家屬參與的延續(xù)護(hù)理模式對結(jié)直腸癌出院患者生存質(zhì)量的影響

劉敏 李國宏 薛曉明

(1鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224000；2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院護(hù)理部)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其死亡率位于全球惡性腫瘤的第3位〔1，2〕，我國的發(fā)病率正逐年上升，截止到2015年，我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)已超過37.6萬，死亡病例數(shù)超過19.1萬〔3〕。近年來，由于年平均住院日的縮短，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用及加速康復(fù)外科的實(shí)施，結(jié)直腸癌患者的生存率顯著提高〔4〕。但因結(jié)直腸癌患者手術(shù)創(chuàng)傷大、機(jī)體恢復(fù)時(shí)間長，患者出院后仍有許多健康照護(hù)需求得不到滿足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理、心理及社會功能等障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量〔5〕，因此，對結(jié)直腸癌患者實(shí)施出院后的延續(xù)護(hù)理尤為重要。有研究表明，患者的照顧者對疾病知識和護(hù)理技能的掌握在一定程度上決定了患者的生存質(zhì)量〔6〕，因此，本研究旨在建立一套適合我國國情的家屬參與的延續(xù)護(hù)理模式來解決結(jié)直腸癌患者出院后的健康照護(hù)需求問題，提升結(jié)直腸癌出院患者的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2017年1～12月收入鹽城市第一人民醫(yī)院胃腸外科的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重疾病的患者，如心、肝、腎功能嚴(yán)重衰竭等疾病；②存在語言交流及理解障礙或精神疾病史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間死亡的病例；②研究期間再入院的患者；③中途自愿退出本研究。本研究方案已得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(倫理號YCSYY 2018-K002)，取得患者同意后簽署知情同意書。

1.2研究方法 對照組給予常規(guī)出院宣教和隨訪。出院宣教包括家庭環(huán)境評估、手術(shù)切口護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食和運(yùn)動等指導(dǎo)；隨訪內(nèi)容為院內(nèi)常規(guī)隨訪(出院后1 w內(nèi)1次電話隨訪)，包括對用藥、飲食和運(yùn)動等狀況的評估和針對現(xiàn)存問題的指導(dǎo)，并督促患者定期復(fù)查。

干預(yù)組在常規(guī)出院宣教和隨訪的基礎(chǔ)上，實(shí)施家屬參與的延續(xù)護(hù)理模式。內(nèi)容主要包括出院前和出院后的護(hù)理，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式，根據(jù)結(jié)直腸癌出院患者的具體情況實(shí)施延續(xù)護(hù)理，滿足其出院后的健康照護(hù)需求。具體干預(yù)方法如下：

