負(fù)壓封閉引流術(shù)結(jié)合膜誘導(dǎo)治療老年脛骨開放骨折后骨髓炎的療效

杜元良 肖天潔 王建榮 耿艷俠 李志懷 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,河北 承德 067000)

開放性脛骨骨折由于解剖位置特殊，軟組織覆蓋較少，臨床治療較為困難，雖然隨著骨折固定技術(shù)的進(jìn)步，脛骨開放骨折的治療取得了良好的治療效果，但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)42%～73%的開放性脛腓骨骨折患者術(shù)后會(huì)繼發(fā)感染〔1〕，而感染的患者中約80%為老年人〔2〕。老年骨折患者常常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)脆性增加〔3〕，當(dāng)受到外力后更容易發(fā)生骨折，臨床上稱為“脆性骨折”。同時(shí)老年骨折患者8%～20%合并有多種慢性疾病，研究報(bào)道〔4〕無伴發(fā)疾病的老年創(chuàng)傷骨折病死率已達(dá)3.2%，隨著伴發(fā)疾病的增加，死亡率逐漸增加，老年骨折術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，部分患者長期需要輔助工具及專人照顧，給家庭和社會(huì)帶來的沉重負(fù)擔(dān)是不可估量的。本研究探究負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)結(jié)合膜誘導(dǎo)治療老年脛骨開放骨折后骨髓炎的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月承德醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院老年脛骨開放骨折后骨髓炎患者32例，男19例，女13例，年齡60～72歲。低能量損傷18例，高能量損傷14例，依據(jù)治療方式的不同進(jìn)行分組比較，觀察組17例應(yīng)用VSD結(jié)合膜誘導(dǎo)修復(fù)骨缺損，對(duì)照組15例采用常規(guī)換藥結(jié)合膜誘導(dǎo)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組年齡、性別、骨缺損長度、致傷因素、入院時(shí)感染指標(biāo)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及C反應(yīng)蛋白(CRP)〕比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線情況比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變位于脛骨，符合骨髓炎的診斷〔5〕；②骨髓炎的誘因?yàn)閯?chuàng)傷；③骨髓炎損傷的骨長度<5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨缺損面積較小無須植骨治療者；②嚴(yán)重肝腎功能障礙，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，難以耐受治療者；③病理性骨折者；④失訪者。

1.3治療方法 對(duì)照組：所有患者入院后應(yīng)用抗生素前完善細(xì)菌學(xué)檢查，同時(shí)完善相關(guān)術(shù)前檢查，影像學(xué)檢查評(píng)估局部骨感染及軟組織情況，進(jìn)行第一階段手術(shù)治療：麻醉生效后常規(guī)應(yīng)用止血帶保持術(shù)野清楚，以病變中心設(shè)計(jì)切口，由淺入深逐層清除感染的皮膚、皮下組織、骨組織及內(nèi)固定物，清除固定物周圍肉芽組織，清除無血供游離骨塊或壞死硬化骨塊，打通髓腔，刮匙清理骨創(chuàng)面及髓腔內(nèi)部，直至殘存創(chuàng)面呈現(xiàn)點(diǎn)狀出血即“紅辣椒”征，留取軟組織及骨組織進(jìn)行病原學(xué)及病理學(xué)檢查。應(yīng)用過氧化氫、碘伏和大量鹽水反復(fù)低壓沖洗傷口。再次重新消毒鋪單后，植入制備好的抗生素骨水泥，并行外固定架固定。制備方法：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)與萬古霉素按10∶1比例混合制成糊狀，依據(jù)骨缺損形態(tài)塑形并打孔，骨水泥應(yīng)覆蓋并超過骨創(chuàng)面，打孔的目的是為了增加誘導(dǎo)膜面積。逐層縫合組織，應(yīng)用傳統(tǒng)紗布敷料覆蓋創(chuàng)面。第一階段必要時(shí)需結(jié)合皮瓣植皮等技術(shù)解決軟組織覆蓋問題，術(shù)后2 w評(píng)估血感染指標(biāo)，依據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素6 w，術(shù)后密切觀察局部情況，若感染未控制可再次行清創(chuàng)術(shù)。必須保證感染控制后6～8 w行第二階段手術(shù)，原手術(shù)切口進(jìn)入，手術(shù)刀縱行切開誘導(dǎo)膜，小心取出骨水泥，進(jìn)行自體骨植骨，仍然傳統(tǒng)敷料覆蓋切口。

