上臂式輸液港與胸壁式輸液港有效性及安全性的Meta分析

胡燕華 周會(huì)蘭 王梅 梁楊

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

完全植入式靜脈輸液港(Totally implantable venous access port,TIVAP)是一種完全植入皮下，可長時(shí)間留置于體內(nèi)的靜脈輸液裝置[1]。其避免了反復(fù)穿刺帶來的傷害，可為患者提供了一個(gè)安全、永久的靜脈通路[2]。目前，輸液港主要的植入方式為經(jīng)中央靜脈如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈植入，輸液港坐位于鎖骨下方胸壁皮下，在植入過程中可能導(dǎo)致動(dòng)脈損傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥[3]。因此，有學(xué)者[4]提出經(jīng)上臂外周靜脈植入輸液港，輸液港坐埋植于上臂內(nèi)側(cè)，從而有效避免了胸壁式輸液港的弊端，且上臂式輸液港由醫(yī)護(hù)合作完成，護(hù)士可全程參與，體現(xiàn)了護(hù)理人員價(jià)值[5]。但有研究[6]指出，上臂式輸液港其導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率更高，從而影響了推廣使用。同時(shí)，護(hù)理學(xué)界雖提出可以選擇上臂靜脈，但仍未對(duì)植入部位作出明確規(guī)定[3]，因此，選擇哪種植入路徑以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量及滿意度仍是需要探討的問題。本研究旨在通過Meta分析客觀評(píng)價(jià)上臂式靜脈輸液港與胸壁式靜脈輸液港的有效性和安全性，為靜脈輸液港植入路徑的護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Pubmed、EM-base、CBM數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，同時(shí)手工檢索相關(guān)專業(yè)資料。檢索時(shí)間為建庫至2020年2月。檢索方式采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文數(shù)據(jù)庫以萬方數(shù)據(jù)庫為例，中文檢索策略為“(上臂式靜脈輸液港)或(胸壁式輸液港)與(并發(fā)癥)”，其他中文數(shù)據(jù)庫采取相似策略。外文數(shù)據(jù)庫以Pubmed數(shù)據(jù)庫為例，英文檢索策略為“implantable venous access port” OR “upper arm central venous port” OR “central vein implantable infusion port” AND “complications”，其他英文數(shù)據(jù)庫采取相似策略，對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或回顧性研究。(2)研究對(duì)象：各年齡段需要植入靜脈輸液港患者。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組經(jīng)上臂血管植入靜脈輸液港，對(duì)照組經(jīng)中央靜脈植入靜脈輸液港。(4)結(jié)局指標(biāo)：并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、生活質(zhì)量、舒適度，四者滿足其一。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法獲得全文者。(2)非中英文文獻(xiàn)。(3)個(gè)案報(bào)告、綜述、二次文獻(xiàn)。(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或體外實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 回顧性研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The newcastle-ottawa scale,NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0～9分，排除評(píng)分<6分的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者單獨(dú)進(jìn)行，若結(jié)果存在爭(zhēng)議，則由第3名研究者進(jìn)行。

1.4文獻(xiàn)資料的提取 文獻(xiàn)資料的提取由2人單獨(dú)進(jìn)行提取，然后進(jìn)行交叉核對(duì)，若提取結(jié)果存在爭(zhēng)議，則由第3名研究者進(jìn)行。文獻(xiàn)提取資料包括：第一作者、國家、發(fā)表年份、樣本量、是否使用抗生素、是否使用超聲輔助、結(jié)局指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。研究間的異質(zhì)性評(píng)估采用χ2檢驗(yàn)和一致性檢驗(yàn)(I2)。若P≥0.1且I2≤50%，可認(rèn)為各項(xiàng)研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若P<0.1且I2>50%，可認(rèn)為各項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則對(duì)其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，若無明顯的臨床異質(zhì)性及方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性過大且無法用臨床異質(zhì)性及方法學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行解釋，則對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得文獻(xiàn)754篇，其中英文文獻(xiàn)417篇，中文文獻(xiàn)337篇。通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，排除重復(fù)發(fā)表文章、綜述、個(gè)案報(bào)告、與主題不相符等文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)16篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1。納入文獻(xiàn)均為回顧性研究，采用NOS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，16篇文獻(xiàn)中A級(jí)文獻(xiàn)13篇，B級(jí)文獻(xiàn)3篇。見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1置管時(shí)間及置管成功率 3項(xiàng)研究[9-10,14]評(píng)價(jià)了上臂輸液港與胸壁輸液港置管時(shí)間，研究結(jié)果間有明顯異質(zhì)性(I2=96%)。采用敏感性分析，剔除研究[10]后，研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組間置管手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.37，95%CI(-1.73，2.48)，Z=0，35，P=0.73]。4項(xiàng)研究[4,7,11-12]描述了兩組置管成功率，研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%)，兩組間置管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.01，95%CI(0.41，2.52)，Z=0.03，P=0.98]。

