針狀電極膀胱頸內(nèi)切開治療前列腺電切術(shù)后重度膀胱頸攣縮

曹貴華，李偉，杜建平，黃貴閩，劉亮程，李強

(樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂山)

0 引言

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP) 是治療良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)最常用的方法之一，術(shù)后膀胱頸攣縮(bladder neck contracture，BNC)是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.3-9.2 %[1]。其中，重度膀胱頸攣縮嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量而需要積極手術(shù)干預(yù)，尿流改道、膀胱頸口重建術(shù)等被應(yīng)用于該并發(fā)癥的治療，但此類手術(shù)較為復(fù)雜。2017 年8 月至2019 年10 月，我們采用針狀電極三點法治療TURP 術(shù)后重度BNC 10 例，療效滿意且無復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10 例，年齡62～75 歲，平均65 歲。高血壓病3 例，糖尿病1 例，TURP 術(shù)后1～3 個月，平均1.5 月內(nèi)發(fā)生排尿困難、尿潴留。曾接受過2 次TURP 治療的患者有7 例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS) 平均29.2 分，最大尿流率(Qmax) 平均6.5mL/s。既往切除前列腺組織25～45g，平均30.5g。經(jīng)膀胱鏡檢證實存在BNC 和后尿道硬化，10 例均表現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱頸口攣縮，呈針尖樣改變4 例，頸口結(jié)構(gòu)不清，不能辨認(rèn)頸口開口6 例，膀胱頸口下方伴有假道形成4 例。膀胱頸攣縮按梗阻程度分為輕、中、重度：重度是指膀胱頸口直徑＜2 mm，膀胱頸口呈針尖狀[2]。

1.2 方法

持硬膜外麻醉，截石位。直視下經(jīng)尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，觀察尿道及膀胱頸口情況，置入斑馬導(dǎo)絲尋找尿道通往膀胱的正常通道，若不能尋找到正常通道，則于恥骨上建立膀胱造瘺通道，用筋膜擴張器擴張通道至F18-20 (術(shù)前已有膀胱造瘺的患者則直接擴大通道即可)，延膀胱造瘺通道置入輸尿管鏡，找到攣縮的膀胱頸口后，直視下順行將斑馬導(dǎo)絲從尿道內(nèi)口插入尿道(圖1)并從尿道外口引出，用筋膜擴張器順導(dǎo)絲逐漸擴張尿道后，置入Olympus F26 電切鏡，先用電切環(huán)切除多余的瘢痕組織，再用Olympus 針狀電極，于膀胱頸口5、7、12 點位(圖2)從膀胱頸口至精阜上緣內(nèi)切開一縱行通道，深度可見脂肪層，完全切斷攣縮的纖維環(huán)，切除過程中可見膀胱頸口慢慢敞開，最后再用電切環(huán)將殘留的前列腺組織切除掉，膀胱頸口后唇與膀胱三角區(qū)基本持平(圖3)，術(shù)畢留置F22 三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。觀察行針狀電極治療前后患者的IPSS、Qmax 的變化情況等。

圖1 針尖狀攣縮的膀胱頸

圖2 12 點位切開膀胱頸

圖3 膀胱頸口完全敞開

2 結(jié)果

10 例均順利完成手術(shù)，術(shù)中觀察到4 例膀胱頸口下方假道形成，6 例未行恥骨上膀胱造瘺，4 例行恥骨上膀胱造瘺，手術(shù)時間50～90min，平均65min，術(shù)中出血少，術(shù)后膀胱沖洗時間8～24h，平均12h，術(shù)后10～14 天拔除尿管，無尿外滲、尿失禁、排尿困難發(fā)生，術(shù)后1 個月IPSS 由術(shù)前的平均29.2 分降至術(shù)后的6.8 分，Qmax 由術(shù)前的平均6.5mL/s 提高至術(shù)后的23.7mL/s。10 例隨訪6～24 個月，平均10 個月，無尿失禁、逆行射精、膀胱頸攣縮發(fā)生，有2 例患者術(shù)后3 月因前尿道狹窄行定期尿道擴張術(shù)后排尿癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

