容積-黏度吞咽測試在橋小腦角腫瘤患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

劉玉霞 王勝文 鐘美濃 蔡有弟 李曉玲 陳妙霞 黃師菊

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1.神經(jīng)外科；2.泌尿外科；3.營養(yǎng)科；4.護(hù)理部；5.外科，廣東 廣州 510630)

橋小腦角(Cerebellopontine angle,CPA)是位于小腦、橋腦和顳骨巖部之間的不規(guī)則間隙，是后組顱神經(jīng)在硬膜下走行的區(qū)域[1]。手術(shù)切除橋小腦角區(qū)腫瘤時(shí)易損傷或牽拉后組顱神經(jīng)，且術(shù)后水腫高峰期后組顱神經(jīng)受腫脹腦組織的壓迫，使患者易發(fā)生飲水嗆咳、吞咽障礙、聲音嘶啞等后組顱神經(jīng)受損癥狀[2]，而吞咽障礙不及時(shí)治療會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。目前臨床上常使用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽障礙篩查，但國外研究[4-5]表明洼田飲水試驗(yàn)對誤吸預(yù)測的敏感度和特異度均不理想。而容積-黏度吞咽測試(Volume-viscosity swallow test)能從吞咽的安全性和有效性兩方面進(jìn)行吞咽障礙篩查，同時(shí)測試出最適合吞咽的容積及稠度。我院神經(jīng)外科于2018年5-12月，對28例橋小腦角腫瘤患者術(shù)后早期行基于容積-黏度吞咽測試的規(guī)范化吞咽功能評定與護(hù)理，并給予個(gè)體化的全程營養(yǎng)護(hù)理，獲得快速康復(fù)，所有患者未發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良并發(fā)癥，出院時(shí)均能經(jīng)口進(jìn)食，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者中男12例，女16例，年齡32～65歲，病程1個(gè)月～10年。所有患者術(shù)后病理診斷為橋小腦角區(qū)良性腫瘤，其中聽神經(jīng)瘤22例，腦膜瘤6例。腫瘤直徑<1.5 cm 11例，1.5～3.0 cm 16例，>3.0 cm 1例。入院時(shí)聽神經(jīng)瘤患者均伴有不同程度的聽力下降或耳鳴，其余伴有癥狀為頭暈、頭痛、面部麻木。所有患者入院時(shí)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，容積-黏度吞咽測試結(jié)果均為陰性，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (Nutritional risk screening 2002, NRS 2002)評分均<3分。

1.2治療 28例患者均由同一組醫(yī)生行“神經(jīng)電生理監(jiān)測下橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)”，手術(shù)時(shí)間(4.2±0.9) h，術(shù)后予降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、護(hù)胃、化痰等治療措施。患者術(shù)后均神志清醒，能夠配合完成指令性動(dòng)作。

1.3結(jié)果 28例患者術(shù)后住院時(shí)間為(8.7±1.4) d，出院時(shí)容積-黏度吞咽測試安全性指標(biāo)均為陰性，能夠經(jīng)口進(jìn)食；3例患者進(jìn)食20 mL布丁狀半固體存在分次吞咽。所有患者營養(yǎng)指標(biāo)(血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)均達(dá)到正常水平。

2 護(hù)理

2.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理 所有患者術(shù)后均予嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，觀察傷口愈合情況，預(yù)防壓瘡，協(xié)助生活護(hù)理等常規(guī)護(hù)理措施。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，患者每餐進(jìn)食后均進(jìn)行口腔清潔，尤其注意面癱側(cè)殘留食物的清潔。

2.2個(gè)體化護(hù)理

2.2.1面癱護(hù)理 本組28例患者均在術(shù)后不同時(shí)期出現(xiàn)不同程度面癱癥狀。主要的表現(xiàn)有患側(cè)眼瞼閉合不全、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜、伸舌偏向一側(cè)。面癱患者請針灸科協(xié)助針灸治療，同時(shí)為患者實(shí)施以下護(hù)理措施，(1)眼部護(hù)理:用生理鹽水棉球清洗眼部分泌物，睡前使用紅霉素眼膏外涂，并用凡士林紗布覆蓋以保持眼部的濕潤。(2)臉部護(hù)理:溫水洗臉，患側(cè)面部禁止冷熱敷，指導(dǎo)患者用大魚際肌或拇指指腹環(huán)形按摩面部。(3)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo):指導(dǎo)患者訓(xùn)練皺眉、閉眼、努鼻、張口、鼓腮、齜牙、吹氣等動(dòng)作，從少到多，循序漸進(jìn)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)過治療與護(hù)理，患者面癱癥狀均有明顯改善。

