對分課堂在本科護理教學中應用效果的系統(tǒng)評價

成磊 馮升 孫志琴

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127)

“對分課堂”，亦稱為PAD課堂，是復旦大學張學新教授于2014年提出的基于當代大學生心理規(guī)律的教學方法[1]。其核心是倡導教師把課堂的一半時間讓出來留給學生，以討論的形式進行交互式學習，即通過把教學分為講授(Presentation)、內(nèi)化吸收(Assimilation) 和討論(Discussion)3 個過程，形成師生“對分”課堂的格局[1]。目前，在本科護理教學中使用對分課堂進行護理教學的研究已有一定的數(shù)量，但是在教學內(nèi)容、課程開展及教學效果評價方式等方面變異性較大。因此，本研究采用系統(tǒng)評價方法，客觀評價對分課堂在本科護理教學中應用效果，以期為我國本科護理教學改革提供參考性建議。

1 資料與方法

1.1檢索策略 以“對分課堂/對分教學/ PAD課堂/ PAD教學、護理/護生、本科”為中文關鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。以“PAD class,nursing/nurse education,bachelor/BSN)”為英文關鍵詞檢索Cochrane圖書館、JBI循證護理中心圖書館、PubMed、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫。所有檢索2014年1月1日-2019年9月30月。文獻檢索包括4個步驟：(1)Cochrane圖書館和、JBI循證護理中心圖書館中檢索是否有相關的系統(tǒng)評價。(2)在中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關的原始論文，并對所查尋到的論文文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞。(3)運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行所有相關數(shù)據(jù)庫的檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文。(4)通過所檢索到的論文后列出的參考文獻進行進一步的檢索。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：(1)納入對象類型，護理本科專業(yè)學生，年級不限。(2)干預措施：在護理教學中使用對分課堂作為主要教學手段。對分課堂指課堂過程包括教師講授、學生內(nèi)化吸收和討論3個過程。(3)對照措施：傳統(tǒng)教學法，該課程使用對分課堂之前以往的教學方式，包括教師講解、示教等。(4)結局指標：以學生方面的指標為主要的評價指標，包括該課程的理論成績、操作成績等，以學生對教學效果的評價等為次要指標。(5)研究設計：臨床隨機對照研究或類實驗性研究，無論是否采用分配隱藏或盲法。排除標準：中/高職護理學生、非護理專業(yè)的學生或已在臨床工作的在職護士。

1.3文獻質(zhì)量評價 所有研究質(zhì)量的評價均由2位經(jīng)過復旦大學Joanna Briggs循證護理中心培訓的人員完成，由于納入的文章均為類實驗性研究，根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對類實驗性研究論文的質(zhì)量評價工具，共包含9個評價項目，分別為：(1)是否清晰闡述研究中的因果關系。(2)組間基線是否具有可比性。(3) 除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同。(4)是否設立了對照組。(5)是否在干預前、后對結局指標實施多元化的測量。(6)隨訪是否完整，如不完整，是否報道失訪并采取措施處理失訪問題。(7)是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評。(8)結局指標的測評方法是否可信。(9)資料分析方法是否恰當。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級，部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性高者為C級。2位評價者需對每個評價項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進一步的信息。

1.4資料的提取 閱讀全文后進行資料提取，提取的資料內(nèi)容包括：使用對分課堂教學的課程、研究對象特點(實驗組和對照組人數(shù))、實驗組及對照組采取的措施、結局指標和研究結果。

1.5資料分析 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 軟件進行Meta 分析。計量資料采用均數(shù)差(MD)為療效分析統(tǒng)計量，各效應量均以 95%CI表示。各納入研究結果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。若P>0.1和I2<50%，采用固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2>50%則存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機效應模型進行分析；如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進行描述性分析。必要時，采用敏感性分析檢驗結果的穩(wěn)定性。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果 按照檢索策略，共檢索到相關文獻150篇，均為中文文獻。利用EndNote 軟件去除重復文獻32篇，通過閱讀文題和摘要后排除受試對象和干預措施與本研究納入標準不符的文獻，對初篩后符合標準的33篇文獻進一步閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻20篇，經(jīng)過研究者討論最終納入12個研究。文獻篩選流程圖，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的一般情況 最終納入12個類隨機對照研究，均為對比對分課堂與傳統(tǒng)教學法在護理教學中應用效果的研究[2-13]，共1 696位研究對象。其中，5個研究為自身前后對照，3個研究采用歷史對照，2個研究采用平行對照，2個研究采用隨機分組(但未說明具體的研究方法)。對分課堂開設的課程分別為基礎護理學(整門課、“臨終關懷”章節(jié)、實訓課)、傳染病護理學、外科護理學、護理學導論、婦產(chǎn)科護理學、內(nèi)科護理學、精神科護理學、安寧療護，見表1。質(zhì)量評價結果表明，12個研究的總體質(zhì)量水平一般，納入研究的質(zhì)量評價，見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

