Overlap吻合術(shù)在胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建中的應(yīng)用價(jià)值

彭世龍 王靖博 白曉楓 孫躍民 劉選文

(1慶陽市人民醫(yī)院腫瘤外科，甘肅 慶陽 745000；2吉林市中心醫(yī)院普通外科；3國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)，逐漸成為普遍的胃癌治療選擇〔1～3〕。然而，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)至今尚未標(biāo)準(zhǔn)化，其中以消化道重建方法最為熱議〔3～5〕。目前較為常用的吻合術(shù)式有三角吻合、Overlap吻合〔6〕及RY吻合為主，不同的吻合方法各有優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性比較全腹腔鏡下Overlap吻合及BillrothⅠ吻合術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月至2018年1月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科一病區(qū)收治的胃癌患者87例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理明確診斷為胃惡性腫瘤，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②術(shù)前經(jīng)胃部增強(qiáng)CT或者超聲內(nèi)鏡提示為T1或者T2期，且腫瘤直徑<3 cm；③病灶定位于胃竇部，距離幽門>1 cm，且未侵犯至M區(qū)，可行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；④操作均在鏡下完成，且術(shù)后病理診斷均為R0切除；⑤無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，無腹部手術(shù)史。其中Overlap吻合術(shù)(Overlap)組37例，BillrothⅠ式吻合術(shù)(BⅠ)組50例 。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.2手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉?；颊呷〉臀话螂捉厥?，頭側(cè)高10°～15°。術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。常規(guī)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行胃癌D2淋巴結(jié)清掃及腫瘤根治原則。

BⅠ組消化道重建方法：鏡下離斷十二指腸，關(guān)閉氣腹，根據(jù)患者體質(zhì)取上腹正中切口(10.84 ± 2.31)cm，置入切口保護(hù)套，將遠(yuǎn)端胃拖出體外直視下完成標(biāo)本切除、標(biāo)本取出及Billroth Ⅰ式消化道重建，確保切緣距離及吻合后張力，常規(guī)放置引流管后及腹腔檢查后關(guān)閉腹部切口。

Overlap組消化道重建方法：采用腔鏡下直線吻合器離斷十二指腸(切除封閉十二指腸時(shí)需將十二指腸向病人左側(cè)旋轉(zhuǎn)90°后進(jìn)行切割離斷)及胃(切除足夠大小的遠(yuǎn)端胃，盡量保留足夠的近端胃面積方便進(jìn)行與十二指腸的吻合)，準(zhǔn)備行消化道重建。根據(jù)吻合器長(zhǎng)度(60 mm)選擇殘余胃大彎吻合線開口，判定十二指腸與殘胃之間張力，足夠行Overlap吻合后在十二指腸殘端上緣處選取吻合線開口分別置入腔鏡下吻合器，完成殘胃后壁與十二指腸上壁之間的吻合。檢查吻合線無滲血，關(guān)閉共同開口(同時(shí)切除十二指腸殘端，減少閉合線)。關(guān)閉氣腹，根據(jù)患者體質(zhì)取上腹正中切口(4.52±0.90)cm，長(zhǎng)度以能取出切除的標(biāo)本為宜，取出標(biāo)本后常規(guī)放置引流管后及腹腔檢查后關(guān)閉腹部切口。

1.3觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要包括：消化道重建吻合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；通過電話、信件和門診對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。

1.4隨訪 采用門診及電話方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容包括無瘤生存、腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組均完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，兩組手術(shù)消化道重建的吻合時(shí)間、腹部切口長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)。術(shù)后隨訪(18±6)個(gè)月，兩組術(shù)后均無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，無腫瘤復(fù)發(fā)及死亡病例，見表2。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后情況的比較

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)從90年代末發(fā)展至今，其技術(shù)正一步一步成熟〔2,7〕，但由于其技術(shù)上的操作困難，仍未被廣泛普及，尤其是腹腔鏡下的消化道重建，至今未被標(biāo)準(zhǔn)化，其安全性依然是討論的熱點(diǎn)。目前腹腔鏡輔助胃切除術(shù)，流行于腹腔鏡胃切除術(shù)的早期階段，但由于腹部小切口，使手術(shù)空間狹窄，手術(shù)視野有限，甚至整個(gè)吻合過程都在一個(gè)張力較大的環(huán)境實(shí)施，尤其在面對(duì)肥胖患者中操作技術(shù)更加困難，隨著對(duì)腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，在行腹腔鏡胃切除手術(shù)中開辟另一種吻合方式，真正做到全腹腔鏡下胃切除術(shù)，雖然對(duì)患者而言，不再存有更大的侵入性傷害，但對(duì)于術(shù)者而言增加了對(duì)腹腔鏡技術(shù)的要求。全腹腔鏡下胃切除術(shù)將胃切除，淋巴結(jié)清掃及消化道重建都在腹腔鏡下操作，不需要做腹部小切口輔助。據(jù)報(bào)道，這種吻合方式更優(yōu)于圓形吻合器(腹部小切口輔助時(shí)使用的吻合器)，其吻合口狹窄的發(fā)生率明顯減小，也降低了吻合口漏的可能。