觀察組：在對(duì)照組第一階段手術(shù)的基礎(chǔ)上，放棄使用傳統(tǒng)紗布輔料，應(yīng)用與切口相適應(yīng)的VSD敷料，皮膚表面放置VSD敷料7～10 d后拆除，視感染控制情況可再次清創(chuàng)行VSD敷料覆蓋。感染控制6～8 w后第二階段手術(shù)同對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組骨愈合時(shí)間、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、肉芽組織封閉創(chuàng)面時(shí)間、治療2 w后感染指標(biāo)、術(shù)后1年美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS) 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、同時(shí)對(duì)兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行描述。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組較對(duì)照組骨愈合時(shí)間及細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯更短、肉芽組織封閉創(chuàng)面時(shí)間明顯更快、治療2 w后感染指標(biāo)明顯下降、術(shù)后1年AKS評(píng)分、Baird-Jackson評(píng)分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 兩組細(xì)菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌所占比例最大。見表3。

表3 兩組細(xì)菌檢查結(jié)果(n)

3 討 論

慢性骨髓炎是骨科常見的慢性感染性疾病，病程長，反復(fù)遷延不愈，致殘率高，治療極其困難〔6〕。同時(shí)老年患者往往合并多種慢性疾病，這大大地增加了骨髓炎的治療難度。因此老年慢性骨髓炎患者的治療是一項(xiàng)綜合工程，既要重視骨髓炎的局部治療與骨的重建，又要考慮到老年患者合并的心血管及呼吸系統(tǒng)疾病的治療，需盡可能地縮短骨感染治療時(shí)間，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

目前常用的骨感染控制及重建技術(shù)包括：①骨搬移技術(shù)：骨搬移技術(shù)是感染性骨缺損的首選治療方式〔7〕，該手術(shù)通過外固定架牽張骨組織，使骨組織在應(yīng)力方向生長，這種牽張力是修復(fù)骨缺損的關(guān)鍵〔8～10〕。因?yàn)樵摷夹g(shù)不受軟組織缺損的限制，牽張成骨的同時(shí)，也使軟組織、血管、神經(jīng)得到牽拉生長，故清創(chuàng)徹底，可較多地去除感染的組織，在治療感染性骨缺損方面療效確切。②抗生素骨水泥聯(lián)合(Ilizarov)技術(shù)：抗生素浸漬丙烯酸骨水泥已被確立為預(yù)防和治療骨科感染的寶貴工具，許英等〔11〕將其與Ilizarov技術(shù)結(jié)合，通過對(duì)60例骨缺損患者的研究顯示兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)在骨重，術(shù)后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能、炎癥控制率均優(yōu)于單純應(yīng)用Ilizarov技術(shù)。③組織工程技術(shù)：組織工程技術(shù)在治療感染性骨缺損方面也具有一定的療效〔12，13〕，治療感染性骨缺損的組織工程技術(shù)包括干細(xì)胞技術(shù)，生物支架材料和3D打印技術(shù)三方面。隨著3D打印結(jié)合生物材料在骨缺損治療中的不斷研究和技術(shù)成熟，未來可能成為骨缺損治療的主流方法之一。④Masquelet技術(shù)：該技術(shù)最早由Masquelet等〔14〕于1986年提出，由于其操作簡單，骨愈合程度高，感染復(fù)發(fā)率低被廣泛應(yīng)用于臨床，同時(shí)在臨床工作中該技術(shù)不斷被改進(jìn)〔15〕。

