基于扎根理論的護理?？茍F隊建設(shè)模型構(gòu)建的質(zhì)性研究

林黎君 寧麗 李益民 陸駿 王莉

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

團隊工作模式是現(xiàn)代管理發(fā)展的產(chǎn)物，正在逐步成為組織的基本結(jié)構(gòu)和強有力的管理工具[1]。重視?？谱o理建設(shè)已成為護理事業(yè)發(fā)展的重要趨勢[2]，很多管理者[3-5]嘗試通過建設(shè)專科護理團隊來提升?？谱o理水平和穩(wěn)定護理隊伍，但形式多樣，效果不一，亟需進一步探索一套適合我國大多數(shù)醫(yī)院進行高效能護理專科團隊建設(shè)的科學(xué)化模式。因此，本研究在團隊管理結(jié)構(gòu)模式[1]的指導(dǎo)下，基于扎根理論[6]進行護理?？茍F隊建設(shè)模型研究，為發(fā)展護理?？茍F隊建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 依據(jù)醫(yī)院級別、管理崗位、?？祁悇e、參與專科團隊經(jīng)歷等特征的多樣性，采用目的抽樣選取符合標準的訪談對象，應(yīng)用理論抽樣的方法進行樣本選擇(數(shù)據(jù)的收集和比較分析同時進行，當理論通過不斷比較的方法得到發(fā)展時，就逐步知道為了理論發(fā)展需要收集的是哪些證據(jù)，從而尋找更多的相關(guān)數(shù)據(jù)來發(fā)展需要生成的理論)。納入標準：(1)注冊護士。(2)具有參與專科護理團隊經(jīng)歷≥1年。(3)能充分表達自己內(nèi)心的真實感受和想法。(4)了解本研究的目的，自愿參加本研究。采用3種方法接近和篩選訪談對象：直接根據(jù)納入標準尋找；請被訪談對象引薦；由醫(yī)院管理者推薦。向入選對象解釋訪談目的，發(fā)放“招募訪談對象說明書”，訪談時回避上級管理人員，訪談內(nèi)容不與訪談對象所在醫(yī)院人員交流，確保訪談對象以開放輕松的心態(tài)接受訪談。樣本量以資料飽和為標準。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用Glaser傳統(tǒng)扎根理論研究方法，研究流程，見圖1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，自2018年3-10月收集資料，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法。初步確定訪談提綱后，試訪談1位?？茍F隊負責(zé)人和1位護理部主任后，確定最終訪談提綱。內(nèi)容包括：(1)您理解的護理?？茍F隊是由哪些人組成？(2)您認為護理專科團隊應(yīng)該發(fā)揮哪些職責(zé)？(3)您目前了解或參與的護理?？茍F隊有哪些？(4)您參與或管理的護理團隊，最初的成立原因和職責(zé)是什么？(5)您所在的?？谱o理發(fā)展團隊是如何工作運行的？(6)各個成員是如何在團隊中發(fā)揮協(xié)同作用的？(7)您認為，目前的護理?？茍F隊建設(shè)，在哪些方面可以做得更好？征得訪談對象同意并簽署知情同意書及錄音，訪談時間20～50 min。

圖1 研究流程圖

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后盡快將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為Word文檔，同時記錄患者談話中出現(xiàn)的停頓、語音語調(diào)、特殊情緒、手勢表現(xiàn)等并撰寫訪談備忘錄，經(jīng)2人核對后用于資料分析[6-7]。本研究采用質(zhì)性研究分析軟件Nvivo 8.0整理資料，運用Glaser傳統(tǒng)扎根理論的實質(zhì)性編碼、理論性編碼策略及不斷比較的方法析出主題[8]。Nvivo編碼功能完善，其編碼主要分為2種，1種是自由節(jié)點(Free nodes)，另一種為樹狀節(jié)點(Tree nodes)。本研究所采用的編碼則按照開放編碼(Open coding)、主軸編碼(Axial coding)和選擇編碼(Selective coding)的順序進行編碼。研究者通過對現(xiàn)象進行歸納并形成相關(guān)概念，再將有相似屬性的概念進行進一步的范疇化；再分析訪談資料中各個范疇之間以及其所屬概念間的關(guān)系；最后產(chǎn)生本研究的核心范疇，并得出最后的框架模型。

