嬰幼兒尿液標本非侵入性采集技術(shù)的最佳證據(jù)總結(jié)

張彩鳳 羅毅 鄧永芳 余卓文 高艷 樂潔 李佳琦 胡肖銀

(1.廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623；2.上海復旦大學附屬兒科醫(yī)院消化科,上海 201102)

尿路感染可引起患兒發(fā)熱與遠期并發(fā)癥(如高血壓和腎功能下降)，而尿液標本采集技術(shù)會影響尿路感染診斷的及時性與準確性，從而可能導致治療過度或治療不足[1]。美國兒科學會(American academy of pediatrics，AAP)指出高熱嬰幼兒若確定不屬于尿路感染低風險，可通過最方便的方法獲取標本并進行尿液分析[2]。若結(jié)果提示尿路感染，則應通過導尿或恥骨上穿刺獲得尿液標本進行培養(yǎng)；若結(jié)果呈陰性，只需要密切隨訪臨床癥狀[2]。然而，由于嬰幼兒不能自行如廁、尿量少及排尿不規(guī)律的特點，其尿液標本采集成功率低、采集耗時過長會影響尿路感染診斷的及時性。目前國內(nèi)嬰幼兒尿液標本采集方法主要集中在尿袋法[3-4]、棉球法[5]、腹部穴位按摩法[6]等，國外還報道了尿墊法[7]、隔空清潔采集尿液法[8]、膀胱刺激法[9-11]等。有1篇懷疑尿路感染嬰幼兒尿液標本采集技術(shù)的證據(jù)總結(jié)[12]，包括侵入性與非侵入性采集技術(shù)，但其納入的文獻未涉及國內(nèi)研究且未對證據(jù)質(zhì)量進行評級。因此，本研究擬針對嬰幼兒尿液標本非侵入性采集技術(shù)的國內(nèi)外證據(jù)進行總結(jié)分析，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員尿液標本采集實踐提供可操作性的參考意見。

1 資料與方法

1.1檢索策略 采用關(guān)鍵詞進行檢索，中文檢索詞為“尿液標本采集”“尿液標本收集”“尿路感染”“兒童”“兒科”“嬰幼兒”“患兒”“新生兒”，英文檢索詞為“Urine specimen collection”“Urine tract infections”“child”“pediatric”“paediatric”“infant”“newborn”，依照“6S”循證護理資源分布示意圖進行計算機證據(jù)檢索，依次為：臨床顧問(UPTODATE)、臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(Foreign evidence -based medicine, FEBM)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南網(wǎng)(National institute for health and care excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered nurses association of ontario，RNAO)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(The joanna briggs institute,JBI)、美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部官網(wǎng)(Agency for healthcare research and quality，AHRQ)、醫(yī)脈通指南、Cochrane Library。同時，還補充了原始文獻數(shù)據(jù)庫與泌尿?qū)I(yè)網(wǎng)站：PubMed 、中國知網(wǎng)(CKNI)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、歐洲泌尿外科協(xié)會官網(wǎng)(European association of urology, EAU)。檢索文獻類型為指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。檢索時限均為建庫-2020年4月30日。

1.2文獻的納入與排除標準 文獻納入標準：內(nèi)容涉及嬰幼兒尿液標本非侵入性采集方法；翻譯的指南納入原始版本；文獻類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、最佳臨床實踐；中文或英語文獻；發(fā)表年限為2020年4月30日之前。文獻排除標準：不能獲得全文；翻譯的指南或指南的解讀版或重復收錄的指南；非循證指南或證據(jù)總結(jié)；文獻質(zhì)量低的文獻。

1.3文獻質(zhì)量評價

1.3.1指南的質(zhì)量評價標準 采用英國“臨床指南研究與評價系統(tǒng)”(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[13]：該評價工具包括6個領(lǐng)域23個主要條目，以及2個總體評估條目。6個領(lǐng)域分別是范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性。每個條目及2個總體評價條目均按7分劃分等級，即1代表很不同意、7代表很同意，得分越高說明與該條目符合程度越高。

1.3.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標準 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯到證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)原始文獻類型選擇相應的評價標準進行質(zhì)量評價。

1.3.3專家共識類指南的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文章的質(zhì)量評價工具[14]。該工具包括6個評價項目，評價者對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該文獻質(zhì)量。

1.3.4系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞循證JBI衛(wèi)生保健中心對應的評價標準進行質(zhì)量評價[15]。該工具包括11個評價項目，評價者對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該文獻質(zhì)量。

