血栓彈力圖評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)置換后低分子肝素和利伐沙班的抗凝效果

依力哈木江·吾斯曼，古力米娜·阿不都外力

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外一科，新疆 烏魯木齊；2.新疆烏魯木齊市口腔醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前，我國關(guān)節(jié)置換術(shù)后多選擇低分子肝素、利伐沙班進(jìn)行抗凝。低分子肝素有減少血小板風(fēng)險(xiǎn)。利伐沙班抑制因子Xa，中斷凝血途徑而抑制產(chǎn)生凝血酶和形成血栓，未發(fā)現(xiàn)對(duì)血小板有影響[1]。兩者都被證實(shí)能預(yù)防血栓形成。即便術(shù)后進(jìn)行常規(guī)預(yù)防血栓治療，也難以完全避免部分患者肺栓塞、深靜脈血栓。圍手術(shù)期抗凝治療后有必要監(jiān)測凝血狀態(tài)[2]。傳統(tǒng)出凝血試驗(yàn)只可檢測某一階段、某一成分，不能整體評(píng)估凝血全過程。血栓彈力圖則是一種圖像，反映凝血過程，能在短時(shí)間內(nèi)以少量全血模擬凝血、纖溶過程，全面監(jiān)控凝血全貌，是有效的術(shù)后凝血監(jiān)測方法[3]。本組研究分析在關(guān)節(jié)置換術(shù)后以血栓彈力圖評(píng)估低分子肝素、利伐沙班的抗凝效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年4 月至2019 年7 月在我院接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的120 例患者為研究對(duì)象，入選者均接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、血栓彈力圖、超聲檢查等無異常，存在手術(shù)指征，簽署知情同意書。排除合并肝腎功能障礙、腦血管疾病、腫瘤、血栓病史、凝血功能異常類患者。其中男性70 例，女性50 例；年齡40～86 歲，平均（56.6±5.3）歲。其中60 例術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝治療的患者納入A 組，60例術(shù)后應(yīng)用利伐沙班抗凝治療的患者納入B 組，兩組具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

120 例患者均在全麻下完成關(guān)節(jié)置換術(shù)，A、B 組分別在術(shù)后12 h 應(yīng)用低分子肝素（4000 IU，1 次/d）、利伐沙班（10 mg，1 次/d）抗凝。在術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)進(jìn)行血栓彈力圖和血小板計(jì)數(shù)檢查。血栓彈力圖記錄參數(shù)包括，①凝血反應(yīng)時(shí)間：開始檢測值纖維蛋白凝塊形成時(shí)間，這個(gè)參數(shù)反映了參加內(nèi)外源性通路及共同通路啟動(dòng)過程中的凝血因子作用，正常5～10 min，低于5 min 則預(yù)示處于高凝狀態(tài)；②K 值：凝血反應(yīng)時(shí)間重點(diǎn)到描記幅度20 mm 所用時(shí)間，也就是血凝塊形成速率，這個(gè)參數(shù)反映纖維蛋白、血小板在血凝塊形成時(shí)的作用；③α 角：血凝塊形成點(diǎn)到最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，這個(gè)參數(shù)反映凝血?jiǎng)恿?；④最大振幅：也就是最大切變力指?shù)，反映纖維蛋白原和血小板結(jié)合；⑤凝血指數(shù)：通過上述參數(shù)綜合計(jì)算得出凝血指數(shù)，評(píng)價(jià)整個(gè)凝血過程。在凝血反應(yīng)時(shí)間超過10 min、最大振幅低于50 mm、凝血指數(shù)低于-3、α 角低于53°時(shí)血液凝固性降低，在凝血反應(yīng)時(shí)間低于5 min、最大振幅超過70 mm、凝血指數(shù)＞3 時(shí)血液凝固性增高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0 軟件，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B 組術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)的凝血反應(yīng)時(shí)間有明顯差異性（P＜0.05）；A 組術(shù)后7 d 高凝狀態(tài)比例66.67%，明顯高于B 組高凝狀態(tài)比例50.00%，但差異不顯著（P＞0.05）；A 組術(shù)后7 d 血小板計(jì)數(shù)水平（175.1±13.2）×109/L 明顯低于B 組，差異明顯（P＜0.05），見表1。