2 結(jié)果

2.1訪談對象一般資料 見表1。

表1 訪談對象一般資料

2.2編碼結(jié)果 本研究的編碼過程主要分為3個階段。第1階段：開放式編碼，開放式編碼是選擇要編碼的句子或段落，并賦予相應(yīng)的編碼，形成自由節(jié)點，對本研究所有訪談資料進行逐句詳細編碼，最終本研究共獲得153個自有節(jié)點，如“多學(xué)科團隊”“護理專家”等，對經(jīng)歸納分析后形成27個概念，再將這些概念進一步的分類組合，將具有相同特征或內(nèi)涵接近的概念歸入到各自范疇，最終獲得10個范疇，作為開放式編碼的結(jié)果。第2階段：主軸式編碼即通過對10個范疇進行反復(fù)的比較、分析，最終得出3個主范疇，分別是護理專科團隊核心成員組成、護理?？茍F隊核心職能、護理?？茍F隊建設(shè)運轉(zhuǎn)過程。第3階段：選擇性編碼，即根據(jù)主范疇的內(nèi)在聯(lián)系與邏輯關(guān)系，抽象出最終的核心范疇-護理?？茍F隊建設(shè)模型，見圖2。

圖2 護理?？茍F隊建設(shè)模型

2.2.1護理專科團隊核心成員 經(jīng)過訪談資料的編碼概念化、提煉范疇、歸納主題及補充分析相關(guān)媒體資料，析出護理?？茍F隊應(yīng)由“多學(xué)科專家(Specialists)、相關(guān)專業(yè)的?？谱o士(Specialist nurses)和各科室高年資護士(Senior nurse)”3類核心成員組成。

2.2.1.1多學(xué)科專家 ?？茍F隊的核心在于多學(xué)科合作，每個?？茍F隊均要有自己對應(yīng)的專家?guī)?，如營養(yǎng)師、康復(fù)師、疼痛科、血管外科、超聲科等相應(yīng)專科的具有一定學(xué)術(shù)水平的專家參與。專家負責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)以及疑難病例護理方案決策等。S3:“有的人會認為，你是?？谱o士，就應(yīng)該什么(知識)都懂，但我覺得術(shù)業(yè)有專攻，在某些方面，還是希望能得到醫(yī)療專家的指導(dǎo)?！?S4：“超聲科的醫(yī)生們，在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)穿刺方面，給了我們很多幫助，我覺得團隊的核心成員里應(yīng)該要有這些專家?！盨7:“現(xiàn)在都講究多學(xué)科團隊(MDT),這是有道理的，我們護理?？茍F隊肯定需要這些MDT專家?！盨12：“我是中醫(yī)護理團隊的，我們這幾年，請了很多中醫(yī)專家來上課，就是因為覺得自己是學(xué)的西醫(yī)護理，很多中醫(yī)知識，得一點點學(xué)，向誰學(xué)呢，就是這些專家?！盨15：“其實有些時候，我們作為護理專家的決策是正確的，但患者有時候會不太信任(護士)，如果有醫(yī)療專家在，他們就更容易接受一些?！?/p>

2.2.1.2?？谱o士 相應(yīng)領(lǐng)域的?？谱o士作為團隊的核心成員，在團隊中承擔(dān)一定的小組長職責(zé)，發(fā)揮以點帶面的作用。S1：“我現(xiàn)在在這個團隊里，但我想假如我是這方面的?？谱o士，工作起來會更好一些?！盨2：“我們醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)有8個專科護理團隊了，我就發(fā)現(xiàn)那些?？谱o士多的團隊，專業(yè)活動開展和團隊氛圍都特別好。”S8:“?？谱o士在我國目前整體數(shù)量還不多，作用發(fā)揮得還不明顯，最好的模式是借助團隊，讓專科護士在團隊中發(fā)揮引領(lǐng)作用。”S10：“作為?？谱o士，在這個團隊里，肯定要主動多付出一些的，總感覺身份不一樣，就該多做一些，就感覺醫(yī)院是為了發(fā)揮我們專科護士作用才設(shè)立這些團隊的，你不多體現(xiàn)點價值，都對不住領(lǐng)導(dǎo)對不住其他信任你的人?！?/p>

