當代乳腺癌中醫(yī)專家治療乳腺癌術后并發(fā)癥經(jīng)驗分析

朱明玥，呂志剛

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學藥學院，江蘇 南京 210023；4.南京中醫(yī)藥大學針藥結合教育部重點實驗室，江蘇 南京 210023)

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，乳腺癌的發(fā)病率越來越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心(IARC)統(tǒng)計，2008年全球女性乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤發(fā)病率的22.9%，位居首位[1]。大部分女性患者在早期確診乳腺癌后首先會選擇乳腺癌根治術治療。乳腺癌根治術雖能切除病灶，但會對病人患側上肢的組織結構造成嚴重破壞，更嚴重的后果是術后會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，影響患者的生活質量。中醫(yī)藥能較好地改善術后并發(fā)癥，緩解放、化療帶來的副作用，同時強化和鞏固該類患者的遠期療效。

本文選擇當代具有代表性的53位各省腫瘤科或乳腺科的中醫(yī)專家治療乳腺癌術后并發(fā)癥以及放、化療副作用的臨床醫(yī)案，歸納分析其辨治思路和用藥規(guī)律如下。

1 資料及方法

1.1 資料來源

以53位乳腺癌方面的中醫(yī)專家姓名及“乳腺癌”“乳腺惡性腫瘤”“乳腺癌術后”“經(jīng)驗”“病案”“醫(yī)案”“副反應”“不良反應”等關鍵詞，檢索1990年1月-2019年6月中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫中有關名老中醫(yī)治療乳腺癌術后不良反應的相關文獻。并且人工檢閱《中醫(yī)腫瘤學》[2]《孫桂芝實用中醫(yī)腫瘤學名家經(jīng)典》[3]《鄭偉達中醫(yī)腫瘤學》[4]《中醫(yī)腫瘤治療學》[5]等專業(yè)著作，搜集符合要求的相關案例。53位中醫(yī)專家信息如表1。

表1 53位中醫(yī)專家信息簡表

1.2 納入標準

①病理或細胞學明確診斷為乳腺癌的患者，乳腺癌診斷標準參照《乳腺癌診療規(guī)范》[6]；②接受過乳腺癌手術治療的患者；③文獻中病歷記錄相對完整者；④經(jīng)驗方或首診處方以中藥復方為主且具有完整藥物組成及劑量者；⑤重復發(fā)表的醫(yī)案，僅取其中一篇；多次復診的案例只取首診方。

1.3 排除標準

①非原發(fā)性乳腺癌，或合并其他惡性腫瘤患者；②未接受過手術治療者；③孕婦、男性乳腺癌患者、精神異?；蚝喜⒂袊乐氐男?、肝、腎疾病者；④臨床中醫(yī)四診資料不完整者。

1.4 研究方法

通過Microsoft Excel建立初始數(shù)據(jù)庫，納入所有符合標準的案例,錄入處方藥物、辨證分型、功效等信息，統(tǒng)計中藥、證型、功效等頻數(shù)，并對統(tǒng)計結果予以分析。不同醫(yī)家對于中藥名稱表述各不相同，參照《中國藥典》[7]對藥物名稱進行統(tǒng)一，并以《中藥學》[8]作為補充規(guī)范。如姜半夏、法半夏統(tǒng)一為半夏；酒黃芩、炒黃芩統(tǒng)一為黃芩；炙甘草、生甘草統(tǒng)一為甘草；大貝、浙貝統(tǒng)一為浙貝母；元胡、玄胡索統(tǒng)一為延胡索等。

2 結果

2.1 數(shù)據(jù)結果

整理總結53位乳腺癌方面中醫(yī)專家針對乳腺癌術后并發(fā)癥的用藥特點，共計處方82首，涉及單味中藥261味，其中使用頻次不少于10次的有90味，使用頻次不少于20次的有24種，使用頻次不少于25次的有14種，藥物依次為白術、黃芪、茯苓、白芍、當歸、枸杞子、黨參、柴胡、半夏、女貞子、甘草、陳皮、生地、麥冬(表2)。