1.2.1結(jié)直腸癌患者出院前的護(hù)理 (1)評估健康相關(guān)問題，確定患者護(hù)理需求，制定延續(xù)護(hù)理方案：①評估健康相關(guān)問題，確定患者護(hù)理需求：在患者出院前1 w內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士基于奧馬哈系統(tǒng)〔7〕中的問題分類系統(tǒng)對患者進(jìn)行健康相關(guān)問題的全面評估，評估出患者現(xiàn)存及潛在的健康相關(guān)問題后，確定患者的延續(xù)護(hù)理需求；②制定延續(xù)護(hù)理方案：通過與臨床醫(yī)師、理療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、患者及其家屬等溝通后，參考奧馬哈系統(tǒng)中的干預(yù)系統(tǒng)，選擇相應(yīng)的干預(yù)方式，制定出符合患者需求的個(gè)性化延續(xù)護(hù)理方案。(2)為照顧者設(shè)置健康知識講座：由科室設(shè)置每周1次的結(jié)直腸癌患者的健康知識講座，培訓(xùn)對象為結(jié)直腸癌患者的主要照顧者，由科室高年資、?？浦R豐富的主管護(hù)師和國際造口師擔(dān)任講解員，在實(shí)施過程中，根據(jù)主要照顧者的反饋不斷修訂授課內(nèi)容，持續(xù)提升授課質(zhì)量。授課具體內(nèi)容包括：①圍術(shù)期護(hù)理：介紹結(jié)直腸癌疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方案、效果及預(yù)后，使照顧者對疾病有清晰的認(rèn)識；介紹結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期的用藥、飲食、運(yùn)動和心理支持等相關(guān)護(hù)理知識；介紹評估患者病情的具體方法(如心率測量、血壓計(jì)的使用等)，安全防護(hù)知識(如跌倒、誤吸等)，并發(fā)癥的預(yù)防(如感染、壓力性潰瘍、便秘、血栓等)，為患者叩背、排痰、翻身的方法，留置管道的護(hù)理(如鼻飼管、腹腔引流管、切口引流管、導(dǎo)尿管等)及肢體功能位的擺放方法等；②造口護(hù)理：介紹造口的護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家屬正確更換造口袋和清潔造口周圍皮膚，介紹擴(kuò)肛的方法、造口灌洗方法及造口患者如何性生活等，積極防治造口周圍皮炎等并發(fā)癥；③化療護(hù)理：介紹化療期間的注意事項(xiàng)和化療藥物常見的不良反應(yīng)，指導(dǎo)照顧者掌握不良反應(yīng)的防治措施以減輕患者不適；④心理指導(dǎo)：積極關(guān)注患者及其家屬的心理反應(yīng)，鼓勵患者家屬多與患者交流，認(rèn)真傾聽患者的想法，并提供情感支持；⑤居家環(huán)境的改造：評估患者的居家環(huán)境及患者需求，給予環(huán)境改造的具體建議，如盡量選擇帶電梯的房子居住，減少家具，提供無障礙活動區(qū)，增加室內(nèi)照明，地面防滑，墻壁上安裝扶手等；⑥經(jīng)濟(jì)支持：向患者及其家屬介紹該病種有無基金支持、醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷途徑及其他公益性的經(jīng)濟(jì)支持途徑等。

1.2.2結(jié)直腸癌患者出院后的護(hù)理 在患者出院后1個(gè)月內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行每周1次的電話隨訪(共4次)，出院1個(gè)月后回院復(fù)查時(shí)，由責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行面對面溝通交流，為其提供相應(yīng)的護(hù)理支持；建立微信交流群，患者遇到任何護(hù)理問題均可在微信群中保持線上交流，由國際造口師和年資較高的主管護(hù)師為患者提供咨詢服務(wù)；在患者出院后第1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)由責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪或面談的方式對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行效果評價(jià)和反饋。

1.3研究工具

1.3.1奧馬哈系統(tǒng) 奧馬哈系統(tǒng)是20世紀(jì)70年代由美國奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會研發(fā)出的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言分類系統(tǒng)〔7〕，2008年中國香港黃金月教授將其翻譯成中文版〔8〕。目前，多項(xiàng)研究已證實(shí)該系統(tǒng)在我國延續(xù)護(hù)理和社區(qū)護(hù)理實(shí)踐等領(lǐng)域的適用性〔9，10〕。奧馬哈系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和成效評分量表 3 部分組成，問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域 4 方面，共 42 個(gè)護(hù)理問題；干預(yù)系統(tǒng)由干預(yù)類別、干預(yù)方向及根據(jù)患者特殊情況而記錄的信息 3 部分組成，其中干預(yù)類別包括教育、指導(dǎo)和咨詢，治療和程序，個(gè)案管理和監(jiān)測 4 個(gè)部分，干預(yù)方向包括 75 個(gè)行動目標(biāo)或方向。

