無(wú)癥狀心房顫動(dòng)的篩查?

崔亦鍇 湯日波

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床常見(jiàn)的心律失常,隨著人口老齡化到來(lái),房顫發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)。2018 年中國(guó)房顫流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)40歲以上居民房顫患病率為2.31%,且與卒中顯著相關(guān)[1]。其中,無(wú)癥狀房顫應(yīng)受到重視。它雖無(wú)臨床癥狀,常在體檢中偶然診斷,但患病率同樣較高,且可帶來(lái)腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)不同的研究,在所有房顫患者中,無(wú)癥狀房顫占比從33%至42%不等[2－3]。而在整個(gè)人群中,無(wú)癥狀房顫患者的患病率為1%,且在高齡人群與心臟疾病患者中比例更高[4]。Hohnloser等[5]對(duì)2 580名65歲以上植入心臟植入性電子裝置(CIED)的老年高血壓患者進(jìn)行了2.5年的隨訪(fǎng),在無(wú)抗凝藥的干預(yù)下,4.2%的無(wú)癥狀房顫患者發(fā)生了卒中或栓塞,是非房顫患者的2.49倍。此外,與西方相比,亞洲不明原因卒中患者的無(wú)癥狀房顫?rùn)z出率更高[6]。由于無(wú)癥狀房顫?rùn)z出較為困難,真實(shí)情況可能比以上數(shù)據(jù)更為嚴(yán)重。因此,無(wú)癥狀房顫篩查意義重大。筆者綜述無(wú)癥狀房顫的篩查進(jìn)展。

1 房顫發(fā)生的預(yù)測(cè)因素(流行病學(xué))

房顫的篩查工作量大,了解房顫預(yù)測(cè)因素有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮小篩查人群,提高效率,節(jié)約資源。在常見(jiàn)要素中,年齡、身體質(zhì)量指數(shù)是有預(yù)測(cè)價(jià)值的要素,高齡、肥胖都會(huì)帶來(lái)更高的房顫風(fēng)險(xiǎn)[7－8]。而在多變量回歸分析中調(diào)整了身高體重等影響因素后,研究發(fā)現(xiàn)性別與房顫并沒(méi)有獨(dú)立相關(guān)性。過(guò)去對(duì)于房顫與男性的相關(guān)性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)來(lái)源于男性人群與女性人群在平均身高、平均體重等數(shù)值上的差異[7]。在臨床疾病中,高血壓、心力衰竭、心臟瓣膜病、高脂血癥、卒中、冠心病、腎功能不全與呼吸睡眠暫停綜合征等疾病均被證明是房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[7－9]。另有研究證明,腦利鈉肽的升高和長(zhǎng)期耐力鍛煉,也預(yù)示著房顫的風(fēng)險(xiǎn)[10－13]。但這些研究結(jié)果仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證。

2 房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

房顫的預(yù)測(cè)因素給無(wú)癥狀房顫的篩查提供了大的方向,在了解預(yù)測(cè)因素的基礎(chǔ)上,通過(guò)給出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn),能夠優(yōu)化受篩群體與篩查策略,提高成本效益。Linker等[14]利用原有的慢性病檢測(cè)數(shù)據(jù),建立了一個(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)模型用于篩查無(wú)癥狀房顫(SAAFE)。新模型納入了年齡、身高、體重、心力衰竭、冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、心臟驟停、冠狀支架、卒中、糖尿病、腎移植、2年內(nèi)心內(nèi)科住院史、人種等這14個(gè)因素。作者又對(duì)包括新模型在內(nèi)的9個(gè)風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行了比較,結(jié)果表明其中的最佳模型,基于心臟和衰老基因組流行病學(xué)隊(duì)列研究的房顫預(yù)測(cè)模型(CHARGE-AF-A)在有效性上與基于社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列研究的房顫預(yù)測(cè)模型(ARIC)(P＝0.15)或無(wú)癥狀房顫事件的篩查模型(SAAFE)(P＝0.45)之間無(wú)顯著差異。但SAAFE與CHARGE-AF-A 模型、ARIC 模型相比,不需要利用心電圖與心臟超聲的檢查,所有要素均來(lái)自既往病史,可以在提高無(wú)癥狀陣發(fā)性房顫篩查方案的收益的同時(shí),不增加成本。預(yù)測(cè)房顫風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分和預(yù)測(cè)房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分(如CHA2DS2-VASc)之間的因素方面存在相當(dāng)大的重疊,年齡、心力衰竭、糖尿病和高血壓是在這兩種評(píng)分中都具有的特征。因此,通過(guò)這些評(píng)分確定目標(biāo)人群的策略具有潛在的優(yōu)勢(shì),即如果評(píng)分確定的人隨后發(fā)展為房顫,他們很可能從抗凝治療中獲益。