表2 53位中醫(yī)專家治療乳腺癌術后并發(fā)癥常用藥物分布情況

2.2 辨證分型

乳腺癌術后并發(fā)癥整體屬虛、局部屬實,以扶正祛邪、攻補兼施為治則。綜合分析當代乳腺癌中醫(yī)專家對乳腺癌術后并發(fā)癥的治療經(jīng)驗，乳腺癌術后并發(fā)癥及放、化療副作用的辨證分型主要為以下5個證型。

2.2.1 氣血虧虛型 手術耗傷氣血，導致氣血虧虛。常見于乳腺癌患者術后放、化療期間骨髓抑制，表現(xiàn)為面色無華，神情疲憊，頭暈眼花，心悸乏力，少氣懶言，食欲減退，畏寒肢冷等，舌淡，苔白，脈弱。

2.2.2 氣血瘀滯型 乳腺癌根治術后，經(jīng)絡受損，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻。常見于術后患者患側上肢腫脹，表現(xiàn)為腫脹部位膚色偏紅，膚溫偏高，活動受限等，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

2.2.3 脾胃虛弱型 乳腺癌術后或放、化療損傷脾胃，導致脾胃虛弱，水谷不化，升降運化功能失常，津液不得轉輸而為痰。脾胃虛弱，痰氣交阻，則胃氣上逆，導致噯氣、納差、惡心、嘔吐等癥。常見于放、化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、納差等消化道反應，患者常表現(xiàn)為面色少華，食欲不振，納差，惡心，嘔吐，少氣懶言等，舌淡紅，苔薄白，脈細。

2.2.4 氣陰兩虛型 腫瘤放療的熱毒耗氣傷陰，導致氣陰兩虛，進而津虧血枯，血滯不行而成瘀阻，這也是腫瘤復發(fā)和轉移的重要原因之一。常見于放射性肺炎及腫瘤復發(fā)轉移的患者，表現(xiàn)為口干咽燥，面色蒼白，心煩不舒，頭暈肢乏，手足心熱，小便淡黃，大便干燥等，舌紅，苔少，脈細數(shù)。

2.2.5 肝腎陰虛型 手術耗傷氣血，放、化療耗氣傷陰，最終均傷及肝腎，形成肝腎陰虛。常見于放、化療后內(nèi)分泌失調(diào)及四肢酸軟的患者，表現(xiàn)為頭暈目眩，視物昏花，五心煩熱，午后潮熱，顴赤盜汗，四肢麻木，失眠多夢等，舌紅，少苔，脈弦數(shù)。

2.3 用藥經(jīng)驗

2.3.1 上肢腫脹 乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥為患側上肢腫脹，大多因術后損傷經(jīng)絡，氣血運行不暢，以致經(jīng)脈阻塞，瘀血內(nèi)阻，證屬氣血瘀滯，治法為活血化瘀，行氣通絡，主要使用桃紅四物湯加減。若患側上肢腫脹伴繼發(fā)感染，捫之腫痛明顯，膚溫較高，膚色偏紅，考慮證屬瘀血內(nèi)阻，濕熱熾盛，治以清熱活血止痛，方用四妙勇安湯加減。

桃紅四物湯中桃仁、紅花共為君藥，善于活血化瘀；熟地滋補營血，當歸補血行血，二者共為臣藥；芍藥柔肝養(yǎng)血，川芎活血行氣，兩者同為佐藥，補而不滯。四妙勇安湯以金銀花為君藥，性寒善清熱解毒；玄參清熱涼血，善清氣分、血分熱邪；當歸行氣活血，化瘀通脈，與玄參共為臣藥；甘草調(diào)和諸藥。

2.3.2 放射性肺炎 乳腺癌術后放、化療期間，患者常感覺口干咽燥，頭暈肢乏，手足心熱。因放療射線多為熱毒之邪，耗氣傷陰，陰津虧虛則血枯，血枯則滯而不行，而成瘀阻，最后形成放射性肺炎，一般證屬氣陰兩虛。治法為養(yǎng)陰清肺潤燥，主要使用的基本方為增液湯或養(yǎng)陰清肺湯。