2.2.2心理護(hù)理 開顱手術(shù)除了給患者帶來身體疼痛、擔(dān)心預(yù)后以外，還會(huì)因面癱、流涎等自我形象的改變，以及術(shù)后不能順利進(jìn)食等因素給患者帶來更沉重的心理壓力。本組患者均有不同程度的情緒改變，其中1例24歲聽神經(jīng)瘤女性患者，術(shù)后難以接受自身形象的改變，出現(xiàn)明顯的情緒波動(dòng)，拒絕探視，拒絕配合治療、護(hù)理措施。針對患者的情況給予以下心理護(hù)理措施：(1)向患者詳細(xì)解釋出現(xiàn)面癱及吞咽障礙的原因、促進(jìn)形象及功能恢復(fù)的方法。(2)強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)治療、護(hù)理措施對疾病恢復(fù)的重要性。(3)以親切的語言與患者進(jìn)行溝通，建立患者對醫(yī)護(hù)人員及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的信任。(4)講解恢復(fù)成功的案例，增強(qiáng)患者的信心。通過各項(xiàng)心理護(hù)理措施，患者逐漸配合針灸治療、口腔功能鍛煉、攝食訓(xùn)練等，并能夠按照每日容積-黏度吞咽測試結(jié)果配合護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行飲食，未出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥。出院前患者可正常經(jīng)口進(jìn)食，面癱癥狀較前明顯改善，出院后1個(gè)月回訪，患者面部形象完全恢復(fù)正常，并能參加正常的日常活動(dòng)。

2.2.3吞咽護(hù)理

2.2.3.1吞咽功能評定 所有患者術(shù)后7 d內(nèi)每日予容積-黏度吞咽測試評定吞咽功能情況，以早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙患者，給予針對性的護(hù)理措施，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。容積-黏度吞咽測試流程如下，(1)用物準(zhǔn)備：凝固粉(順凝寶3包)，各裝有140 mL水(室溫)的水杯3個(gè)，50 mL醫(yī)用沖洗器1個(gè)，指脈氧監(jiān)測儀1個(gè)。(2)患者準(zhǔn)備：所有患者清醒能配合測試，病情允許的情況下床頭盡可能地抬高。交代并確保患者理解操作過程中的配合方法，請患者說出自己的名字或其他短語，以此作為音質(zhì)的參考，為患者佩戴指脈氧檢測儀監(jiān)測血氧情況。(3)調(diào)配不同稠度液體：將1包(6.4 g)凝固粉緩慢倒入水杯內(nèi)，攪拌均勻，將水調(diào)成糖漿稠度液體；將2包(12.8 g)凝固粉緩慢倒入水杯內(nèi)，攪拌均勻，將水調(diào)成布丁狀稠度半固體。(4)實(shí)施操作：為了減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，不危及患者的健康，測試順序依次為中等糖漿稠度液體、水、布丁狀半固體；從5 mL、10 mL、20 mL由低到高的容積開始測試。測試過程中觀察患者安全性及有效性指標(biāo)的變化，安全性受損相關(guān)指標(biāo)為患者出現(xiàn)咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降，有效性受損相關(guān)指標(biāo)為唇部閉合不全、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留。若測試過程中安全性指標(biāo)受損，則不進(jìn)行低稠度及同等稠度高容積的測試(如測試糖漿稠度10 mL患者出現(xiàn)嗆咳，則不進(jìn)行糖漿稠度20 mL及液體水的測試，直接進(jìn)入布丁狀半固體的測試)，及時(shí)記錄測試結(jié)果，出現(xiàn)有效性指標(biāo)受損做好記錄可以繼續(xù)進(jìn)行測試。容積-黏度吞咽測試流程，見圖1。