1.4文獻質(zhì)量與證據(jù)等級的評價過程 成立評價小組，小組成員為4名碩士學歷、曾接受過系統(tǒng)規(guī)范的循證培訓且具有10年以上兒科臨床經(jīng)驗的研究護士，在文獻檢索、文獻質(zhì)量及證據(jù)分級評價方面具有豐富的經(jīng)驗。在文獻質(zhì)量評價時，臨床指南由4名研究者獨立進行文獻質(zhì)量評價；系統(tǒng)評價與原始文獻的質(zhì)量評價由2名研究者獨立進行。若評價結(jié)果不一致時，小組成員則通過討論后達成共識。當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，本文遵循的文獻納入原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先。來源不同機構(gòu)的證據(jù)采用的分級及推薦級別系統(tǒng)不同，本研究直接應用納入文獻原有的證據(jù)分級和推薦級別，若無證據(jù)評價結(jié)果則統(tǒng)一采用了2014版JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行證據(jù)分級[16-17]。評價小組根據(jù)納入文獻的研究設(shè)計進行預分級，分為l～5級，同時從證據(jù)的可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、意義(Meaningfulness)、有效性(Effectiveness)、經(jīng)濟性(Economics)5個方面進行評價，確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 本研究共檢索到244篇文獻，查重后獲得文獻240篇，閱讀題目和摘要后剔除文獻223篇，獲取剩余17篇文獻的全文，其中無法獲取全文1篇，閱讀余下文獻全文，并進行文獻評價，最終納入7篇文獻，其中指南4篇，證據(jù)總結(jié)1篇，系統(tǒng)評價2篇，文獻篩選流程見圖1。納入文獻的一般特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納人文獻的一般特征

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇指南[1,2,18,21]，分別來源于PubMed、EAU、NICE與醫(yī)脈通。來自醫(yī)脈通的1篇[21]指南屬于專家共識類指南，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對專家共識類文獻的評價標準進行評價，其評價結(jié)果：除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”的評價結(jié)果為“否”，其余評價結(jié)果均為“是”，經(jīng)討論，該指南總體評定為“質(zhì)量高”，予納入。余下3篇臨床實踐指南采用AGREE II量表進行質(zhì)量評價，評價結(jié)果，見表2。3篇指南 5個領(lǐng)域的標準化百分率均>50%，屬于強推薦指南證據(jù)[22]，全部納入。

表2 臨床實踐指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納人1篇證據(jù)總結(jié)[12]，來源于計算機決策系統(tǒng)層面的UPTODATE臨床顧問，所采用證據(jù)來源于1篇臨床實踐指南[2]、1篇隊列研究[23]、3篇類實驗研究[24-26]及一項最佳臨床實踐[27]，全部納入。

2.2.3系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入2篇系統(tǒng)評價，分別來自Cochrane library[19]與FEBM[20]。其中1篇系統(tǒng)評價[20]未提出進一步的研究方向，因此“提出的進一步研究方向是否恰當？”為“不適用”；2篇文獻的其余選項均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量較高，全部納入。

