不同手術入路開胸食管癌根治術療效及對患者術后恢復及疼痛的影響

薛金良，余向東，張 曉

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471009)

食管癌(esophageal cancer，EC)是常見消化系統(tǒng)惡性疾病，發(fā)病率與死亡率均較高，據統(tǒng)計，EC發(fā)病率及死亡率分別為6.45%、7.81%，多發(fā)于中老年人群，嚴重威脅生命安全[1]。EC患者典型癥狀為進行性咽下困難，并伴有胸骨后疼痛，其發(fā)病因素復雜，如亞硝胺等化學病因、真菌、遺傳易感體質、煙酒、口腔不潔等不良飲食生活習慣[2，3]。早期診治是外科醫(yī)師治療EC患者共識，外科切除病變仍為EC主要方式，但有關手術入路方式仍存在較大爭議[4]。目前EC根治術入路方式主要有左側、右側開胸及不開胸等，而經頸及膈肌的不開胸根治術目前僅適用于某些早期、手術風險高的EC患者[5]。既往研究表明，患者在術中易受擠壓，挫傷肺部組織，術后肺部受損而較易引發(fā)肺部并發(fā)癥，進而影響患者的肺功能[6]。經左胸或右胸入路方式在開胸EC根治術中一直以來頗受爭議，本研究探討左后外側開胸與右前外側開胸并上腹正中切口EC根治術治療EC臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2019年9月我院行左后外側開胸EC根治術治療(對照組，n=71)及行右前外側開胸及上腹正中切口EC根治術治療(研究組，n=71)的EC患者，納入標準：經CT等影像學、病理檢查確診為中下段EC者；病理檢查為鱗狀細胞癌；年齡40～75歲；ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；知情愿意參與此次研究，經倫理委員會通過。排除標準：近期存在腹部手術史；手術禁忌證者；遠端轉移者；心肝腎嚴重器質性病變者；胸廓畸形者；存在其他部位惡性腫瘤者；精神、意識異常者。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法研究組行右前外側開胸+上腹正中切口治療，取平臥位，墊高右胸，待全身麻醉成功后，行雙腔氣管內插管，手術操作過程中行單肺通氣，術中通過靜脈滴注維持麻醉，在第5肋右前外側入路并進入胸腔，探查胸腔內具體情況，充分游離胸中下段食管，將食管附近、縱隔肌附近、喉返神經附近等部位的淋巴結清掃除去，滿意后置胸腔引流管鼓肺，逐層關閉切口；患者手術體位不變，在上腹正中做一切口，約10 cm，并由此進入至腹腔，從賁門到幽門充分游離胃體、游離胃小彎，清掃胃周圍、賁門側面等部位的淋巴結，在膈上約2.5 cm處將部分食管切除，將膈肌食管裂孔擴大，將其制成管狀胃，將胃通過裂孔上提到胸腔，完成胃食管吻合縫合，縫合切口。術后對患者進行胸外常規(guī)護理，抗感染、胃腸營養(yǎng)支持等干預措施。對照組行左后外側開胸手術治療，取右側臥位，全身麻醉后，行雙腔氣管內插管，術中通過靜脈滴注維持麻醉，在第6肋左胸后外側入路進入胸腔，探查胸腔內具體情況，充分游離胸中下段，分離主動脈弓上緣與弓后組織，至左鎖骨上方，將食管與縱隔附近等部位的淋巴結清掃除去，切開肝脾間的縱隔肌，游離胃后將胃食管于胸頂部、主動脈弓上以及弓下吻合縫合。放置胸腔引流管，逐層關閉切口。術后對患者進行胸外常規(guī)護理，抗感染、胃腸營養(yǎng)等干預措施。

1.3 檢測指標①疼痛指標：術前1天、術后1、3、7天取患者外周靜脈血5 ml，應用離心機(購自于湖南平凡科技有限公司)離心，轉速2000 r/min，離心5 min，后得到血清，置于-20 ℃冰箱待測，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清中的P物質(SP)、神經肽Y(NPY)。嚴格按照試劑盒(SP及NPY試劑盒購自于上海信裕生物技術有限公司)說明書操作。

1.4 評估標準①肺功能：術前、術后1個月使用肺功能測定儀(購自于思科達科技有限公司，型號：S-980 AⅠ)檢測肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、1秒用力肺活量(FEV1)、最大通氣量(MVV)[7]，所得數據以百分比表示，即為實際值在預計值中的占比。記錄患者圍手術期相關指標，記錄患者術前1天及術后1、3、7天患者疼痛指標(SP、NPY)，術前、術后1個月肺功能(VC、FVC、FEV1、MVV)檢測結果，記錄術后早期并發(fā)癥(吻合口瘺、肺部并發(fā)癥等)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間對比使用獨立t檢驗，組內對比使用配對t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較兩組手術時間、引流管留置時間、術后引流量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組胸腔開放時間低于對照組，術中失血量、淋巴結清掃數目高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標比較