2.3.2早期并發(fā)癥發(fā)生率 6項(xiàng)研究[4-5,7-8,11-12 ]比較了兩組動(dòng)脈損傷發(fā)生率，研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0%)，上臂式輸液港其動(dòng)脈損傷發(fā)生率較胸壁式輸液港發(fā)生率低[OR=0.29，95%CI(0.11，0.76)，Z=2.53，P=0.01]，見圖2。9項(xiàng)研究[3-4,8-9,10-12,14,18]評(píng)價(jià)了兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率，研究結(jié)果間有異質(zhì)性(I2=67%)，對(duì)原文進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組在導(dǎo)管異位發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.9，95%CI(0.34，2.35)，Z=0.22，P=0.83]，見圖3。在其他早期并發(fā)癥發(fā)生率上，氣胸發(fā)生率[OR=0.24，95%CI(0.06，0.96)，Z=2.01，P=0.04]及植入輸液港時(shí)改變穿刺入路情況[OR=1.39，95%CI(0.76，2.57)，Z=1.06，P=0.29]兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 兩種輸液港動(dòng)脈損傷發(fā)生率森林圖

圖3 兩種輸液港導(dǎo)管異位發(fā)生率森林圖

2.3.3遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 7項(xiàng)研究[4-5,7- 8,12-14]評(píng)價(jià)了兩組輸液港底座滲液發(fā)生率，研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%)，兩組在底座滲液發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.14，95%CI(0.47，2.79)，Z=0.29，P=0.77]，見圖4。13項(xiàng)研究[3-5,7-9,11-12,14-18]比較了兩組輸液港感染發(fā)生率情況，研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=21%)，兩組在輸液港感染率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.87，95%CI(0.58，1.31)，Z=0.65，P=0.51]，見圖5。12項(xiàng)研究[3-5,7,9,11-12,15-19]比較了兩組血栓發(fā)生率，各項(xiàng)研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%)，上臂式輸液港血栓發(fā)生率低于胸壁式輸液港[OR=0.55，95%CI(0.33，0.91)，Z=2.3，P=0.02]，見圖6。在其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)上，導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生率[OR=0.14，95%CI(0.03，0.75)，Z=2.3，P=0.02]、導(dǎo)管阻塞發(fā)生率[OR=0.38，95%CI(0.16，0.88)，Z=2.25，P=0.02]上臂式輸液港低于胸壁式輸液港(P<0.05)。導(dǎo)管斷裂發(fā)生率[OR=0.35，95%CI(0.09，1.4)，Z=1.49，P=0.14]及血腫發(fā)生率[OR=1.27，95%CI(0.35，4.55)，Z=0.37，P=0.71]，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖4 兩種輸液港底座滲液發(fā)生率森林圖

圖5 兩種輸液港感染發(fā)生率森林圖

圖6 兩種輸液港血栓發(fā)生率森林圖

2.3.4舒適度比較和生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 在舒適度方面，4項(xiàng)研究[5,7,10-11]顯示上臂式輸液港患者舒適度高于胸壁式輸液港患者，因評(píng)價(jià)方法不一致，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，因此只進(jìn)行描述性分析。就生活質(zhì)量評(píng)價(jià)而言，由于各研究方法不一致，無法進(jìn)行合并，只進(jìn)行描述性分析。上臂組患者的舒適度與生活質(zhì)量評(píng)分總體高于胸壁組患者。