增液湯中玄參滋陰降火為君藥，麥冬、生地輔助君藥滋陰，同為臣藥，三者同用共為增液潤燥功效。養(yǎng)陰清肺湯中生地清熱涼血為君藥；麥冬潤肺清熱，玄參清熱解毒，二者同為臣藥，助生地清熱涼血；白芍斂陰和營，丹皮涼血，貝母潤肺，薄荷利咽，共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥。

2.3.3 消化道反應 腫瘤病人接受放、化療后大多會出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等消化道反應。脾胃為氣血生化之源，術后患者脾胃虛弱，耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，導致痰濕內(nèi)生，痰氣交阻，胃氣上逆，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、噯氣或納差等癥狀。證屬脾胃虛弱，痰氣逆阻，治以和胃降逆，基本方為橘皮竹茹湯或旋覆代赭湯。

橘皮竹茹湯中橘皮行氣和胃，竹茹清熱和胃，同為君藥；生姜降逆和胃，人參補中益氣，二者共為臣藥；大棗、甘草補脾和胃；諸藥合用有和胃降逆、益氣清熱之效。旋覆代赭湯以旋復花下氣消痰降逆為君；代赭石重墜降逆為臣；半夏、生姜降逆和胃祛痰，人參、大棗、炙甘草健脾益氣為佐藥；共奏降逆化痰、益氣和胃之功效。

2.3.4 骨髓抑制 放、化療患者大多會出現(xiàn)血細胞減少的現(xiàn)象，常表現(xiàn)為白細胞、紅細胞或血小板數(shù)量的下降。主要考慮術后氣血虧虛，臟腑功能衰退，沖任失養(yǎng)，造成化療后的骨髓抑制。證屬氣血虧虛，治以益氣養(yǎng)血，基本方為人參養(yǎng)榮湯及補中益氣湯。

人參養(yǎng)榮湯是由四君子湯加行氣之陳皮，四物湯去行血之川芎，另加黃芪、五味子、肉桂、遠志組成。方中人參、熟地相配，益氣養(yǎng)血；白術、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補脾；當歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地滋養(yǎng)心肝；五味子配人參、黃芪斂汗固表，遠志化痰安神，肉桂引諸藥入營生血。補中益氣湯重用黃芪為君藥，補中氣以固表；人參為臣藥大補元氣；佐以白術補氣健脾，陳皮理氣和胃；以升麻及柴胡為佐使，升陽舉陷。

2.3.5 內(nèi)分泌紊亂 術后放、化療耗傷氣陰，導致陰精不足，血海不充，常表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂，患者自覺潮熱、失眠、多夢、煩躁、胸悶、腰膝酸軟等癥狀。證屬肝腎陰虛，治以滋補肝腎，方用六味地黃丸加減。若出現(xiàn)精神方面的異常，如心神不寧，精神恍惚，情緒低落，喜悲善哭等癥狀，則考慮患者氣血耗傷，心神失養(yǎng)，治以養(yǎng)心安神，可用甘麥大棗湯及清骨散加減。

六味地黃丸方重用熟地，滋陰補腎，填精益髓，為君藥；山萸肉收澀元氣、補養(yǎng)肝腎，山藥補陰固精，共為臣藥；配伍澤瀉利濕泄?jié)?，以防熟地滋膩；丹皮清泄相火，以制山萸肉溫澀；茯苓淡滲脾濕，助山藥健運；三補三瀉，共以滋補肝腎。甘麥大棗湯重用小麥補心養(yǎng)肝、益陰除煩、寧心安神為君藥；甘草補養(yǎng)心氣、和中緩解為臣藥；大棗益氣和中、潤燥緩急為佐藥；三者共用，養(yǎng)心安神、和中緩急。清骨散以銀柴胡清熱涼血為君藥；知母滋陰泄火，胡黃連清虛熱，地骨皮涼血退蒸，三者共為臣藥，助銀柴胡清熱涼血；秦艽、青蒿清虛熱，鱉甲滋陰潛陽，三者同為佐藥，以甘草為使，調(diào)和諸藥。

