霉菌性上頜竇炎的診療分析

鐘海林，傅茜，鐘文，王偉仲，林丹平，邢程亮

(1.南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院 眼耳鼻喉科，廣東 湛江；2.海軍92830部隊(duì)醫(yī)院 五官科，海南 ?？冢?.陸軍第75集團(tuán)軍醫(yī)院，云南 大理)

0 引言

我科自2009年至2011年共收治霉菌性上頜竇炎60例。采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻或聯(lián)合柯-陸氏進(jìn)路手術(shù)治療，術(shù)后予以高壓氧治療，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例霉菌性上頜竇炎中男45例，女15例，年齡25～72歲，平均41.25歲。國家公務(wù)員8人，工人22人，農(nóng)民工30人。病程1～15年。全部病例均為單側(cè)，有長期鼻塞、流膿血性涕，伴有頭痛、頭昏癥狀，其中29例有中鼻道息肉和鉤突肥大，6例有蝶竇炎癥，鼻中隔偏曲21例，在外院不同程度地保守治療過，無明顯效果。全部病例均行CT檢查示上頜竇內(nèi)高密度軟組織影，部分竇腔內(nèi)有斑點(diǎn)狀鈣化影。病理報(bào)告均為曲霉菌感染。

1.2 治療方法

60例全部經(jīng)過手術(shù)治療，在鼻內(nèi)窺鏡下有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術(shù)，然后再行中鼻道鉤突切除，電動(dòng)吸切刀切除息肉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇自然口堵塞，盡量擴(kuò)大上頜竇自然口，從上頜竇腔內(nèi)吸出大量儲(chǔ)留性灰黑色或黃褐色干酪樣物，部分伴有膿性和黑色小塊狀物，其中6例老年患者同時(shí)伴有蝶竇霉菌感染，各位患者鼻竇內(nèi)清除物均有臭味，竇腔粘膜不同程度的增厚、水腫，甚至息肉樣變，5例上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)有破壞，15例竇腔內(nèi)有息肉和膿泡，采用傳統(tǒng)的柯陸氏進(jìn)路在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行清除，有兩例竇內(nèi)粘膜病變較重出血多者行竇腔碘仿紗條填塞自自然口引出，不作傳統(tǒng)方法從下鼻道外側(cè)開窗，前壁骨窗也較小，損傷小。術(shù)后30名患者予以高壓氧(HBO)治療一個(gè)療程即10天，余下30例患者作為對(duì)照組，60例患者均常規(guī)全身使用廣譜抗生素預(yù)防感染1周，口服促排藥物，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素至少半月，鼻腔、鼻竇填塞物兩天后拔出，拔出填塞物后每天用生理鹽水清洗鼻腔一次，待7-10天創(chuàng)面基本愈合后再用生理鹽水和氟康唑注射液對(duì)上頜竇腔進(jìn)行套洗。定期隨訪換藥。時(shí)間至少要0.5年以上。并對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)宣教。

2 結(jié)果

60例除15例病變較重者，經(jīng)鼻聯(lián)合柯-陸氏進(jìn)路手術(shù)后鼻面部稍腫脹外，其余鼻面部均無腫脹，腫脹者亦無傳統(tǒng)手術(shù)明顯。術(shù)后按?？跇?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[1]，結(jié)果如表1。

表1 手術(shù)及HPO對(duì)霉菌性上頜竇炎療效統(tǒng)計(jì)

由上表可見，術(shù)后輔以HPO對(duì)霉菌性上頜竇炎的治療有明顯幫助。

3 討論

一般來說曲霉菌是一種條件致病菌，可隨呼吸進(jìn)入上呼道，并作為腐生物而長期存在于鼻腔和鼻咽，口咽粘膜上，不引起任何癥狀[2]。只有當(dāng)患者患有全身代謝性疾病機(jī)體免疫力下降，長期使用抗菌素和激素，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，慢性炎癥及鼻息肉阻塞竇口致引流不暢時(shí)才易致本病。此外還跟病人所處環(huán)境潮濕發(fā)霉及個(gè)人生活衛(wèi)生習(xí)慣有直接關(guān)系。