1.3.2癌癥患者生存質(zhì)量測定核心問卷 采用歐洲癌癥研究治療與組織開發(fā)的生存質(zhì)量測定量表體系中的核心量表(EORTC-QLQ-C30)〔11〕，共分為15個(gè)領(lǐng)域，包括30個(gè)條目，其中，條目29、30分為7個(gè)等級，根據(jù)其回答選項(xiàng)，計(jì)為1～7分，其他條目均為4個(gè)等級，從沒有、有一點(diǎn)、較多至很多，評分直接為1～4分。維度粗分的計(jì)算：量表共包含30個(gè)條目，計(jì)有5個(gè)功能維度〔軀體功能(PF)、角色功能(RF)、認(rèn)知功能(CF)、情緒功能(EF)、社會功能(SF)〕、3個(gè)癥狀維度〔疲勞(FA)、疼痛(PA)、惡心嘔吐(NV)〕、1個(gè)整體生活質(zhì)量(GQL)維度和6個(gè)單一條目維度〔呼吸困難(DY)、失眠(SC)、食欲喪失(AP)、便秘(CO)、腹瀉(DI)、經(jīng)濟(jì)困難(FI)〕。維度粗分(RS)是將各維度所包含的條目得分相加并除以所包含的條目數(shù)，即RS=(Q1+Q2+…+Qn)/n。標(biāo)準(zhǔn)化得分(SS)的計(jì)算：為了使各維度得分之間能互相比較，需進(jìn)一步采用極差化方法進(jìn)行線性變換，將粗分轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的SS；由于在量表中，除條目29、30外均為逆向條目(即取值越大，生命質(zhì)量越差)，而計(jì)分規(guī)則說明：總體健康狀況和功能維度得分越高表示生存質(zhì)量越好，癥狀維度和單一條目得分越高表示生存質(zhì)量越差〔12〕，因此，計(jì)算功能維度的SS時(shí)還需要改變方向，分別按以下公式計(jì)算(R為各維度或條目得分全距)。

功能維度：SS=〔1-(RS-1)/R〕×100

癥狀維度和總體健康狀況維度：SS=〔(RS-1)/R〕×100

1.4資料收集 患者出院前1 w內(nèi)由責(zé)任護(hù)士收集資料，在患者出院后對其實(shí)施家屬參與的延續(xù)護(hù)理，在出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)通過電話隨訪或面談方式收集資料。

1.5質(zhì)量控制 對收集患者資料的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；數(shù)據(jù)資料采用一人錄入一人核對的方式保證其準(zhǔn)確性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS15.0 軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者及照顧者一般資料比較 本研究共納入對象90例，對照組和干預(yù)組各45例。對照組患者因再入院而退出研究1例，死亡1例，失訪率為4.44%，對照組實(shí)際納入研究對象為43例，平均年齡(68.42±12.12)歲，其照顧者平均年齡(53.51±7.82)歲。干預(yù)組患者因再入院而退出研究1例，死亡1例，失訪率為4.44%，干預(yù)組實(shí)際納入研究對象為43例，平均年齡(67.72±12.71)歲，其照顧者平均年齡(53.67±6.52)歲。兩組患者及其照顧者入組時(shí)基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者基本資料〔n(%)，n=43〕

表2 兩組照顧者基本資料〔n(%)，n=43〕

2.2干預(yù)前兩組患者生存質(zhì)量比較 兩組患者生存質(zhì)量資料均為正態(tài)分布(P>0.05)，對照組和干預(yù)組各43例患者，于出院前對兩組患者進(jìn)行生存質(zhì)量各維度得分的比較，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前兩組患者生存質(zhì)量比較分)

2.3干預(yù)1個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量比較 干預(yù)1個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量在各維度中的比較，除AP和DI維度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，其他各維度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 干預(yù)1個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量比較分)

2.4干預(yù)3個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量比較 干預(yù)3個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量在各維度中的比較，PF、RF、EF、PA、GQL維度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各維度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 干預(yù)3個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量比較分)

2.5干預(yù)6個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量比較 干預(yù)6個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量在各維度中的比較，PF、EF、PA、GQL維度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各維度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 干預(yù)6個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量比較分)