2.3.6 腫瘤轉移 惡性腫瘤后期常見腫瘤轉移，乳腺癌最為常見的是骨轉移及淋巴結轉移。腎主骨髓的生長發(fā)育，骨轉移者，腎氣虧虛，則骨不強堅，癌毒趁虛而入，深于筋骨中，發(fā)為本病。證屬腎氣虧虛，治以補腎養(yǎng)髓；基本方用左歸飲、金匱腎氣丸加減。乳腺癌術后出現(xiàn)淋巴結轉移者，多屬正虛邪盛毒深，治以祛邪攻毒，代表方劑為仙方活命飲及陽和湯，并根據(jù)具體病證加減治療。

左歸飲以熟地滋腎陰、益精髓為君藥；山茱萸補腎固精，山藥補脾益陰，兩者共為臣藥；枸杞子補肝腎、益精血，茯苓健脾，同為佐藥；炙甘草補益中氣。金匱腎氣丸以肉桂、附子為主溫腎助陽，熟地、山萸肉、山藥滋補腎陰，陰陽相生；輔以澤瀉、茯苓利水滲濕，丹皮清泄相火。諸藥合用，陰陽并補。仙方活命飲以金銀花清熱解毒為君；臣以當歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮行氣活血、通絡止痛；貝母、天花粉清熱散結，穿山甲、皂角刺通絡，同為佐藥；甘草清熱解毒；諸藥同用共奏清熱解毒、活血止痛之效。陽和湯重用熟地填精補髓，鹿角膠溫腎陽、益精血，兩者溫陽補血為君；肉桂、姜炭溫通血脈為臣；白芥子通絡散結，麻黃宣通毛竅，共為佐藥；綜合全方，溫陽祛寒。

3 討論

本文將當代乳腺癌中醫(yī)專家治療乳腺癌術后并發(fā)癥的醫(yī)案進行歸納統(tǒng)計，分析他們治療乳腺癌術后并發(fā)癥的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥主要與脾胃氣血虧虛、肝腎氣耗陰傷有關。臨床以扶正祛邪、攻補兼施為治則，針對不同的并發(fā)癥分別治以健脾益氣、養(yǎng)陰生津、行氣化瘀、滋補肝腎、扶正固本等法。出現(xiàn)頻率較高的藥物有白術、黃芪、茯苓、白芍、當歸、枸杞子、黨參等，用藥特點以補益為主，輔以化瘀、養(yǎng)陰。

以氣血瘀滯為主證的上肢腫脹，多治以活血化瘀通絡，如桃紅四物湯等，若伴濕熱瘀結，治以清熱活血，方用四妙勇安湯加減；證屬氣陰兩虛的放射性肺炎，治以養(yǎng)陰清肺潤燥，方用增液湯、養(yǎng)陰清肺湯等；以胃虛痰氣逆阻為主證的消化道反應，治以和胃降逆的橘皮竹茹湯或旋覆代赭湯；以氣血虧虛為主證的骨髓抑制多治以益氣養(yǎng)血，如人參養(yǎng)榮湯及補中益氣湯等；證屬肝腎陰虛的內(nèi)分泌紊亂患者,大多以六味地黃丸滋補肝腎，若伴心神失養(yǎng)等證，則可加用甘麥大棗湯、清骨散以養(yǎng)心安神；若伴腫瘤轉移者，多考慮正虛毒盛，治以祛邪攻毒，方用仙方活命飲及陽和湯等。

乳腺癌術后及放、化療并發(fā)癥證候復雜多變，掌握其證候演變規(guī)律及方藥特點對發(fā)揮中醫(yī)藥在該領域的治療優(yōu)勢具有重要意義。