2.3證據(jù)匯總及描述 根據(jù)證據(jù)的納入原則，對提取的30條證據(jù)進行歸納和分析，最終梳理匯總為尿液標本采集前準備、采集時機、采集方法、采集實踐者及標本處理等5個方面11條最佳證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1采集前準備與采集時機 尿液標本采集前準備與采集時機的最佳證據(jù)來源于UPTODATE于2018年發(fā)布的1篇證據(jù)總結(jié)[12]、中華人民共和國衛(wèi)生部于2011年發(fā)布的1篇指南[21]及AAP于2011年發(fā)布的1篇指南[2]。來自Cochrane Library于2020年發(fā)布的一項系統(tǒng)評價[19]結(jié)果顯示，患兒在尿液標本采集前進食不足會降低尿液標本采集成功率，因此在采集前應給予嬰幼兒進食。證據(jù)總結(jié)[12]指出，嬰兒吃奶時間不宜超過20 min，研究[30]表明，嬰幼兒在奶后20～30 min便會開始排空膀胱尿液。臨床上，醫(yī)務(wù)人員由于缺少評估患兒是否進食環(huán)節(jié)的意識，導致經(jīng)常錯過了最佳采集時機。推薦醫(yī)務(wù)人員采集嬰幼兒尿液標本前，應做好進食宣教，根據(jù)年齡和體質(zhì)量給予適量進食，進食時間不宜超過20 min(進食困難者適當延長進食時間)，在奶后20～25 min開始采集尿液標本[12,23-24]。系統(tǒng)評價[19]提示，在采用膀胱刺激法采集尿液標本過程中，嬰幼兒的哭泣與輕度疼痛發(fā)生率為77%～100%，為預防/減輕哭泣與疼痛，證據(jù)[12,24]推薦在刺激前進行非藥物性鎮(zhèn)痛，如給新生兒進行非營養(yǎng)性吸吮。臨床上，在進行侵入性操作時，醫(yī)務(wù)人員會采用分散注意力方式(如觀看動畫片)來減輕患兒疼痛與提高依從性[31]，推薦醫(yī)務(wù)人員在采集尿液過程中也應采用類似的非藥物性鎮(zhèn)痛法，減輕嬰幼兒的哭泣與疼痛。FEBM于2016年發(fā)布的系統(tǒng)評價[20]則顯示通過尿袋法采集標本的尿培養(yǎng)假陽性率高達61.1%。EAU的指南[1]指出，尿袋法的假陽性率很高主要與沒有做好生殖器的采集前清潔工作有關(guān)，因此采集前應注意清潔嬰幼兒會陰部，尤其是女嬰與包皮過長的男嬰。臨床上，醫(yī)務(wù)人員采集中段尿標本時會嚴格清潔消毒嬰幼兒的會陰部，但容易忽視其他尿液標本的清潔消毒，導致標本被污染，污染率為16%～46.6%[20,23]。推薦醫(yī)務(wù)人員在采集任何類型檢測的嬰幼兒尿液標本前，應該使用肥皂液洗手或消毒濕巾擦手，然后用溫水和肥皂徹底清潔嬰兒的生殖器，并用無菌紗布擦干[2,12,21,23-24]。

3.2采集技術(shù) 嬰幼兒非侵入性尿液標本采集技術(shù)的證據(jù)來源于UPTODATE證據(jù)總結(jié)[12]、AAP指南[2]、NICE指南[18]、Cochrane library系統(tǒng)評價[19]、中華人民共和國衛(wèi)生部指南[21]、EAU指南[1]，包括以下4類采集方法。

3.2.1尿袋法 AAP指南[2]推薦：若高熱嬰幼兒確定不屬于尿路感染低風險，可通過最方便的方法獲取尿液標本進行尿液分析(證據(jù)質(zhì)量：A，強烈推薦)。尿袋法由于無創(chuàng)性與便利性，往往是臨床醫(yī)務(wù)人員與患兒家長的首選方法。證據(jù)總結(jié)[12]與我國指南[21]也推薦，對于6月齡及以上的嬰幼兒和兒童可采用尿袋收集尿液標本。EAU指南[1]明確道：通過尿袋法獲得的尿液標本進行尿液分析時，若試紙對白細胞酯酶和亞硝酸鹽均呈陰性，或者顯微鏡分析對膿尿和細菌尿均呈陰性，則可以排除尿路感染，而無需進行確認性的培養(yǎng)。尿袋法與導尿法作為尿路感染預測指標的對比研究結(jié)果[32]顯示，前者敏感性高于后者，因此，研究者推薦通過尿袋法采集的尿液標本來確定是否有必要進行導尿法。對于6月齡及以上的嬰兒和兒童，推薦醫(yī)務(wù)人員可采用尿袋法收集尿液分析標本，定時察看收集容器(如每隔15 min)，一旦有排尿，立即移除尿袋。