3 篩查工具及方法

3.1 脈搏觸診

脈搏觸診是最便捷經(jīng)濟(jì)的篩查方法。但其靈敏度與特異度受操作人員素質(zhì)影響。一個(gè)包含864名患者的研究顯示,醫(yī)護(hù)人員脈搏觸診對(duì)房顫?rùn)z測(cè)的靈敏度為99.4%,特異度為30.7%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為36.6%,陰性預(yù)測(cè)值為99.2%[15]。另一研究中,老年人在接受教育后能夠可靠地辨別正常節(jié)律與房顫節(jié)律,且準(zhǔn)確性與醫(yī)護(hù)人員無(wú)顯著差別[16]。因此,基于其高靈敏度與便利性,脈搏觸診與自觸可能是一種有效的低成本排查無(wú)癥狀房顫的方法。

3.2 房顫發(fā)作時(shí)的心電圖

心電圖是傳統(tǒng)的房顫篩查方法,根據(jù)檢測(cè)工具的不同,心電圖篩查可分為傳統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、單導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)、新型可穿戴設(shè)備和CIED。

3.2.1 單導(dǎo)聯(lián)心電圖、Holter 單導(dǎo)聯(lián)心電圖一直是常用的房顫篩查工具,當(dāng)配合遠(yuǎn)程監(jiān)控時(shí),它擁有了更高的依從性和良好的敏感性。Halcox等[3]的研究將1 001名65歲以上CHA2DS2-VASc≥2的無(wú)房顫患者分為遠(yuǎn)程單導(dǎo)聯(lián)心電圖組(實(shí)驗(yàn)組)與常規(guī)護(hù)理對(duì)照組(對(duì)照組)。實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行每周兩次的單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄,結(jié)果由臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷。12個(gè)月后,實(shí)驗(yàn)組房顫?rùn)z出率(3.8%)明顯高于對(duì)照組(1.0%)(HR,3.9)。這意味著多次遠(yuǎn)程單導(dǎo)聯(lián)心電圖是房顫篩查的一個(gè)有效選擇。而Holter與單導(dǎo)聯(lián)心電圖相比在使用成本、篩查效率、便攜性和房顫?rùn)z出率等方面上的差別引起大家對(duì)這兩種方式選擇上的爭(zhēng)議。Ramkumar等[17]的研究納入了54項(xiàng)相關(guān)研究來(lái)分析兩者的篩查靈敏度,其中18項(xiàng)采用單導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)(n＝117 436),平均房顫?rùn)z出率為1.7%,且各研究檢出率之間存在顯著差異(P＜0.001)。經(jīng)回歸分析確定總監(jiān)測(cè)時(shí)間(P＝0.005)是房顫?rùn)z出率異質(zhì)性的潛在因素,房顫?rùn)z出率與總監(jiān)測(cè)時(shí)間呈中度線(xiàn)性關(guān)系(r＝0.65,P＝0.003)。另外36項(xiàng)研究采用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)(n＝8 498)。兩種檢查方式檢出率進(jìn)行對(duì)比得出,進(jìn)行多次間斷單導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)的檢出率(4.8%)與Holter(4.6%)相當(dāng)。當(dāng)間斷心電圖檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)總和達(dá)到19 min時(shí),間歇性檢測(cè)就可產(chǎn)生類(lèi)似于Holter監(jiān)測(cè)的檢出率。但Fredriksson等[18]仍認(rèn)為連續(xù)檢測(cè)具有重要意義,其研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于25名被連續(xù)2周心電圖監(jiān)測(cè)診斷出房顫的患者中,只有10名(40%)被2周內(nèi)每天兩次30s間歇心電圖診斷為房顫。并且連續(xù)心電圖檢測(cè)有利于房顫負(fù)荷的計(jì)算。短陣房顫的最短持續(xù)時(shí)間與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),卒中風(fēng)險(xiǎn)越高[19]。因此,對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)長(zhǎng)的檢測(cè)就顯得更為重要。但更長(zhǎng)時(shí)間的篩查意為著更高的成本,因此仍然需要關(guān)于成本效益的有效驗(yàn)證。