2.2.1.3高年資護士 高年資護士負責(zé)各科室的聯(lián)絡(luò)和二級培訓(xùn)，參與各科室?？谱o理質(zhì)控和護理疑難病例討論等。S2：“作為工作30多年的老護士，我其實不太想去門診啊供應(yīng)室啊什么的，感覺變成導(dǎo)醫(yī)變成工人了，有機會在團隊里發(fā)揮作用，我還是很開心的，現(xiàn)在不光我們科室，醫(yī)院其他科室的護士，甚至是醫(yī)生，看到我，都很謙虛地叫我老師?！盨8：“很多醫(yī)院會讓老護士參與進來，老護士是醫(yī)院的寶，有很多經(jīng)驗，應(yīng)該好好使用?！盨11：“我遇到?？齐y題時，特別希望能得到高年資護士的意見和建議，有她們在，我心里覺得很踏實。”S14：“當時應(yīng)聘團隊成員時，競爭還是很激烈的，我后來被選中，可能是領(lǐng)導(dǎo)看中我20多年在外科病房工作的經(jīng)歷吧。”

2.2.2護理?？茍F隊核心職能 護理?？茍F隊建設(shè)模型包括?？瀑|(zhì)控、科研循證和教育培訓(xùn)3項核心職能。

2.2.2.1?？瀑|(zhì)控(Quality control) 即專科護理質(zhì)量管理，是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證專科護理工作達到規(guī)定標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程[10]。S3：“目前我參與的團隊工作主要是負責(zé)?？谱o理質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果會匯總給護理部，納入到季度檢查分析中，結(jié)果還是比較權(quán)威的，所以，我們會很認真地進行檢查?！盨5：“成立?？谱o理團隊的目的就是為了提升護理質(zhì)量，我想(團隊的)職能重中之重就是質(zhì)控?！盨14：“以前都是領(lǐng)導(dǎo)查我們，現(xiàn)在作為團隊的核心成員，也會去檢查專科質(zhì)量，感覺角度不一樣了，會發(fā)現(xiàn)以前看不到的問題?！盨15：“核心職能呢，重點就是質(zhì)量管理，系統(tǒng)地進行檢查控制，要標準統(tǒng)一，達到全院的專科護理同質(zhì)化。”

2.2.2.2科研循證(Scientific research) 即基于臨床實踐中的?？谱o理問題，應(yīng)用科研的思維和工作方式，慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳證據(jù)以提升臨床?？谱o理水平[11]。S1：“不能總憑經(jīng)驗解決臨床問題，有時我也會去查資料，但畢竟起點低，外文就不行，我覺得團隊里應(yīng)該納入一些高學(xué)歷有科研能力的護士，讓她們負責(zé)一些查資料等工作，可以科學(xué)地改善臨床問題。”S3：“讀?？谱o士那會兒，每天查文獻到半夜，就感覺科研還是很重要的，所以，我覺得團隊的職能應(yīng)該包括科研，以循證的方式去解決問題，這樣大家都少走彎路?！盨9：“循證吧，現(xiàn)在也挺提倡的。站在巨人的肩膀上，比我們之前摸黑走路好多了。”S13：“用循證來反思我們目前的臨床實踐，我覺得還是非常必要的，團隊職能中應(yīng)該包含科研循證。”

2.2.2.3教育培訓(xùn)(Training) 即根據(jù)?？瀑|(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，針對性地制定培訓(xùn)方案并落實，形式包括理論授課、操作示范、工作坊、案例分析討論及多學(xué)科聯(lián)合查房等，旨在不斷提高專科知識和操作技能，進而提升?？谱o理水平[12]。S2：“我以前在科里是總帶教老師，每年會制定培訓(xùn)計劃，科室的，我覺得，要想提升能力，重點還要抓培訓(xùn)?！盨6：“培訓(xùn)啊，這個好像各個專科團隊都在做，而且有了團隊，好像(培訓(xùn))形式也多起來了，我喜歡工作坊這樣的，趣味性比較多，而且動手機會也多?！盨8：“解決問題和困惑，培訓(xùn)是關(guān)鍵，我們醫(yī)院一直很重視培訓(xùn)，因此，這個團隊的核心職能之一必然要有培訓(xùn)教育?！盨12：“中醫(yī)的培訓(xùn)還是很有意思的，我去參加過草藥園體驗，比以往在書本上直觀多了，我很喜歡參加我們團隊的培訓(xùn)，覺得團隊應(yīng)該多開展一些有意義的培訓(xùn)活動?！?/p>

