)生活質(zhì)量的影響較男性患者更為明顯。尤其在BMI≥28.0組,女性患者在生理、心理及環(huán)境領(lǐng)域生活質(zhì)量較其他兩組顯著下降(P<0.05)。HbA1c 7.0~7.9組男性患者在生理、心理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量顯著高于<7.0組及≥8.0組(P<0.05)。而對(duì)于女性患者,HbA1c<7.0組較其他兩組各領(lǐng)域生活質(zhì)量顯著增高(P<0.05)。
查爾森合并指數(shù)≥4及CES-D評(píng)分16~19及≥20分,男女患者總體、生理、心理、社會(huì)及環(huán)境各個(gè)層面的生活質(zhì)量均顯著下降(P<0.05)。自我效能越高者,其生活質(zhì)量總體、生理、心理、社會(huì)及環(huán)境各層面在男女患者均顯著增高(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的臨床因素及性別差異
2.3影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的多因素分析 獨(dú)立影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量顯著的負(fù)相關(guān)影響因素為HbA1c、CES-D評(píng)分及合并癥指數(shù),正相關(guān)影響因素為自我效能,見(jiàn)表4。
續(xù)表3 影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的臨床因素及性別差異
表4 老年糖尿病患者生活質(zhì)量影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析
目前,中國(guó)正處于人口老齡化加速發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期,由于老年人機(jī)體功能衰退,臟器功能降低,免疫力低下,代謝平衡易被破壞等病理生理特點(diǎn),且大多伴有認(rèn)知功能下降和肢體活動(dòng)障礙,多病并存是其特點(diǎn)。另外老年患者明顯受心理精神因素的影響。人在發(fā)病后會(huì)有各種心理反應(yīng)。社會(huì)-心理-生物學(xué)模式與衰老的關(guān)系,已越來(lái)越多被學(xué)者們認(rèn)可。研究表明,老年疾病70%~80%與心理精神因素有關(guān)〔1〕。 本研究表明應(yīng)用WHO-BREF評(píng)估老年患者的健康狀況能夠更全面地反映患者生理、心理健康及社會(huì)、環(huán)境的適應(yīng)能力。同時(shí)也表明隨著年齡增長(zhǎng),男女性老年患者對(duì)所患糖尿病引起的生理、心理、社會(huì)及環(huán)境影響不同。男性較女性相對(duì)較樂(lè)觀(guān)。總體表明老年女性糖尿病患者的生活質(zhì)量評(píng)分低于男性患者。與國(guó)內(nèi)外類(lèi)似的研究結(jié)果近似〔12~14〕。本研究還表明HbA1c的差異與女性的特點(diǎn)有關(guān),女性患者一般對(duì)疾病及心理耐受差,情感更脆弱,比起男性來(lái)說(shuō),她們對(duì)血糖的變化、癥狀的不舒服更敏感,心理壓力更大。
另外本研究表明,在不同的年齡分層,糖尿病病程、合并癥狀況及對(duì)疾病的自信心均對(duì)生活質(zhì)量的各個(gè)層面的影響有性別差異。本研究證實(shí)隨著年齡增長(zhǎng)老年女性糖尿病患者生理健康和心理健康明顯下降,尤其是80歲以后患者,較其他兩組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,社會(huì)和環(huán)境層面的生活質(zhì)量在各年齡段無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此結(jié)果與女性隨著年齡增長(zhǎng)雌激素水平明顯下降,機(jī)體脂肪重新分布,患有心血管疾患及因心臟疾患死亡的風(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān)〔15,16〕。而男性患者,隨著年齡增長(zhǎng),其生理健康比較各年齡段無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其社會(huì)、心理和環(huán)境層面的生活質(zhì)量在80歲以上組較其他兩組顯著增高,可能與相對(duì)長(zhǎng)壽的老年男性患者經(jīng)濟(jì)、教育、基礎(chǔ)健康狀況及家庭環(huán)境較好有關(guān),需進(jìn)一步研究。
自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀(guān)判斷。 即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心。自我效能高者生活質(zhì)量明顯增高,表明隨著年齡增長(zhǎng),男女性老年患者對(duì)所患糖尿病引起的生理、心理、社會(huì)及環(huán)境影響是不同的。男性較女性相對(duì)較樂(lè)觀(guān),有著更加積極的戰(zhàn)勝疾病的自信心,因而其各個(gè)層面的生活質(zhì)量均高于女性。此理論已在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)的糖尿病控制中得到驗(yàn)證〔17~20〕。自我效能高的患者多數(shù)個(gè)性穩(wěn)定、心態(tài)平和,能較好處理糖尿病帶來(lái)的生活方式改變,對(duì)糖尿病自我管理充滿(mǎn)自信,因而其生活質(zhì)量較高。因此,應(yīng)用自我效能理論能夠有效提高糖尿病患者治療的依從性,使患者主動(dòng)參與自我控制血糖及情緒調(diào)節(jié)的管理中,進(jìn)而對(duì)提高生活質(zhì)量具有重要的實(shí)踐意義。
再者,BMI對(duì)女性老年糖尿病患者生活質(zhì)量的影響較男性顯著。肥胖女性老年糖尿病患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于其他組,與其他研究結(jié)果一致,即使無(wú)糖尿病,肥胖女性的生活質(zhì)量評(píng)分也明顯減低〔21~23〕,表明適當(dāng)控制體重對(duì)改善女性患者生活質(zhì)量的重要性。
總體來(lái)說(shuō),從不同層面增加患者戰(zhàn)勝疾病的自信心,調(diào)整情緒,控制體重及良好血糖的控制可明顯增加老年女性患者的生活質(zhì)量,對(duì)于老年男性糖尿病患者還需要加強(qiáng)糖尿病教育,增加患者對(duì)血糖及并發(fā)癥控制的重視,延長(zhǎng)預(yù)期壽命。 影響糖尿病患者生活質(zhì)量的因素是多方面的,提高患者生活質(zhì)量,促進(jìn)疾病康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)工程。 一方面需要社會(huì)進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系,提供系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)和家庭支持系統(tǒng),促進(jìn)患者軀體疾病的康復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生;另一方面,加強(qiáng)心理和行為的健康教育,使患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,養(yǎng)成有益健康的生活方式,積極參加社會(huì)活動(dòng),加強(qiáng)與社會(huì)和家人的溝通,建立良好的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò),改善負(fù)性情緒狀態(tài),降低疾病的損害,提高生活質(zhì)量。