圖1 容積-黏度吞咽測試流程圖

2.2.3.2進(jìn)食途徑及食物的選擇 根據(jù)測試結(jié)果為患者選擇合適的進(jìn)食途徑。若患者進(jìn)食5 mL布丁狀食物便出現(xiàn)安全性指標(biāo)受損，為了保證患者進(jìn)食安全，為患者停留胃管進(jìn)行鼻飼飲食。根據(jù)測試結(jié)果，按照低稠度、高容積的原則，為患者選擇合適的經(jīng)口進(jìn)食的食物，全部測試過程均能完成且結(jié)果均為陰性，可正常經(jīng)口進(jìn)食。如患者進(jìn)食5 mL液體水出現(xiàn)了嗆咳，10 mL及20 mL布丁狀食物有分次吞咽，則限制液體水的攝入，為患者選擇糖漿稠度20 mL食物，使用凝固粉將水調(diào)成糖漿稠度用于水的補(bǔ)充。本組有2例腫瘤直徑較大的患者在術(shù)后第3～5天及第3～6天出現(xiàn)進(jìn)食5 mL食物發(fā)生嗆咳，期間給予停留胃管鼻飼，術(shù)后第6天及第7天測試布丁狀半固體安全性通過，給予拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食布丁稠度食物，無安全性受損。

2.2.3.3吞咽的安全性護(hù)理 (1)經(jīng)口進(jìn)食患者：若測試過程中有任一稠度安全性指標(biāo)均為陰性，患者能夠滿足經(jīng)口進(jìn)食的需求，為了保證患者的進(jìn)食安全，需由吞咽?？谱o(hù)士指導(dǎo)家屬食物制作的方法并為患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練后由家屬喂食。家屬按照營養(yǎng)餐單的內(nèi)容在護(hù)士的協(xié)助與指導(dǎo)下準(zhǔn)備適合患者吞咽與營養(yǎng)需求的食物，記錄每次的進(jìn)食種類及量，評估患者每日營養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)情況，調(diào)整營養(yǎng)計(jì)劃，保證患者的營養(yǎng)需求。本組大部分患者術(shù)后7 d內(nèi)均能夠滿足經(jīng)口進(jìn)食的條件，僅有2例患者術(shù)后分別限制經(jīng)口進(jìn)食3 d及4 d。經(jīng)口喂食注意事項(xiàng)[6]：安靜舒適的進(jìn)食環(huán)境，避免因分散注意力而引起嗆咳；將食物調(diào)配成能夠通過安全測試的稠度，并兼顧食物的色、香、味及溫度；選擇附有保護(hù)膠套或邊緣鈍的長柄面淺的勺子；患者術(shù)后1～2 d不能坐起時(shí)，進(jìn)食時(shí)搖高床頭30°，患者能夠坐起時(shí)，坐位下進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)頭部稍前屈；將食物放在健側(cè)，以使患者快速感知到食物的存在，促進(jìn)吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)；喂食時(shí)速度勿過快，吞完一口再吞另一口，過程中勿催促患者，可適當(dāng)提醒患者；每次進(jìn)食后均進(jìn)行口腔清潔，避免口腔內(nèi)食物的殘留，導(dǎo)致誤吸以及口腔感染的的發(fā)生。(2)鼻飼患者：患者布丁狀5 mL仍出現(xiàn)安全性指標(biāo)受損則限制患者經(jīng)口進(jìn)食給予停留胃管鼻飼。鼻飼時(shí)注意事項(xiàng)[7]：留置胃管前家屬簽署知情同意書，告知留置胃管的目的及可能導(dǎo)致的損傷與并發(fā)癥；置管長度為發(fā)際到劍突距離加5 cm，以保證胃管末端達(dá)到胃幽門后；使用pH試紙檢測抽出的胃內(nèi)容物的pH值判斷胃管是否在胃內(nèi)，檢測pH值1.0～5.5為安全范圍，當(dāng)不能回抽出胃內(nèi)容物時(shí)，使用X線檢測以確定胃管是否在胃內(nèi)；置入后每4 h評估一次胃管的位置；標(biāo)記胃管在體外的長度，喂養(yǎng)時(shí)注意觀察有無長度的改變，發(fā)現(xiàn)明顯改變時(shí)，重新檢測胃管的位置；鼻飼時(shí)若無半坐臥位禁忌，抬高床頭30°～45°，鼻飼結(jié)束后保持原體位30～60 min；每次喂養(yǎng)量不超過400 mL，溫度38～40 ℃；每次喂養(yǎng)前檢查胃殘留量，胃殘留量>200 mL時(shí)，檢查患者有無惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音是否正常，調(diào)整鼻飼量；每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。