2.2.3護理?？茍F隊建設(shè)運轉(zhuǎn)過程 護理專科團隊建設(shè)模型的運轉(zhuǎn)流程包括發(fā)現(xiàn)問題、制定方案、培訓(xùn)落實、質(zhì)控檢查，這4個方面循回往復(fù)，周而復(fù)始，動態(tài)發(fā)展。

2.2.3.1發(fā)現(xiàn)問題(Analysis) 通過調(diào)查?？谱o理團隊工作開展情況及質(zhì)量現(xiàn)狀，結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)狀，明確定位，分析問題，查找原因。S5：“第1步，當然是評估啦，要發(fā)現(xiàn)問題，才知道下一步做什么事情?！盨6：“我們成立?？茍F隊之初，就是進行了大面積的調(diào)查，患者的、護士的、醫(yī)生的，各種調(diào)查表，還有現(xiàn)場檢查。收集了一堆的資料。我覺得這個還是很有必要的，以前不覺得，全面調(diào)查后發(fā)現(xiàn)還是有很多事情需要積極改善的?！盨8：“任何的管理都離不開PDCA，這個團隊的工作運行也一樣，無非是發(fā)現(xiàn)問題，計劃、執(zhí)行、檢查和處置等?！?/p>

2.2.3.2制定方案(Plan) 針對問題，設(shè)立團隊目標，通過團隊決策制定相關(guān)計劃，包括使命、目標、戰(zhàn)略、政策、程序、規(guī)則、方案、預(yù)算等[1]。S5：“發(fā)現(xiàn)問題后，明確目標很關(guān)鍵，比如用頭腦風(fēng)暴法、5W1H法等來制定方案。”S8：“在清楚了解問題狀況后，首要的還是制定計劃，下一步團隊怎么做，怎么改善現(xiàn)狀，這個需要團隊領(lǐng)導(dǎo)力和團隊決策共同作用。”S15：“團隊的工作任務(wù)很重要，一個團隊的績效如何，和任務(wù)的制定關(guān)系很大，就像打仗，這仗怎么打，要有方案?！?/p>

2.2.3.3培訓(xùn)落實(Do) 明確團隊成員的任務(wù)職責(zé)，利用團隊內(nèi)成員優(yōu)勢互補，發(fā)揮協(xié)同作用，具體落實相關(guān)培訓(xùn)及工作任務(wù)。S2：“做是關(guān)鍵吧，計劃定好了，大家都不執(zhí)行就麻煩了，我覺得我是執(zhí)行力很好的人，我也建議我的團隊成員也要做執(zhí)行力強的人?！?S6：“一般計劃制定好，我們就會先開展成員內(nèi)培訓(xùn)啊，然后是科室二級培訓(xùn)，先統(tǒng)一思想。”S8：“方案實施中，領(lǐng)導(dǎo)肯定要以身作則的，做得好不好，一半在領(lǐng)導(dǎo)，下面的人都看著的，你說差不多了，大家就做3成，裝裝樣子就好了，但團隊要發(fā)展，不嚴格執(zhí)行計劃，那就等于前功盡棄了?！?/p>

2.2.3.4質(zhì)控檢查(Check) 檢查任務(wù)完成結(jié)果，團隊績效和個人績效，發(fā)現(xiàn)新問題，周而復(fù)始。S5：“計劃容易執(zhí)行難，要不斷地去督查，看是不是偏離航道了，或者有沒有新的問題出現(xiàn)?！盨9：“我們有一項新舉措時，都會不停地去檢查，看做了沒，做得怎么樣了，每日總結(jié)每周總結(jié)，月度會議更要點評，可能有的人覺得有點煩，但我覺得還是很有必要的，如果不查，最后大家都有自己的理解，做出來就千奇百怪了?！盨13：“我們靜療團隊，那時為了推規(guī)范固定敷貼，花了很多心思，你糾正了這個動作，會有另外奇怪的固定方式出來，我們就很奇怪，后來就不停地查，還拍視頻、照片，現(xiàn)在已經(jīng)基本完全改善了，這個過程讓我對督查這個環(huán)節(jié)還是有了一些新的理解，覺得很有必要。”