注1.是否清晰闡述研究中的因果關系？2.組間基線是否具有可比性？ 3.除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？4.是否設立了對照組？5.是否在干預前、后對結局指標實施多元化的測量？6.隨訪是否完整，如不完整，是否報道失訪并采取措施處理失訪問題？7.是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評？8.結局指標的測評方法是否可信？9.資料分析方法是否恰當？

2.3對分課堂教學方法 實驗組采用對分課堂教方法主要為教師講授或者示教課程核心內(nèi)容，學生課下內(nèi)化吸收之后，隔周進行討論。其中，王艷芳等[9]的研究中教師是在網(wǎng)絡平臺進行課程內(nèi)容講授，董博等[11]的研究中教師采用的形式是微課講授。孫英等[8]的研究中學生采用的是CBL/PBL形式的病例討論。在對照組中，采用的是傳統(tǒng)的理論講授、模型演示、教師示教的教方法。

2.4對分課堂教學效果的評價 12篇文章采用的主要結局指標包括對學生的評價和對課堂的評價。

2.4.1對學生的評價 7項研究[2,4,8-13]比較了使用對分課堂與傳統(tǒng)教學法對護理本科學生理論考試成績的影響。由于各門課程的內(nèi)容、考試題目均不同，存在明顯異質(zhì)性，故未對結果進行Meta分析。7個研究結果均顯示，與傳統(tǒng)教學法相比，應用對分課堂能顯著提高學生的理論考試成績。3項研究[6,8,10]比較了使用對分課堂與傳統(tǒng)教學法對護理本科學生操作考試成績的影響。由于各門課程的內(nèi)容、操作內(nèi)容、評價標準均不同，存在明顯異質(zhì)性，故未對結果進行Meta分析。37個研究結果均顯示，傳統(tǒng)教學法相比，應用對分課堂能顯著提高學生的操作考試成績。4項研究[6-7,9,11]比較了使用對分課堂與傳統(tǒng)教學法對護理本科學生自主學習能力的影響，評價工具均為姜安麗等[17]編制的“自主學習能力量表”。Meta分析結果顯示各研究存在異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=86%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，傳統(tǒng)教學法相比，應用對分課堂能顯著提高學生的評判性思維(Z=3.92，P<0.01)。3項研究[2,4,12]比較了使用對分課堂與傳統(tǒng)教學法對護理本科學生學習態(tài)度的影響，評價工具均為張云涵等[14]編制的“護生學習態(tài)度調(diào)查問卷”。Meta分析結果顯示各研究存在異質(zhì)性(P=0.000 2，I2=88%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，傳統(tǒng)教學法相比，應用對分課堂能顯著提高學生的評判性思維(Z=3.54，P<0.01)。2項研究[7,10]比較了使用對分課堂與傳統(tǒng)教學法對護理本科學生評判性思維的影響，評價工具均為“中文版批判性思維能力測量表”[18]。由于張光宇[10]的研究沒有報告評判性思維的總分，無法對結果進行合并。2個研究結果均顯示，與傳統(tǒng)教學法相比，應用對分課堂能提高學生的評判性思維。一項研究[5]評價了學生所學內(nèi)容相關的態(tài)度。在護理學基礎“臨終關懷”章節(jié)開展對分課堂教學后，護生照護臨終患者及其家屬的態(tài)度得分、對待死亡的態(tài)度總分其死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、逃離接受維度的得分均顯著高于干預前。見圖2和圖3。

2.4.2對分課堂教學效果評價 5項研究[3，5，8，11，13]采用自行設計的問卷評價了學生對對分課堂教學效果的評價，評價內(nèi)容主要涉及對教方法、課程內(nèi)容設置、學習效果等方面。由于問卷條目和評分標準存在明顯的異質(zhì)性，未能對結果進行合并。5項研究結果均顯示，學生認可對分課堂這一教方法，認為其能調(diào)高學生的的學習興趣，調(diào)動上課積極性，分散考試壓力。但部分學生對其規(guī)范護理操作的認可度相對較低[8]，討論不夠深入，教師講授的趣味性不夠[11]。