3.2.2膀胱刺激法 一項隊列研究[23]結(jié)果顯示，膀胱刺激法與導尿法獲取的尿液標本污染率為分別16%、6%，兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義。系統(tǒng)評價[19]研究結(jié)果表明，膀胱刺激法可提高5 min內(nèi)的尿液標本采集成功率(31%～78%)，高于無膀胱刺激組(12%～33%)，且具有統(tǒng)計學意義。由此可知，膀胱刺激法可成為嬰幼兒快速而有效的尿液標本采集方法。目前國外報道的膀胱刺激法主要有2種：(1)手指敲打與按摩法：助手或父母雙手抱住患兒腋下，使其雙腿懸垂。一名檢查者輕柔地叩擊患兒恥骨皮膚區(qū)域，頻率約為100次/min，持續(xù)30 s，隨后在腰椎旁區(qū)劃圈按摩30 s，重復交替進行，直到排尿，另一名助手在嬰兒會陰部附近放置一個無菌收集器，以收集中段尿液，這一過程最多持續(xù) 5 min[12,19,23-24]。Antoine tran等[10]的研究結(jié)果顯示，采用該法嬰幼兒的不適發(fā)生率為58.5%，與年齡及體質(zhì)量都成正相關(guān)，而不適是導致該法失敗的一個重要風險因素?？赡芤驗槟挲g越大，體質(zhì)量越重，操作者越難正確懸空抱持嬰幼兒，從而導致嬰幼兒產(chǎn)生不適，最終影響膀胱刺激法的施行。因此，證據(jù)推薦該法適用于新生兒及6月齡以下嬰兒[12,19,23-24]。(2)冷鹽水擦拭法[9]：操作者使用一次性塑料鑷子，夾著浸泡在10 mL 2～8 ℃生理鹽水中的紗布，溫和地在嬰兒的恥骨上區(qū)域皮膚進行來回擦拭，持續(xù)5 min。該法雖然成功率高，但家長對該刺激法的滿意度較低，可能因為冷鹽水會給帶來不適的冷刺激，與我國腹部需保暖的育兒觀點相悖，因此也不適合在我國臨床推廣。目前我國有關(guān)膀胱刺激法的研究較少，只有喬筠等[6]報道在采集新生兒中段尿液標本采集中，腹部按摩法優(yōu)于尿袋法，前者成功率高于后者,且前者污染率明顯低于后者(P<0.001)。由此可知，手指敲打與按摩的膀胱刺激法有可能成為一種無創(chuàng)而快速有效的尿液采集方法。推薦醫(yī)務(wù)人員進行手指敲打與按摩的膀胱刺激法的相關(guān)培訓，對新生兒及6月齡以下嬰兒可采用該法采集尿液標本。

3.2.3隔空清潔采集尿液法 NICE指南[18]與EAU指南[1]均推薦隔空清潔采集尿液法作為嬰幼兒與兒童尿液標本的首選采集方法。隔空清潔采集尿液法的具體操作：將嬰幼兒放在看護者或護理人員的腿上，在嬰幼兒的生殖器下方放無菌鋁箔碗；給嬰幼兒進食液體食物，等待其自發(fā)排出尿液[1,18]。研究[8]結(jié)果顯示，該法采集尿液標本的成功率為64%，平均消耗時間30.5(11～66)min，但樣本污染率高達55%。由此可見，隔空清潔采集尿液法是一種耗時、成功率不高且污染率高的方法。BMJ發(fā)布的一項隨機對照試驗研究[9]結(jié)果表明，隔空清潔采集尿液法在5 min內(nèi)的尿液標本成功采集率低于膀胱刺激法(P<0.001)。不過隔空清潔采集尿液法組的家長滿意度高于膀胱刺激法組(P<0.05)?？赡芤驗閶雰涸诎螂状碳しǖ目奁c輕度疼痛發(fā)生率為77%～100%[19]，嬰兒哭泣掙扎狀給家長造成心理打擊，從而降低了對膀胱刺激法的滿意度。建議醫(yī)務(wù)人員選擇尿液標本采集方法前，需要給家長做好充分宣教與解釋工作，告訴其利弊，尊重家長的選擇，才能提高采集過程的配合度，最終提高尿液標本采集成功率。

3.2.4尿液收集墊法 NICE指南[18]還指出，若隔空清潔采集尿液法無法獲得尿液標本，則選擇其他非侵入性采集方法，如用尿液收集墊，并強調(diào)使用時務(wù)必遵循制造商的說明。尿液收集墊法的具體操作：父母或臨床醫(yī)生必須用洗必泰或其他清潔劑清潔尿布區(qū)域，在使用干凈的尿布情況下，插入尿墊，等嬰幼兒自行排空后，使用無菌注射器從墊上吸出至少 0.5 mL尿液，若墊子被大便污染則不可使用[7]。研究[7,33]表明，尿液收集墊法與隔空清潔采集尿液法在標本污染率方面的差異無統(tǒng)計學意義，但前者的耗時明顯低于后者。研究[33]還指出，患有尿布疹的兒童不應以這種方式收集尿液標本。目前，我國尚未見報道過尿液收集墊法，但臨床上多采用棉球法或棉球加尿袋法采集尿液。NICE指南[18]建議不應使用棉球、紗布和衛(wèi)生巾來收集嬰兒和兒童的尿液，而我國學者[34-35]發(fā)現(xiàn)棉球采集與非棉球采集的兩組尿液標本檢測結(jié)果基本一致。但我國指南[21]也指出，當使用棉球采集的尿液樣本需排查外源性污染。臨床上使用的棉球都是非獨立包裝，取出與保存過程中容易導致污染。建議醫(yī)務(wù)人員使用棉球法采集尿液標本時，應在手消毒后穿戴清潔手套后取出，剩余棉球應密封保存。