3 討 論

干預(yù)組通過出院前評估患者健康相關(guān)問題，確定患者護(hù)理需求后，制定個(gè)性化延續(xù)護(hù)理方案，并對照顧者實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)，在患者出院后，由責(zé)任護(hù)士采用電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)交流及面談等方式實(shí)施家屬參與的延續(xù)護(hù)理，1個(gè)月后對患者生存質(zhì)量各條目進(jìn)行比較，除對AP和DI的影響與對照組相比尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各條目得分間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)直腸癌患者由于其疾病種類和治療方式的特殊性，出院后對手術(shù)切口護(hù)理、飲食搭配、造口護(hù)理或排便障礙等方面知識缺乏，患者較容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、軀體化、恐懼等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響出院后的生存質(zhì)量〔13〕。因此，為滿足結(jié)直腸癌患者出院后的護(hù)理需求，延續(xù)護(hù)理的實(shí)施尤為重要。干預(yù)組在患者出院前根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)全面評估患者的健康問題，確定護(hù)理需求后制定延續(xù)護(hù)理方案，為出院后實(shí)施高質(zhì)量、針對性的延續(xù)護(hù)理打下基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)雖已陸續(xù)開展關(guān)于結(jié)直腸癌患者的延續(xù)護(hù)理研究，但主要側(cè)重于對結(jié)直腸癌患者出院后的延續(xù)護(hù)理，較少關(guān)注家屬參與對患者生存質(zhì)量的影響〔14，15〕。而研究表明，患者疾病的改善程度與照護(hù)者的接觸時(shí)間有關(guān)，照顧者與患者的接觸時(shí)間、頻率和強(qiáng)度均高于醫(yī)護(hù)人員，其對疾病知識和護(hù)理技能的掌握在一定程度上決定了患者的生存質(zhì)量〔6〕，因此，在患者出院回歸家庭后，針對主要照顧者的培訓(xùn)是提高長期居家護(hù)理質(zhì)量、改善患者生存質(zhì)量的前提〔16〕。本研究在患者出院前由科室高年資、?？浦R豐富的主管護(hù)師和國際造口師對照顧者實(shí)施疾病知識和護(hù)理技能的相關(guān)培訓(xùn)，并在患者出院后對患者實(shí)施家屬參與的延續(xù)護(hù)理模式，通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)交流、面談等形式，根據(jù)患者的疾病康復(fù)情況及照顧者所反映的情況，幫助強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理。

出院3個(gè)月后干預(yù)組患者生存質(zhì)量各維度中PF、RF、EF、PA、GQL得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為照顧者經(jīng)過一段時(shí)間的系統(tǒng)培訓(xùn)，已熟練掌握如何對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、溝通交流、心理疏導(dǎo)和疼痛處理等相關(guān)知識，并通過定期接受延續(xù)護(hù)理實(shí)施者的面對面交談、電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)信息交流來接受專業(yè)人員的評估、監(jiān)督與指導(dǎo)，使延續(xù)護(hù)理能有效持續(xù)地開展，從而提高了患者的活動能力和自理能力，增強(qiáng)其疾病康復(fù)的信念。有研究表明，照顧者的心理健康狀態(tài)將直接影響其照料負(fù)擔(dān)和患者的生活質(zhì)量〔17，18〕，在延續(xù)護(hù)理實(shí)施的過程中，照顧者不斷接受來自研究者的培訓(xùn)，這不僅提高其家庭護(hù)理的意識和能力，還能樹立其對疾病照護(hù)的積極態(tài)度，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信念和實(shí)施康復(fù)鍛煉的依從性，這一結(jié)論與隆衛(wèi)娟等〔6〕的研究結(jié)果一致。讓照顧者參與患者出院后的居家護(hù)理，不但能加強(qiáng)護(hù)理實(shí)施者對患者疾病狀態(tài)和康復(fù)護(hù)理的掌握，還能更深入了解患者的心理活動，在為患者營造溫馨居家環(huán)境的同時(shí)，促進(jìn)與患者間的溝通交流，使患者隨時(shí)感受到來自家庭支持的溫暖，明白自己對家庭和社會的重要意義，減少患者的負(fù)面情緒，增加患者的社會交往，提升其生存質(zhì)量。

