過渡理論在出院護理實踐領域的應用及研究進展

林敏 朱佳楠 陳京立

(1.莆田學院附屬醫(yī)院護理部，福建 莆田 351100；2.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144)

牛津字典中，過渡是指事物由一個階段或一種狀態(tài)逐漸發(fā)展變化而轉(zhuǎn)入另一個階段或另一種狀態(tài)。Meleis[1]將過渡的概念引入護理領域。目前，過渡在護理領域公認的定義是指從一個狀態(tài)、條件或地點轉(zhuǎn)變到另一個狀態(tài)、條件或地點，是復雜的人與環(huán)境相互作用的過程和結(jié)果[2]。處于過渡階段的個人常常處于易發(fā)生風險的脆弱時期，過渡轉(zhuǎn)型可能會造成個人健康狀況、角色關系、期望或能力相關的改變[3]。隨著醫(yī)療模式和醫(yī)療服務體制的變化，護理服務領域逐步從醫(yī)療機構(gòu)向社區(qū)和家庭拓展；住院患者出院時常經(jīng)歷著多種過渡，如從醫(yī)院到家庭/社區(qū)的過渡、不同生命發(fā)展階段的過渡等[4]。近年來，各大醫(yī)院不斷優(yōu)化護理服務流程，為出院患者提供延續(xù)護理服務，以確?；颊唔樌瓿蛇^渡過程。由Meleis等[5]提出的過渡理論認為，人們在過渡轉(zhuǎn)型期間更容易受到健康疾病風險的影響，而護理干預可以促進積極轉(zhuǎn)變，從而影響過渡轉(zhuǎn)型的結(jié)果。該理論在國外已經(jīng)得到廣泛的傳播并指導出院護理實踐[6]。但在我國出院過渡轉(zhuǎn)型相關研究中尚未見到該理論的應用。因此，本文將過渡理論在出院護理實踐領域的應用進展進行綜述，以期該理論能為我國出院護理服務的開展提供依據(jù)。

1 過渡理論的主要內(nèi)容

目前，很多學者基于過渡理論開發(fā)了專注于特定人群或特定實踐領域的特定護理現(xiàn)象的臨床實踐理論[7]，目的是描述、解釋和預測人類在各種類型的過渡中的經(jīng)驗，主要包括過渡的性質(zhì)、過渡的條件、反應的模式、護理療法等主要概念[5]，見圖1。

圖1 過渡理論框架圖

過渡理論認為過渡的性質(zhì)、過渡的條件、反應模式三者之間互相影響，護理療法即采取的干預措施，對過渡轉(zhuǎn)型的過程和結(jié)果的評價指標構(gòu)成了過渡的反應模式。首先，過渡的性質(zhì)包括過渡的類型、過渡的模式、過渡的屬性。所謂過渡的類型包括發(fā)育型過渡、情境型過渡、健康—疾病型過渡和組織型過渡4種類型[8]。發(fā)育型過渡主要指不同生命周期的變化，如從成年到老年的過渡、懷孕生育、初為人父/母等；情境型過渡是指社會角色的變化(不包括由于發(fā)育型過渡導致的角色變化)、位置或環(huán)境的改變而發(fā)生的轉(zhuǎn)變，如出院時從醫(yī)院到家庭/社區(qū)的過渡等；健康-疾病型過渡是健康和疾病狀態(tài)的變化引起，如從健康狀況良好到慢性疾病、從疾病到恢復健康的過程；組織型過渡是指組織結(jié)構(gòu)內(nèi)的變革而發(fā)生的轉(zhuǎn)變，如新模式或新技術的轉(zhuǎn)變等。過渡的模式包括單一型、多樣型、連續(xù)型、同時型、相關型和獨立型，這提示我們過渡過程通常是復雜的、多樣的，常會涉及多種過渡類型，無法單獨考慮和解決[9]。如癌癥患者在治療期間會經(jīng)歷抵抗力下降，從健康個體角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊叩慕巧瑫r患者的家庭功能也可能會隨之經(jīng)歷變化，需引起護理人員的重視。過渡的屬性包括個體的意識(個體對過渡體驗的感知)、參與(如積極尋求信息、采用角色輔助、積極準備和主動應對行為等)、變化和差異、時間跨度、關鍵點和事件。這些過渡屬性的差異都會影響過渡的順利與否，正是需要引起護士的關注點，以幫助患者認識過渡的發(fā)生。其次，過渡的條件為可能促進或阻礙健康過渡的過程/結(jié)局的個體因素、社區(qū)因素、社會因素。在這個過程中，護理療法(即可以改變或影響過渡轉(zhuǎn)型結(jié)果的干預措施)包括評估患者準備度、創(chuàng)造條件準備過渡轉(zhuǎn)型和角色補充[3]。需要指出的是，教育是幫助患者實現(xiàn)順利過渡轉(zhuǎn)型的主要方式[1,10]。護理人員通過評估個體過渡的性質(zhì)、過渡的條件，從而更好地了解個體的過渡體驗，充分利用有利因素，規(guī)避不利的因素，為個體創(chuàng)建支持性環(huán)境；另一方面，護理人員可通過評估個體在過渡轉(zhuǎn)型的過程指標和結(jié)果指標，以確定個體是否能順利完成過渡/是否順利完成此次過渡，從而更好地協(xié)助個體完成過渡轉(zhuǎn)型。