此病早期診斷多不容易，多數(shù)患者在來就診前已多次在外院就診治療過，并行上頜竇穿刺沖洗時(shí)都未能沖出膿性分泌物，且沖洗時(shí)竇腔壓力較高，難以完成，較易誤診或漏診。因此臨床上凡來就診訴有鼻腔臭味，帶膿血涕者，最好行鼻竇CT檢查，如果竇腔內(nèi)有軟組織散在不規(guī)則鈣化密度影就是霉菌性上頜竇炎的特征性表現(xiàn)，CT檢查定性診斷困難，但可確定病變范圍及程度[3]。不失為診斷霉菌性上頜竇炎重要方法之一。當(dāng)然術(shù)前還可利用鼻內(nèi)窺鏡檢查和上頜竇穿刺沖洗取病理切片檢查有利于病變性質(zhì)明確。

以往我院無鼻內(nèi)窺鏡前，霉菌性上頜竇炎的治療主要是采用柯-陸氏進(jìn)路行上頜竇根治術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù)，手術(shù)野不如鼻內(nèi)窺鏡下清晰，忙目性大，沒必要的創(chuàng)傷也多，術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)病人生理功能恢復(fù)不利，復(fù)發(fā)率又高[4]。隨著FESS術(shù)的不斷開展，其有效性和優(yōu)勢(shì)將逐漸顯現(xiàn)，尤其是鼻竇的通氣和引流改善之后某此病變的鼻腔和鼻竇粘膜會(huì)發(fā)生可逆性轉(zhuǎn)歸的理論的提出，保留鼻竇粘膜的經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡上頜竇開放術(shù)治療霉菌性上頜竇炎將成為可行。8例病人經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，在清除病變的同時(shí)保留了鼻腔和竇腔粘膜，對(duì)術(shù)后粘膜形態(tài)和功能的恢復(fù)有利，手術(shù)創(chuàng)傷小，竇內(nèi)遷延性炎癥發(fā)生少，復(fù)發(fā)率明顯降低，因此是霉菌性上頜竇炎的首選手術(shù)方式。

O2是一種自然的廣譜抗生素，HBO治療下，血氧分壓增高，血氧彌散度加強(qiáng)，從而改善受損組織缺氧狀態(tài)，使其新陳代謝增強(qiáng)，ATP生成增多，細(xì)胞增殖活躍。不僅可以減輕病變組織的滲出、水腫，改善局部血液循環(huán)，同時(shí)可促進(jìn)新生血管形成，加速側(cè)支循環(huán)建立，加強(qiáng)組織修復(fù)，從而有利于組織愈合[5]。研究表明，HBO治療可減少促炎細(xì)胞因子的生成，促進(jìn)細(xì)胞抗炎因子的產(chǎn)生，從而減輕局部缺氧組織的炎癥反應(yīng)。進(jìn)一步的研究表明，HBO可影響谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase.GPX)酶活性，減輕自由基脂質(zhì)氧化對(duì)組織的損傷，可明顯增加GPX和谷胱甘肽還原酶，還可以減少組織缺氧時(shí)氫氧自由基的形成和谷氨酸鹽的釋放，減緩組織的炎癥反應(yīng)[6]。HBO治療還能使體內(nèi)H2O2生成增多，增強(qiáng)白細(xì)胞殺菌能力，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)菌的防御能力。霉菌性上頜竇炎造成局部組織長期處于缺氧狀態(tài)，有害物質(zhì)及代謝的酸性物質(zhì)堆積，患者吸入高壓氧后動(dòng)脈血氧分壓明顯增高，迅速糾正局部組織缺氧狀態(tài)，使組織細(xì)胞代謝復(fù)活，毛細(xì)血管再生，側(cè)支循環(huán)建立，同時(shí)增強(qiáng)炎癥病灶巨噬細(xì)胞的吞噬及滅菌能力，從而控制感染，促進(jìn)組織愈合，從而加快霉菌性上頜竇炎術(shù)后恢復(fù)過程。