BNC 是TURP 術(shù)后發(fā)生的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為排尿困難甚至尿潴留。Lee YH[2]報道TURP 術(shù)后發(fā)生BNC 的時間平均為18.5 個月，通常為6 個月內(nèi)，這與BNC 的嚴(yán)重程度、患者對排尿困難的忍耐程度等相關(guān)。目前，BNC 的發(fā)病機制不清楚，可能與小前列腺、膀胱頸口過多的電凝、術(shù)中電流強度過大、慢性炎癥等[3,4]有關(guān)。重度的BNC患者須接受再次手術(shù)治療，傳統(tǒng)的擴張尿道、腔內(nèi)治療、開放手術(shù)僅適用于較輕的BNC 患者，對于重度的BNC 患者，開放或機器人輔助腹腔鏡下的膀胱頸Y-V 重建術(shù)[5,6]也獲得了83.3%-90%的成功率，但此類手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷較大，不易被接受。

我們研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的膀胱頸攣縮常發(fā)生在多次TURP術(shù)后(本組有7 例行2 次TURP)，除膀胱頸口發(fā)生攣縮外，精阜至頸口的后尿道也會發(fā)生明顯的瘢痕增生，這加重了患者的排尿困難癥狀。如果盲視下行尿道擴張術(shù)，容易在膀胱頸口下方形成假道，增加了術(shù)中尋找到正常通道的難度。此時，術(shù)中可從膀胱造瘺管內(nèi)注入美蘭，通過美蘭從膀胱頸口流出的位置尋找正常通道，當(dāng)這種方法不能成功尋找到通道時，則選擇從膀胱造瘺通道內(nèi)置入輸尿管鏡，在膀胱內(nèi)找到針尖狀攣縮的膀胱頸口后，從頸口處順行置入斑馬導(dǎo)絲經(jīng)尿道外口引出，此方法有助于尋找正常通道。本組有4 例患者術(shù)前曾經(jīng)在盲視下行尿道擴張術(shù)，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)膀胱頸口下方有假道形成，逆行尋找尿路通道失敗后通過膀胱造瘺通道順行經(jīng)膀胱頸口置入導(dǎo)絲的方式找到了正常的通道。

針狀電極應(yīng)用于BNC 的治療中，國內(nèi)范海濤等[7]報道了45 例TURP 術(shù)后BNC，在5、7 點處用針狀電極徹底切開頸部纖維環(huán)，45 例隨訪3～30 個月，平均15 個月，無BNC 復(fù)發(fā)，取得較好的效果。但是，我們在應(yīng)用針狀電極治療BNC 的過程中發(fā)現(xiàn)僅5、7 點位切開，對于嚴(yán)重BNC 患者而言，兩點法尚不能完全敞開膀胱頸口。前期的研究也發(fā)現(xiàn)[8,9]，針狀電極在膀胱頸口5，7，9 點三個位置的內(nèi)切開，可以使膀胱頸口完全敞開，尤其適用于重度的BNC 患者。因為從頸口至精阜的后尿道也有較多瘢痕纖維，所以內(nèi)切開的長度應(yīng)當(dāng)從頸口延伸至精阜上緣，為防止復(fù)發(fā)，切開的深度應(yīng)達到脂肪層。本研究方法對于重度BNC 而言，第一步找到正常的尿路通道是實施微創(chuàng)手術(shù)的前提；其次，針狀電極三點位的內(nèi)切開是治療和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；術(shù)中電切鏡切除多余的瘢痕纖維組織是保障。

針狀電極三點法治療BNC，我們的經(jīng)驗[8]如下：①5、7、12 點位均從膀胱頸口至精阜上緣切開，切開深度為恰好見到脂肪，切開通道如果過深過長可能引起尿外滲、尿失禁，在切開的過程中，可見頸口慢慢敞開。②12 點位方向只需切開攣縮瘢痕組織，5、7 點位切開后可用電切環(huán)將兩點之間多余的組織修切平整，使膀胱頸口后唇與膀胱三角區(qū)基本持平，因為是瘢痕組織為主，創(chuàng)面出血少，盡量用電切，如遇出血，可用瞬間電凝的方法，避免較大范圍的電凝止血。

針狀電極膀胱頸內(nèi)切開治療重度BNC，具有操作精準(zhǔn)、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、治療效果明確等優(yōu)點，但本研究病例數(shù)較少，遠期效果還有待進一步觀察。