2 過渡理論在出院護理實踐中的應用現(xiàn)狀

2.1過渡理論在出院患者角色管理實踐中的應用 產(chǎn)科出院產(chǎn)婦、新生兒科出院患兒父母的角色常常伴隨著角色的轉(zhuǎn)變，在過渡理論中屬于發(fā)育型過渡。Weiss等[11]根據(jù)過渡理論指導編制了出院準備度量表，量表有成人版、父母版，適用于評價不同類型患者的出院準備度。Weiss等[12]調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當住院患兒父母表示未做好出院準備時，他們很難從醫(yī)院過渡到家中并且難以管理孩子的復雜護理需求，從而可能導致再入院等問題。Kaiser等[13]基于過渡理論框架開發(fā)婦女和兒童生命轉(zhuǎn)變對健康影響的概念模型，為研究婦女及其子女在不同生活階段的轉(zhuǎn)變對健康的影響提供指導，同時指導護士基于證據(jù)的實踐。Korukcu等[14]訪談了8名在土耳其大學醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal intensive care center，NICU)中患有先天性異常的嬰兒母親了解有特殊護理需求的嬰兒母親的過渡過程。訪談內(nèi)容可歸納為3個主題：(1)促進因素和阻礙因素。(2)護理療法。(3)反應模式。以上研究結(jié)果均提示，出院時患者可能存在角色的變化；若不順利，常常會出現(xiàn)各種各樣的問題，這些問題不解決或解決不好，會對個體的健康造成影響。護士可關注識別住院患者出院時順利完成角色變化的促進和阻礙因素，進而創(chuàng)造有利環(huán)境，提供支持、教育，協(xié)助個體順利完成角色過渡。

2.2過渡理論在不同?？萍膊〕鲈汗芾韺嵺`中的應用

2.2.1過渡理論在兒科出院護理實踐中的應用 兒科出院患者從醫(yī)院到家庭的過渡是復雜和多方面的，需確保出院護理真正以患兒及其家庭為中心[15]。陳永鳳等[16]研究出院教育干預對NICU早產(chǎn)兒出院準備情況的影響，結(jié)果顯示，出院準備不足對嬰兒及其父母的醫(yī)療保健結(jié)局可能產(chǎn)生負面的影響；家庭出院的準備程度較低與母親在家庭環(huán)境中遇到的較高的應對困難有關；出院教育干預可以顯著提高父母對早產(chǎn)兒從NICU出院的準備程度。Ekim等[17]基于過渡理論測試了護士主導的兒童哮喘管理出院計劃項目的有效性，研究選擇與過渡理論的4個主要組成部分相關的變量，結(jié)果顯示，基于過渡理論的出院計劃方案可以為護理干預提供思路，指導護士制定以家庭為中心、個性化的干預措施，從而規(guī)范護理干預，提供延續(xù)居家護理服務?；谶^渡理論開展出院護理實踐，制定相關干預措施并完善出院服務，對患兒安全從醫(yī)院過渡到家庭可起到重要的作用。未來的研究可基于過渡理論開發(fā)護理干預模式，以發(fā)展和完善兒科出院護理實踐。

2.2.2過渡理論在老年患者出院護理實踐中的應用 老年人隨著年齡的增長面臨著生理、認知功能以及老年人在其社會網(wǎng)絡中角色的多種變化。Davis等[18]研究探索了老年人遷移到療養(yǎng)院過程中其照顧者的經(jīng)歷，結(jié)果表明，護理過渡理論有助于解釋過渡經(jīng)歷。Son等[19]回顧將過渡理論應用于患有慢性疾病老年人的過渡性護理的效用，結(jié)果顯示，護士可以使用Meleis的過渡理論作為開發(fā)和實施臨床教育的框架,在老年慢性病患者及其家庭照顧者從醫(yī)院過渡到家庭的過程中發(fā)揮重要作用。Rose等[20]探討了過渡期護理在老年癡呆癥患者及其家庭護理人員的實施，以及護士在提供過渡期護理方面的作用。提示過渡理論從認識到轉(zhuǎn)變對健康的重要性，并關注轉(zhuǎn)變過程的特征和指標，基于過渡理論護士可以更好地了解老年患者在轉(zhuǎn)變的早期和晚期階段不斷變化的需求，這有助于識別有風險或正在經(jīng)歷不健康的家庭康復過渡的老年患者，以便提出適當?shù)淖o理干預措施，從而滿足患者及其家屬的復雜性需求。