2.3護理?？茍F隊建設(shè)模型5個理論假設(shè) 本研究基于上述結(jié)果分析，從角色管理和團隊管理中，借鑒協(xié)同效應(yīng)和社會助長效應(yīng)，提出：(1)護理專科團隊建設(shè)模型中核心成員包括多學(xué)科專家、相關(guān)專業(yè)的?？谱o士和各科室高年資護士。(2)護理?？茍F隊建設(shè)模型可發(fā)揮?？谱o士作用，促進高年資護士職業(yè)發(fā)展，發(fā)揮多學(xué)科團隊協(xié)同作用。(3)護理?？茍F隊建設(shè)模型包括?？瀑|(zhì)控、科研循證和教育培訓(xùn)3項核心職能。(4)護理?？茍F隊建設(shè)模型的運轉(zhuǎn)流程包括發(fā)現(xiàn)問題、制定方案、培訓(xùn)落實、質(zhì)控檢查，循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始。(5)護理專科團隊建設(shè)模型包含了高效團隊的核心要素[1]，可提升護理?？茍F隊效能。

3 討論

3.1構(gòu)建護理?？茍F隊建設(shè)模型的意義 本研究基于扎根理論，以大量第一手資料為本，從開放式編碼到提升概念，升華類屬，剝繭抽絲，整個過程要求研究者不斷自省，以保證研究信效度和嚴謹性。最終構(gòu)建了“護理?？茍F隊建設(shè)模型”，界定了團隊必須的核心成員、主要職責(zé)以及運轉(zhuǎn)流程，為豐富團隊建設(shè)的理論研究以及進一步發(fā)展?？谱o理團隊提供實踐指導(dǎo)意義。

3.2基于護理?？茍F隊建設(shè)模型實現(xiàn)護理團隊的高效運作 根據(jù)“護理專科團隊建設(shè)模型”，應(yīng)由多學(xué)科專家、相關(guān)專業(yè)的?？谱o士和各科室高年資護士3類人員組成團隊核心成員，團隊建設(shè)核心在于多學(xué)科合作，每個專科團隊均有自己對應(yīng)的專家?guī)?，如營養(yǎng)師、康復(fù)師、疼痛科主任、血管外科主任、超聲科主任等相應(yīng)專科的具有一定學(xué)術(shù)水平的專家參與。專家負責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)以及疑難病例護理方案決策等；?？谱o士作為團隊的核心成員，在團隊中承擔(dān)一定的小組長職責(zé)，發(fā)揮以點帶面的作用；高年資護士負責(zé)各科室的聯(lián)絡(luò)和二級培訓(xùn)，參與各科室專科護理質(zhì)控和護理疑難病例討論等。從團隊職能上，將團隊分為3個組，即專科質(zhì)控組、科研循證組和教育培訓(xùn)組，3個組通過發(fā)現(xiàn)問題-制定方案-培訓(xùn)落實-檢查評價，組成一個類似戴明環(huán)的循環(huán)閉合圈，將?？瀑|(zhì)量和學(xué)科水平以螺旋式上升的方式進行發(fā)展提升，以實現(xiàn)團隊的高效運作。

3.3研究的創(chuàng)新與局限 本研究運用扎根理論研究構(gòu)建了護理?？茍F隊建設(shè)模型及其假設(shè)，為護理?？茍F隊的研究與實踐提供理論基礎(chǔ)。但由于本研究的資料收集僅限于浙江省，且主要從管理者和團隊核心成員的視覺開展理論研究，未廣泛涉及和體現(xiàn)團隊建設(shè)實踐中其他相關(guān)人員，有待后續(xù)擴大研究人群，進一步多角度關(guān)注護理?？茍F隊建設(shè)，并結(jié)合量性研究不斷驗證和完善理論模型。