出院6個(gè)月后干預(yù)組患者生存質(zhì)量各維度中PF、EF、PA、GQL得分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在功能量表中，干預(yù)組的RF、CF、SF條目并未表現(xiàn)出優(yōu)勢，原因可能為：針對照顧者的培訓(xùn)內(nèi)容以疾病相關(guān)知識、護(hù)理技能、心理指導(dǎo)為主，缺少對加強(qiáng)患者記憶力、注意力等認(rèn)知功能方面的鍛煉，仍有相當(dāng)一部分患者存在病人角色強(qiáng)化，或因家屬對患者過度保護(hù)，刻意減少其社交活動，而降低患者對疾病知識及延續(xù)護(hù)理的認(rèn)知水平；同時(shí)，由于延續(xù)護(hù)理干預(yù)時(shí)長僅為患者出院至出院后的3個(gè)月，在患者出院后3個(gè)月至6個(gè)月期間，患者并未接收到任何延續(xù)護(hù)理干預(yù)，因此，與干預(yù)時(shí)間不夠長、干預(yù)劑量不夠大等因素相關(guān)。在單項(xiàng)測量項(xiàng)目中，兩組各條目間的得分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能為：①結(jié)直腸腫瘤本身對患者造成的身體損耗、心理障礙及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的疾病治療、身心康復(fù)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸〔19〕；②出院前對患者的家屬的培訓(xùn)頻次和時(shí)長不夠，無法有效調(diào)動患者及其照顧者的積極性，導(dǎo)致患者及其照顧者無法在短時(shí)間內(nèi)完全掌握相關(guān)知識及技能，延續(xù)護(hù)理實(shí)施者也無法全面了解他們的掌握程度；③反復(fù)的來院復(fù)查、化療等使患者康復(fù)信心不足，依從性變差，其照顧者也由于無法獲取長期護(hù)理信息支持和護(hù)理技能不熟練，而難以達(dá)到高質(zhì)量家庭護(hù)理的要求；④出院后對患者實(shí)施為期3個(gè)月的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，其方式主要為電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)交流，實(shí)施者很難直接觀察到患者的病情、現(xiàn)存健康問題、心理變化及護(hù)理需求，因此，無法對其進(jìn)行有效的監(jiān)督與指導(dǎo)，導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得不到提升。

本研究是基于醫(yī)院進(jìn)行的結(jié)直腸癌患者的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐，由于延續(xù)護(hù)理的實(shí)施成本較高，尤其是家庭訪視，需要大量的人力、物力和經(jīng)費(fèi)投入，因此，本研究的時(shí)間跨度為患者入院至出院后的3個(gè)月。目前，國內(nèi)外針對延續(xù)護(hù)理模式的效果評價(jià)主要為護(hù)理質(zhì)量的提高及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本的減少〔20，21〕，因此，無論從結(jié)直腸癌患者的生存質(zhì)量還是醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展來看，均具有較高的成本效益。本研究嚴(yán)格按照延續(xù)護(hù)理的“4C”模式實(shí)踐〔22〕，該模式最早在中國香港地區(qū)實(shí)施，目前已發(fā)展得較為成熟，4C即全面性(Comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(Coordination)、延續(xù)性(Continuity)和協(xié)作性(Collaboration)，其中，全面性是指采用奧馬哈系統(tǒng)綜合評估患者的健康問題，包括對環(huán)境、生理、社會心理和健康相關(guān)行為問題的評估，并根據(jù)所評估出來的健康問題預(yù)見患者出院后的護(hù)理需求；協(xié)調(diào)性是指與患者及其家屬間不同層次的照顧；延續(xù)性即主動、規(guī)律且持續(xù)地進(jìn)行護(hù)理跟蹤；協(xié)作性是指與臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。本研究隨訪內(nèi)容以循證護(hù)理為基礎(chǔ)〔20，21〕，是一次成功的延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)踐，為其他醫(yī)院開展家屬參與的結(jié)直腸癌患者延續(xù)護(hù)理模式的服務(wù)方式、內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量、實(shí)施者的資質(zhì)和效果評價(jià)等提供了借鑒和參考。由于我國的延續(xù)護(hù)理模式研究處于初級階段，因此，適合我國國情的家屬參與的結(jié)直腸癌患者延續(xù)護(hù)理模式還需不斷借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，對提升延續(xù)護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量和完善經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制等方面做進(jìn)一步深入研究，以確保延續(xù)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。