膜誘導(dǎo)技術(shù)的成功應(yīng)用前提是第一階段感染的控制，因此本研究提供支持的骨水泥中添加了一定比例的抗生素，同時(shí)應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)前對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，同時(shí)本研究觀察組應(yīng)用了VSD負(fù)壓引流系統(tǒng)加速感染的控制及促進(jìn)組織生長，同時(shí)VSD負(fù)壓系統(tǒng)對(duì)部分組織缺損過大的患者也解決了創(chuàng)面的覆蓋問題。本研究觀察組骨愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組，可能由于VSD良好控制感染能力，使局部軟組織學(xué)運(yùn)更加豐富，促進(jìn)骨的愈合。VSD應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)在于其應(yīng)用高分子泡沫隔離并均衡負(fù)壓，使創(chuàng)面不受體位限制達(dá)到充分引流，同時(shí)封閉創(chuàng)面，減少外界細(xì)菌入侵，減少更換敷料次數(shù)避免細(xì)菌污染，研究顯示〔16〕VSD在創(chuàng)面產(chǎn)生縮小傷口作用，同時(shí)VSD促進(jìn)創(chuàng)面局部內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子增加，減少炎性細(xì)胞分裂的表達(dá)促進(jìn)傷口的愈合。VSD技術(shù)一定程度上減少了創(chuàng)面周圍局部水腫，降低炎性介質(zhì)，減輕局部疼痛〔17〕，使早期康復(fù)成為可能，這與本研究結(jié)果一致，早期的活動(dòng)與康復(fù)對(duì)老年患者尤為重要，膜誘導(dǎo)技術(shù)對(duì)供骨的強(qiáng)度和形狀要求低，這使得自體骨提供成為可能，同時(shí)不受缺損長度及部位的限制，紀(jì)振鋼等〔18〕對(duì)41例應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療的長骨骨缺損患者進(jìn)行研究，Ⅰ期骨折愈合率達(dá)到90%，另有文獻(xiàn)報(bào)道Masquelet技術(shù)修復(fù)5～18 cm的骨缺損〔19〕，但Masquelet技術(shù)對(duì)感染控制要求極為嚴(yán)格，有學(xué)者提出該技術(shù)應(yīng)用前的感染指標(biāo)需達(dá)到無感染癥狀及體征，化驗(yàn)指標(biāo)陰性，同時(shí)局部病理取材要求高倍視野內(nèi)細(xì)菌少于5個(gè)，另外Masquelet技術(shù)難以解決軟組織覆蓋問題，需聯(lián)合皮瓣或其他技術(shù)解決骨創(chuàng)面軟組織覆蓋問題，本研究應(yīng)用VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面，同時(shí)視患者情況采取皮瓣等措施解決軟組織覆蓋問題。

本研究結(jié)果示金黃色葡萄球菌所占比例最高，考慮原因可能是改組患者為創(chuàng)傷患者，加之小腿脛前皮下組織菲薄，皮下無肌肉組織，局部血供較差，創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)容易出現(xiàn)肌腱及骨膜外露，抗感染能力差，皮膚組織活動(dòng)度差，易造成細(xì)菌侵入感染。本研究金黃色葡萄球菌比例最高與文獻(xiàn)報(bào)道接近〔20，21〕，但在臨床過程中，慢性骨髓炎的創(chuàng)面往往是多重感染，這也大大增加了治療難度。研究報(bào)道大腸桿菌在四肢骨髓炎組織培養(yǎng)的革蘭陰性細(xì)菌株是主要的致病菌，革蘭陰性細(xì)菌檢出率前幾位的仍是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌〔22〕。細(xì)菌學(xué)檢查在抗感染治療中占中心地位，臨床中需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用，在骨水泥的制備中同樣應(yīng)該依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的種類，或行沖洗治療。