2.3全程營養(yǎng)干預(yù)

2.3.1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評定 使用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為所有患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS 2002被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)和中國臨床營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評定的首選工具[8-9]。該量表信效度良好，使用簡便、具有良好的前瞻性，適用于95%以上的中國住院患者[10]。所有患者在入院時(shí)、術(shù)后第1天行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評分<3分者1周后復(fù)評，≥3分者請營養(yǎng)?？谱o(hù)士會(huì)診，進(jìn)一步評定患者營養(yǎng)狀況，予全程營養(yǎng)干預(yù)。本組患者入院時(shí)NRS 2002評分結(jié)果均<3分；術(shù)后第1天有2例患者的NRS 2002評分<3分，余26例患者評分≥3分；術(shù)后1周27例患者NRS 2002評分<3分，僅1例評分為4分，持續(xù)為其進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理，出院時(shí)該患者NRS 2002評分1分，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

2.3.2制定個(gè)性化營養(yǎng)餐單 根據(jù)容積-黏度吞咽測試以及NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果，結(jié)合患者體重及臨床檢驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的進(jìn)食途徑，計(jì)算患者每日所需熱量以及各營養(yǎng)素的分配，根據(jù)患者具體情況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，制定飲食餐譜，列出每個(gè)時(shí)間段所需食物/營養(yǎng)液的種類及量，以及所能夠提供的能量，并根據(jù)病情變化與轉(zhuǎn)歸及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)餐譜的內(nèi)容。密切觀察患者有無消化不良、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，記錄出入量，保證出入量平衡。本組有2例65歲男性患者術(shù)后第3～5天容積-黏度吞咽測試結(jié)果均為5 mL布丁狀出現(xiàn)安全性指標(biāo)受損，因此為患者停留胃管。1例患者在間歇鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞素)的第1天出現(xiàn)腹瀉，8 h內(nèi)解4次稀便，考慮到患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，由于患者年齡較大，且處于臥床狀態(tài)，為患者選用含有膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液佳維體(TPF-FOS)，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，首日速度為30 mL/h，后逐漸增加至80 mL/h[7]，患者腹瀉癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

吞咽障礙是橋小腦角腫瘤術(shù)后患者常見的并發(fā)癥[2]，通過早期篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽障礙及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予全程的營養(yǎng)干預(yù)和功能鍛煉指導(dǎo)，滿足營養(yǎng)需求、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對于疾病的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。本組28例患者術(shù)后7 d內(nèi)每日均行容積-黏度吞咽測試，能夠觀察到患者吞咽功能的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽障礙，從而為患者選擇合適的進(jìn)食途徑以及適合患者吞咽的容積及稠度；改變了傳統(tǒng)護(hù)理中患者出現(xiàn)飲水嗆咳才關(guān)注其吞咽問題，只要出現(xiàn)飲水嗆咳便給予留置胃管的護(hù)理方法；減少了胃管的留置率，進(jìn)而減輕了停留胃管給患者帶來的痛苦及減少了胃管的留置導(dǎo)致的食物返流；同時(shí)增加了患者經(jīng)口進(jìn)食的機(jī)會(huì)，保留了食物對味蕾的刺激，促進(jìn)了患者吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)，更有利于吞咽功能的恢復(fù)。此外，營養(yǎng)對患者的疾病康復(fù)極為重要，全程系統(tǒng)化的營養(yǎng)干預(yù)，包括早期營養(yǎng)篩查、準(zhǔn)確的營養(yǎng)評定、具體的營養(yǎng)支持和有效的營養(yǎng)評價(jià)，保證患者吞咽安全的前提下滿足其營養(yǎng)的需求，進(jìn)一步促進(jìn)疾病的康復(fù)。