由于Overlap吻合盡可能的減少了吻合處，從患者角度看，Overlap是一個(gè)侵入性更小，縮短吻合時(shí)間，使吻合處在一個(gè)有益的過程。吻合口張力問題與胃殘余大小相關(guān)，盡管很難測(cè)量遠(yuǎn)端胃切除后殘余胃的大小，但在當(dāng)前研究中，Overlap的近端切緣(PM)和遠(yuǎn)端切緣(DM)要長(zhǎng)于BI，表明Overlap的病人殘胃平均較小。我們認(rèn)為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)前應(yīng)進(jìn)行胃鏡定位腫瘤部位，因只通過腹腔鏡系統(tǒng)有時(shí)很難判定腫瘤的位置，沒有必要為了行Overlap吻合而去嘗試留下盡可能大的近端胃，只要遠(yuǎn)端胃切除處吻合口能夠承受正常的張力標(biāo)準(zhǔn)就足夠，需要注意的是十二指腸殘端有無缺血的可能，由于吻合時(shí)需牽拉十二指腸使其對(duì)齊操作，過多的對(duì)十二指腸周圍組織解剖及對(duì)邊緣的縫合都是潛在因素，所以行Overlap吻合時(shí)應(yīng)避免過度解剖十二指腸周圍，預(yù)防缺血。需注意在離斷十二指腸時(shí)將十二指腸向病人左側(cè)方向旋轉(zhuǎn)90°之后再進(jìn)行十二指腸的切割離斷。為方便之后吻合時(shí)十二指腸的前壁與近端胃的后壁平行吻合。而在進(jìn)行吻合時(shí)先測(cè)量一下近端胃與十二指腸殘端的距離，評(píng)估吻合后張力是否過大，且不可為了行Overlap吻合而去做Overlap吻合，最后導(dǎo)致吻合口瘺的概率增大，如果術(shù)中估計(jì)不足，張力過大，可選擇行鏡下的BⅡ式吻合或Y吻合。完成十二指腸殘端與近端胃大彎吻合后，常規(guī)進(jìn)行吻合口的觀察，有無出血，如發(fā)現(xiàn)切緣滲血，可用電凝進(jìn)行止血，也可在腹腔鏡下行縫合止血。而共同開口的關(guān)閉經(jīng)過改良的方法使得直線切割閉合器更容易操作，可以避免使用手工縫合的方法增加吻合難度，也使得學(xué)習(xí)曲線降低，而使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口可以將原有的胃大彎處的釘緣一并切除，降低胃腸吻合口瘺的概率。在使用關(guān)閉共同開口時(shí)需注意離斷組織的多少，可在預(yù)計(jì)的切割線上平均縫合三針作為牽引，避免將共同開口切除過多導(dǎo)致吻合口狹窄〔8〕。完成吻合后，如懷疑吻合時(shí)吻合口吻合口不理想，可再次檢查吻合口有無漏眼，可將吻合口下方十二指腸用鴨嘴鉗夾閉，通過胃管注入亞甲藍(lán)，觀察吻合口周圍有無藍(lán)染，對(duì)懷疑有瘺口的釘眼處給予縫合包埋，再次注入亞甲藍(lán)確認(rèn)吻合口吻合情況。

在術(shù)后隨訪中，經(jīng)消化道胃鏡檢查，可觀察到Overlap吻合術(shù)后的吻合口較寬敞，這是否會(huì)增加膽汁反流及傾倒綜合征，所以，每一個(gè)術(shù)后患者恢復(fù)階段中，都會(huì)給予飲食指導(dǎo)，而在目前的研究中，三角吻合、RY吻合甚至Overlap吻合對(duì)膽汁反流及傾倒綜合征的發(fā)病率無顯著差異，而在胃鏡檢查中還可發(fā)現(xiàn)近端胃與十二指腸吻合口有扭曲的現(xiàn)象，具體原因有可能與吻合方式及胃擴(kuò)張有關(guān)，也正是這種扭曲防止了食物從胃快速通過十二指腸。