3 討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)是終末期髖膝關(guān)節(jié)疾病治療的首選術(shù)式，能有效改善關(guān)節(jié)功能和緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量[4]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞、深靜脈血栓等問題接踵而來，亟待解決。術(shù)后血液滯緩、高凝狀態(tài)、血管壁損傷是深靜脈血栓形成的重大原因，關(guān)節(jié)置換術(shù)后血管壁受損、制動(dòng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板激活等使得血液高凝。專家推薦在關(guān)節(jié)置換術(shù)后要常規(guī)接受抗凝治療來預(yù)防血栓形成[5]。目前臨床上還缺乏有效的手段來監(jiān)測、預(yù)防血栓，傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)應(yīng)用效果有限，現(xiàn)代推行的血栓彈力圖可動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板聚集以及凝血、纖溶的過程，能更全面反映凝血狀態(tài)和預(yù)測血栓情況[6]。在關(guān)節(jié)置換術(shù)后低分子肝素抗凝治療被證實(shí)一般在低分子肝素使用后5～14 d 會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)性血小板減少癥狀，分析認(rèn)為術(shù)后血小板激活后血小板因子4 釋放并結(jié)合肝素形成復(fù)合物，刺激產(chǎn)生IgG 抗體，并最終促進(jìn)血小板活化聚集，消耗血小板[7]。利伐沙班這種抗凝新藥具有較高選擇性，能直接抑制凝血因子Xa 活性，且其生物利用度較高、治療窗較廣、藥物代謝動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8]。本組研究表明B 組血栓彈力圖中相關(guān)參數(shù)明顯優(yōu)于A 組，也提示利伐沙班抗凝效果要優(yōu)于低分子肝素。綜上所述，關(guān)節(jié)置換術(shù)后有必要進(jìn)行抗凝治療，并采取血栓彈力圖監(jiān)測抗凝效果顯示利伐沙班抗凝效果要優(yōu)于低分子肝素，而低分子肝素可抑制血小板反應(yīng)性增加。

表1 兩組血栓彈力圖結(jié)果對(duì)比[±s, n(%)]

表1 兩組血栓彈力圖結(jié)果對(duì)比[±s, n(%)]

指標(biāo) A 組 B 組 t/χ2 P凝血反應(yīng)時(shí)間 術(shù)前 6.3±1.3 6.1±1.1 0.9097 ＞0.05術(shù)后1 d 4.1±0.8 5.6±0.5 12.3161 ＜0.05術(shù)后3 d 4.0±0.6 5.3±0.7 10.9222 ＜0.05術(shù)后5 d 3.8±0.5 5.2±0.6 13.8848 ＜0.05 K 值 術(shù)前 1.3±0.5 1.2±0.4 0.9918 ＞0.05術(shù)后1 d 1.5±0.6 1.6±0.7 0.8402 ＞0.05術(shù)后3 d 1.2±0.5 1.3±0.6 0.9918 ＞0.05術(shù)后5 d 1.3±0.8 1.2±0.5 0.8211 ＞0.05 α 角 術(shù)前 58.6±2.9 58.2±1.9 0.8937 ＞0.05術(shù)后1 d 70.2±1.6 70.3±0.6 0.4532 ＞0.05術(shù)后3 d 73.6±2.9 72.5±2.3 2.3020 ＜0.05術(shù)后5 d 72.9±2.1 72.7±2.6 0.4635 ＞0.05最大振幅 術(shù)前 55.2±2.6 55.1±2.1 0.2318 ＞0.05術(shù)后1 d 64.8±2.9 60.5±1.9 9.6071 ＜0.05術(shù)后3 d 68.9±2.7 65.5±1.8 8.1159 ＜0.05術(shù)后5 d 68.8±5.1 68.2±4.0 0.7171 ＞0.05凝血指數(shù) 術(shù)前 0.4±0.2 0.4±0.3 0.0000 ＞0.05術(shù)后1 d 1.2±0.5 0.8±0.3 5.3137 ＞0.05術(shù)后3 d 1.9±0.5 1.5±0.2 5.7535 ＜0.05術(shù)后5 d 2.2±0.9 2.1±0.5 0.7524 ＞0.05術(shù)后7 d 高凝比例（%） 40（66.67） 30（50.00） 0.3429 ＞0.05術(shù)后7 d 血小板計(jì)數(shù)（×109/L） 175.1±13.2 197.8±16.7 8.2602 ＜0.05