2.2 兩組疼痛指標比較術前，兩組SP、NPY水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后各時間點研究組SP、NPY水平下降且低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛指標比較

2.3 兩組肺功能比較術后1個月，兩組VC、FVC、FEV1、MVV較術前均顯著下降，且研究組各指標高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能比較 (%)

2.4 兩組術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組術后早期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.449，P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

我國是EC高發(fā)地區(qū)，每年因此病死亡人數超過15萬，嚴重威脅患者的生命安全[8]。外科手術是治療早期及中期EC患者首選治療方式，療效得到肯定，但臨床上關于開胸根治術的入路方式的選取仍然頗受爭議[9]。

本研究比較了經左后外側入路與右前外側加腹部正中切口入路的治療效果，研究組胸腔開放時間、術中失血量、淋巴結清掃數目顯著優(yōu)于對照組，其余指標無差異，說明兩種方式的手術效果相似，但研究組開胸時間短、術中失血量多、淋巴結清掃更徹底，這可能是因為右前外側開胸操作后就完成關閉縫合胸腔，后在腹部正中切口再行手術操作，而左后外側開胸卻是患者開胸情況下完成一系列手術操作，故而研究組開胸時間短，但因有兩處切口而使得失血量增多；右前外側加腹部正中切口使得手術視野更加廣闊，操作空間較大，右前外側開胸術中無主動脈弓阻擋，有利于清掃縱隔附近淋巴結，且腹部正中切口更有利于清掃腹部淋巴結，有助于降低術后局部復發(fā)以及遠處轉移，也能更加準確進行病理分析而幫助選取適當的術后輔助治療[9～11]。近年來，臨床對手術創(chuàng)傷性疼痛應激的控制需求逐漸提高，SP、NPY是敏感度較高的疼痛應激指標，疾病及創(chuàng)傷性手術患者體內疼痛感加劇[12，13]。本研究中，研究組SP、NPY顯著低于對照組，說明研究組治療方式更有助于控制患者疼痛程度，猜測可能與左胸后側入路對左側膈肌、胸壁肌群損傷較大有關。

正常情況下肺功能完整決定于胸廓完整、氣道順暢、呼吸肌健全、胸腔內維持負壓、相關組織順應性及肺部血流灌注良好、肺部處于擴張狀態(tài)[14]。而EC患者多為中老年人，手術治療實施時間較長，對患者創(chuàng)傷大，同時肺門及肺側會受到擠壓及挫傷等，使得術后患者呼吸功能大幅度下降[15]。本研究中術前所有患者肺功能正常，術中麻醉劑通氣狀況良好，順利完成手術，術后早期因麻醉藥殘余作用、疼痛使得胸腔組織順應性降低，術后一段時間內禁食使得患者體力不支等均可加重抑制呼吸功能，早期檢測肺功能指標不能客觀反映術后肺功能，因而在術后1個月檢查肺功能[16]。本研究中，術后1個月兩組患者的VC、FVC、FEV1、MVV較術前均下降，這是因為開胸根治術對患者創(chuàng)傷較大，術中患者胸腔長時間外露，且消化道重構過程中對肺門及肺側造成擠壓及挫傷，嚴重損害患者肺功能。但術后1個月研究組VC、FVC、FEV1、MVV均高于同期對照組，說明研究組治療方式對患者的肺功能的影響輕于對照組，此與王琰等[17]研究結果一致，這可能是因為膈肌處于呼吸肌核心位置，膈肌的完整性直接與患者術后肺功能恢復效果，左胸后側入路會切斷膈肌，破壞左側膈肌完整性，對胸壁肌群損傷較大，引起患者肺部通氣不暢；而有胸前外側入路盡量保留了膈肌完整性，盡量減輕胸壁肌群損傷，且胸腔內操作時間短，對肺組織的損傷較小，使得右胸入路對患者肺功能影響更小[6，16]。在并發(fā)癥方面，研究組術后早期并發(fā)癥高于對照組，與呂會斌等[18]研究結果一致，這可能與右前外側加腹部正中切口對患者的創(chuàng)傷較大，無法避免對食管周圍組織的牽拉有關[10]。

綜上，相較于左后側開胸食管癌根治手術，應用右前外側開胸及腹部正中切口食管癌根治術治療盡管創(chuàng)傷較大，術中失血較多，并發(fā)癥發(fā)生率較大，但可縮短胸腔開放時間、提升淋巴結清掃效果，對疼痛、肺功能影響小。但本研究觀察時間較短，尚需在以后研究中加以完善，延長隨訪時間觀察患者生存率、復發(fā)率等為臨床提供更加可靠的依據。