2.2.3過渡理論在重癥監(jiān)護室(Intensive care center，ICU)幸存者出院護理實踐中的應用 ICU患者主要經(jīng)歷健康和疾病的轉(zhuǎn)變，其特征是健康狀況急劇危及生命。相當一部分ICU幸存者會遭受長時間的生理、心理和認知功能障礙的問題，并且這些障礙在出院后持續(xù)影響患者；同時因患者入住ICU接受治療及后期的照護，也給家屬帶來各種壓力，導致家屬在心理、生理方面出現(xiàn)障礙，嚴重影響其日常功能、工作及與健康有關的生活質(zhì)量，這對于ICU護士而言是一巨大挑戰(zhàn)。Ramsay等[21]使用過渡理論探討從ICU出院的患者的恢復情況以及ICU延續(xù)服務，結(jié)果顯示，過渡理論可以闡明患者過渡體驗，包括過渡的性質(zhì)、過渡條件、反應模式。目前，國內(nèi)對ICU轉(zhuǎn)出患者的過渡期護理服務開展較少，大部分還是停留在簡單的ICU滿意度隨訪，不能為ICU轉(zhuǎn)出患者提供整體的連續(xù)性護理，無法保證ICU轉(zhuǎn)出患者的安全，但這類問題已逐漸引起國內(nèi)學者的關注[22]。ICU幸存者出院護理領域是一個未充分研究的領域，可以嘗試將過渡理論進一步應用到ICU出院過渡護理研究領域，以提供基于證據(jù)的ICU出院最佳護理實踐。

2.3過渡理論在出院護理研究領域中的應用 患者在出院的過程中，護士需要支持、教育指導患者及其家屬，為促進患者的新技能、知識和行為的發(fā)展，實現(xiàn)良好的過渡結(jié)果。Lerret等[23]使用過渡理論概念化小兒器官移植受者出院父母從醫(yī)院到家庭過渡的照護經(jīng)歷。疾病的因素、兒童及父母的因素為過渡的性質(zhì)和條件；出院準備度、出院后應對困難、疾病對家庭的影響、遵守藥物管理和醫(yī)療方案隨訪、醫(yī)療保健資源的應用為反應模式；出院教學和護理協(xié)調(diào)為出院前的護理療法。研究者[24-26]使用路徑分析的相關設計來探索過渡理論相關變量之間的預測關系，確定產(chǎn)后母親對出院準備情況的預測因素和結(jié)果。結(jié)論顯示，在出院教學質(zhì)量、出院準備、出院后應對以及家庭支持和醫(yī)療保健服務使用之間的順序關系中，影響的軌跡是顯而易見的，并與過渡理論中過渡性質(zhì)、過渡條件、護理療法和反應模式之間的關系是一致的。Coffey等[27]探討過渡理論在研究中的應用，檢驗老年人從醫(yī)院出院到家庭的準備情況，以及他們對社區(qū)支持的使用。結(jié)果顯示，Meleis的理論可用于識別與出院轉(zhuǎn)變相關的因素。綜上研究結(jié)果提示，過渡理論對出院護理研究起到了研究框架的指導作用，可用于概念化出院過渡和識別相關的研究變量。未來研究需要進一步調(diào)查患者及其家屬在過渡的不同階段脆弱性水平和性質(zhì)以及護理需求是否不同，為護士制定促進健康過渡的干預措施提供相關的參考依據(jù)。

3 小結(jié)

護理現(xiàn)象常常涉及各種發(fā)育型、情境型、健康—疾病型和組織型過渡。過渡理論已經(jīng)從借用的觀點衍變?yōu)樽o理的核心概念，然后衍變?yōu)橹杏蚶碚撘约疤囟ㄇ榫忱碚揫28]。過渡理論在出院護理實踐領域的相關干預研究中取得了一定成效，顯示出巨大的潛力和實用性。隨著醫(yī)學不斷地發(fā)展，為了更好地鞏固患者的治療康復效果，延續(xù)護理、過渡期護理、出院準備等服務在國內(nèi)全面推行勢在必行，但目前尚缺乏理論的整合和宏觀的框架來解決目前存在的問題。因此，我國護理研究者可以借鑒過渡理論，進一步驗證其在出院護理實踐中的可行性并指導臨床護理實踐，確保出院患者安全，進一步提升護理質(zhì)量。