3.3采集實踐者 尿液標本采集實踐者的最佳證據(jù)來源于UPTODATE證據(jù)總結(jié)[12]、中華人民共和國衛(wèi)生部指南[21]、EAU指南[1]。證據(jù)[12,21,23-24]指出，嬰幼兒的尿液標本應由醫(yī)務(wù)人員完成采集或指導家長完成采集。采集前的清潔消毒工作與采集過程操作的規(guī)范性對尿液標本的成功采集具有重要影響[1-2]。臨床上，尿液標本基本上均由家長自行完成，醫(yī)務(wù)人員通常只是給予簡單宣教，未履行全程指導與監(jiān)督的職責。證據(jù)推薦醫(yī)務(wù)人員需參與嬰幼兒的尿液標本采集過程，親自采集或在旁全程指導家長完成，尤其是技術(shù)含量高的采集法，如膀胱刺激法，必須是由經(jīng)過培訓的醫(yī)務(wù)人員施行，避免發(fā)生不良事件。

3.4標本處理 標本處理的最佳證據(jù)來源于AAP指南[2]、NICE指南[18]、FEBM的系統(tǒng)評價[20]及中華人民共和國衛(wèi)生部指南[21]。不能立即送往實驗室進行檢查的尿液標本都必須冷藏，因為細菌在新鮮尿液中溫暖的環(huán)境下會繼續(xù)增殖，導致細菌計數(shù)升高，低溫可以阻止細菌生長[2,12,18,21,23,27,36]。AAP指南[2]明確新鮮尿液標本(包括保持室溫下排尿后1 h內(nèi)或在冷藏后排尿后4 h內(nèi))，才能確保尿液分析的敏感性和特異性 ；EAU指南[1]也指出，尿液標本延遲培養(yǎng)會導致假陽性結(jié)果的發(fā)生率很高。但證據(jù)對保存尿液標本的冰箱溫度要求不一致，我國指南[21]要求設(shè)置為2～8 ℃，UPTODATE證據(jù)總結(jié)與證據(jù)的原始文獻推薦為4 ℃[12,27,36]，根據(jù)國內(nèi)指南優(yōu)先原則，建議冰箱溫度設(shè)為2～8 ℃。臨床上，醫(yī)務(wù)人員由于治療工作繁重，往往在尿液標本積累到一定數(shù)量后才統(tǒng)一打包送出，且由于很多科室未設(shè)置專門放置標本的冰箱，因此標本都是在室溫下長時間放置，導致尿液標本存在延誤送檢與變質(zhì)的風險。此外，臨床上尿液標本采集碼都是入院或就診當天打印出來，無法體現(xiàn)真實采集時間。我國指南[21]建議，在尿液標本采集碼上手動標注采集時間。因此，建議醫(yī)務(wù)人員設(shè)定專人定時打包尿液標本，保證標本的及時打包送檢；建議臨床科室購置放置標本的冰箱，保證有效的儲存條件；建議尿液標本采集碼上手動標注采集時間，以供檢驗人員鑒別標本質(zhì)量。

4 小結(jié)

嬰幼兒的尿液標本采集過程中，采用恰當?shù)牟杉夹g(shù)可有效提高尿液標本采集成功率。本研究在2018年UPTODATE證據(jù)總結(jié)[12]的基礎(chǔ)上，總結(jié)并補充了嬰幼兒非侵入性尿液采集技術(shù)、采集前準備、標本處理等方面的最佳循證證據(jù)，為臨床人員的尿液標本收集工作提供了證據(jù)支持，其是在中段尿液標本培養(yǎng)方面，提供了替代侵入性取樣方法。醫(yī)護人員可根據(jù)證據(jù)進行臨床實踐，提高嬰幼兒尿液標本的留取成功率，提高臨床護理工作效率，改善患者結(jié)局。

(致謝：感謝吳艷妮老師對本論文的悉心指導！)