3 討論

3.1置管時(shí)間及置管成功率 本研究結(jié)果顯示，兩組輸液港在置管時(shí)間及置管成功率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c穿刺技術(shù)不斷成熟有關(guān)，超聲輔助技術(shù)的運(yùn)用，也在一定程度上提高了置管成功率，節(jié)省了穿刺時(shí)間。

3.2早期并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，上臂式輸液港植入時(shí)氣胸及動(dòng)脈損傷發(fā)生率低于胸壁式輸液港(P<0.05)?？赡苁怯捎谛乇谑捷斠焊壑踩霑r(shí)多選用頸靜脈及鎖骨下靜脈，而上臂式輸液港選用血管為外周血管且大多使用超聲輔助技術(shù)輔助定位及穿刺，因此其氣胸及動(dòng)脈損傷發(fā)生率較胸壁式輸液港低。在導(dǎo)管異位發(fā)生率及改變穿刺入路率上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與穿刺技術(shù)不斷成熟，超聲輔助技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)。

3.3遠(yuǎn)期并發(fā)癥 本研究在血栓發(fā)生率、導(dǎo)管阻塞發(fā)生率、導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生率上，上臂式輸液港均低于胸壁式輸液港(P<0.05)。血栓的形成可能與腫瘤類型、血液高凝狀體等因素有關(guān)[20]，上臂式輸液港血栓發(fā)生率更低可能是由于手臂活動(dòng)度較大，導(dǎo)管會(huì)隨手臂活動(dòng)而有所移動(dòng)，不利于血栓的附著。導(dǎo)管阻塞的原因多為導(dǎo)管夾閉綜合征或管內(nèi)堵塞，在護(hù)理過程中，應(yīng)及時(shí)對(duì)輸液港進(jìn)行沖封管，減少血液及藥物殘?jiān)臍埩簟?dǎo)管夾閉綜合征的發(fā)生主要與靜脈解剖位置有關(guān)，輕度導(dǎo)管夾閉綜合征可進(jìn)行對(duì)癥處理，當(dāng)有發(fā)生導(dǎo)管斷裂的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除輸液港。而兩組輸液港在感染發(fā)生率、輸液港底座滲液、導(dǎo)管斷裂發(fā)生率、血腫發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理人員應(yīng)在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并做好導(dǎo)管的維護(hù)工作，嚴(yán)格按穿刺規(guī)程操作，選擇合適的穿刺針熟練穿刺，并在穿刺后妥善固定，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，教會(huì)其正確活動(dòng)，以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4舒適度與生活質(zhì)量評(píng)分 本研究發(fā)現(xiàn)，上臂組患者其舒適度與生活質(zhì)量評(píng)分總體高于胸壁組患者。可能是由于上臂式輸液港其隱蔽性更好，患者在活動(dòng)時(shí)不會(huì)有頸部牽拉感，同時(shí)，患者洗澡、翻身等日?；顒?dòng)更加方便。在使用輸液港時(shí)，植入上臂式輸液港的患者避免了隱私部位的暴露，發(fā)生滲液等情況時(shí)，更加容易監(jiān)測(cè)和處理，維護(hù)輸液港時(shí)，也更加方便。

4 結(jié)論

本研究顯示，上臂與胸壁植入式輸液港在置管時(shí)間及置管成功率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在氣胸、動(dòng)脈損傷、血栓、導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生率上，上臂式輸液港低于胸壁式輸液港。在導(dǎo)管異位、感染、底座滲液、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂、血腫等并發(fā)癥上兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，植入上臂式輸液港的患者其舒適度及生活質(zhì)量評(píng)分高于植入胸壁式輸液港的患者。提示上臂式輸液港在一定程度上優(yōu)于胸壁式輸液港，并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入輸液港時(shí)，可以根據(jù)患者具體情況及自身意愿，選擇合適的穿刺入路。然而本研究納入的原始研究均為回顧性研究且對(duì)于具體植入血管的選擇并未作出分析，可能導(dǎo)致研究存在一定偏倚及異質(zhì)性的產(chǎn)生，本研究結(jié)論在推廣時(shí)需謹(jǐn)慎。