圖2 對分課堂對提高護理本科學生的自主學習能力的Meta分析

圖3 對分課堂對提高護理本科學生的評判性思維的Meta分析

3 討論

3.1對分課堂應用于本科護理教學的效果 本研究顯示，對分課堂這一教學方式，能夠提升學生的自主學習能力和學習態(tài)度， 對提升學生的學生成績和評判性思維也有一定作用。對分課堂整合了課堂講授和討論的優(yōu)勢，教師和學生分別從單純的知識傳授者和被動的知識接受者的角色中脫離出來。在這個過程中，教師和學生承擔的角色隨著教學環(huán)節(jié)的變化而逐漸變化：教師是課程核心內(nèi)容的講授者、課堂活動開展的指導者、教學設計者、團隊協(xié)作者，學生不再是被動接受者，而是自覺學習者和積極參與者，真正實現(xiàn)教學相長[19]。如在講授、內(nèi)化吸收和討論這3個過程中，教師從“滿堂灌”的角色脫離，把注意力轉(zhuǎn)移到講透關鍵知識點，幫助學生理解內(nèi)化知識，不僅有利于師生間和學生間的交流，更促進了學生深層次學習。而學生則隨著學習的深入，學生對教師的依賴逐漸減輕，在對分課堂上從對知識初步熟悉，到理解內(nèi)化及逐漸掌握的過程，是一個學生主動建構知識、有效整合信息的過程。尤其討論環(huán)節(jié)不僅提升了課堂活躍性，也幫助學生評判性思考他人分析問題的視角和觀點，從而促進了學生對知識點的深入理解。

3.2對分課堂應用于本科護理教學中的挑戰(zhàn)

3.2.1適合對分課堂的上課內(nèi)容 本研究納入的多數(shù)文章都沒有研究者提及在對分課堂應用之前對課程和教學內(nèi)容、教學內(nèi)容的適用性、注重教材、學生的實際特點等進行具體分析，做出如何采用對分課堂方法的判斷。如理論性強的基礎課程可能更適合教師講授為主，而臨床結合性強，有大量臨床病例分析內(nèi)容的課程則適合采用該教學方法，促進學生把知識內(nèi)化應用于臨床實踐[20]。對操作性強的一些課程。在實踐操作的教學過程中，師生已有較多互動，如為了“對分”而刻意為之，可能反而教學教學效果不佳。

3.2.2對分課堂的時間分配 本研究納入的大部分文章中，對分課堂中的講授和討論環(huán)節(jié)的時間分配占比大致相等。然而，在遵循培養(yǎng)方案和教學大綱的前提下，對分課堂可根據(jù)教學內(nèi)容和學生的自主學習情況進行靈活地安排，教師講授時間與學生討論的時間并非要求完全對半分配[21]。如在臨床疾病教學過程中，疾病解剖和病生知識學生在前期醫(yī)學基礎課程中就已經(jīng)學習過了，教師可以略講該部分內(nèi)容，而把重點放在打通疾病機制和臨床表現(xiàn)的聯(lián)系上，幫助學生從理論走向臨床實踐。同時，教師也要關注討論環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的學生的知識漏洞，及時調(diào)整授課內(nèi)容和方式，以保證講授的針對性和效果。

3.2.3對分課堂教學效果的評價形式 本研究納入所有文章中，對分課堂的教學評價均來自學生視角的定量評價形式，僅有部分研究設置開放性問題。但現(xiàn)有研究納入樣本量較少，未對結果評價者施盲，各研究之間部分評價結果的測量異質(zhì)性較大，可能導致結果偏移。另一方面，由于對分課堂不同于以往教學方式，是一個師生之間不斷互動的過程。這對教師的備課形式、備課要求、課程安排、課件制作、促進學生學習策略等方面提出了更高的挑戰(zhàn)。因而，從教師視角了解對分課堂的教學效果是有其必要性和意義的。此外，如能通過訪談、觀察等方式，剖析學生和教師在對分課堂開展過程中的教學體驗，將有助于深入探究對分課堂的教學效果，理解學生和教師的一些特殊行為表現(xiàn)(如討論流于形式不夠深入)后的深層次原因。

3.3不足之處 本系統(tǒng)評價尚存在一定的局限性(1)納入研究設計多為類實驗性研究，質(zhì)量評價中在基線的可比性、結局指標的測量這兩條評價標準上存在偏倚，研究整體質(zhì)量不高。(2)納入研究的結果評價指標不盡相同，無法分析更多的共有指標。(3)盡管大部分學校采用人民衛(wèi)生教育出版社的教材，但是在具體的課程內(nèi)容和設計上可能存在差異，結果的潛在偏倚不可避免。(4)學生所處的年級、師資水平、課程內(nèi)容等因素均可能對對分課堂的結果帶來影響，但是由于研究數(shù)量不足以及納入研究信息不全等因素，未能進行亞組分析，可影響研究的結論。

綜上所述，對分課堂作為一種成熟的教學手段已在多門護理本科教學中被采用，是一種深受學生歡迎的教學模式，能夠激發(fā)學生學習積極性，分散學生的課程考試壓力。今后尚需開展更多高質(zhì)量的研究，采用多元的考核形式，在具體評測內(nèi)容中制定相對一致的考核標準，全面評價對分課堂的效果。