3.2.2 新型可穿戴式設(shè)備 新型可穿戴設(shè)備多采用貼片電極進(jìn)行心電圖捕捉,設(shè)備的便利性和防水性等優(yōu)點(diǎn),使其具備了長(zhǎng)時(shí)程(可達(dá)14天),多狀態(tài)(運(yùn)動(dòng)、睡眠)的監(jiān)控能力。這使它擁有更高的房顫篩出率。Steinhubl等[20]的研究納入了5 214名受試者,以1∶2的比例分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組每三個(gè)月佩戴iRhythmZioXT心電監(jiān)護(hù)貼片4 周,一年后,實(shí)驗(yàn)組(6.3%)的房顫診斷率為對(duì)照組(2.3%)的2.74倍。汪蓉等[21]對(duì)30名房顫確診患者,同時(shí)進(jìn)行Holter檢查與依賴(lài)我國(guó)科恩醫(yī)療自主研發(fā)的Smartpatch貼片的為期兩周的心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)。Smartpatch組最終在10名患者中發(fā)現(xiàn)房顫心律,遠(yuǎn)高于Holter組的1 名。這表明在房顫篩查中,新型可穿戴設(shè)備有著更高的靈敏度。此外,穿戴設(shè)備的便利性、舒適度及對(duì)房顫負(fù)荷的評(píng)估能力也是其主要優(yōu)點(diǎn)。3.2.3 CIED CIED 主要用于卒中后或嚴(yán)重心血管疾病后。植入性心電事件監(jiān)測(cè)器(ICM)、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、可植入式循環(huán)記錄儀(ILR)均可用于房顫篩查,并且擁有極高的靈敏度。Ziegler等[22]對(duì)574例有房顫病史的起搏器患者的資料進(jìn)行回顧性分析,通過(guò)隨機(jī)抽取資料內(nèi)的數(shù)據(jù),模擬每月一次Holter的檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果顯示,與CIED連續(xù)監(jiān)測(cè)相比,每月一次Holter檢查對(duì)房顫篩查的靈敏度僅為71%。而遠(yuǎn)程監(jiān)控功能進(jìn)一步提高了植入性設(shè)備的篩查時(shí)效性。Martin等[23]將2 718例除顫器患者分為遠(yuǎn)程監(jiān)控組與醫(yī)院隨訪(fǎng)組。經(jīng)過(guò)兩年的隨訪(fǎng),遠(yuǎn)程監(jiān)控組與醫(yī)院隨訪(fǎng)組的終點(diǎn)事件比例(卒中、全身栓塞、大出血和死亡率)沒(méi)有明顯差異,但是從房顫病人被捕捉到房顫心電圖到開(kāi)始抗凝的平均時(shí)長(zhǎng),遠(yuǎn)程監(jiān)控組(3天)明顯短于醫(yī)院隨訪(fǎng)組(54天)。因此CIED 配合遠(yuǎn)程監(jiān)控后,將更有利于房顫的早診早治。但CIED 設(shè)備的侵入性注定了其應(yīng)用受限,單純用于房顫篩查的CIED 植入僅見(jiàn)于部分隱源性卒中患者。

3.3 手機(jī)終端

手機(jī)作為房顫篩查工具分為單導(dǎo)聯(lián)ECG 法與光電容積脈搏波描記法這兩種應(yīng)用方法。與傳統(tǒng)便攜心電圖設(shè)備相比,手機(jī)主要優(yōu)勢(shì)在于,擁有極高普及率且操作便利,智能軟件的算法更加準(zhǔn)確,連接互聯(lián)網(wǎng)便于數(shù)據(jù)整合與分析,且便于遠(yuǎn)程醫(yī)生診斷。這幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)都有利于手機(jī)終端成為社區(qū)篩查與家庭自查的優(yōu)秀設(shè)備。

3.3.1 基于手機(jī)的單導(dǎo)聯(lián)ECG 利用手機(jī)進(jìn)行ECG 檢測(cè)來(lái)進(jìn)行房顫篩查需要配合額外電極配件及特定軟件進(jìn)行使用。香港進(jìn)行了此類(lèi)設(shè)備的首個(gè)大規(guī)模篩查應(yīng)用,13 122名居民參與此次篩查,新發(fā)現(xiàn)101名(0.8%)參與者患有房顫,并且其中66名為無(wú)癥狀房顫患者。這一結(jié)果證實(shí)了基于智能手機(jī)的無(wú)線(xiàn)單導(dǎo)聯(lián)心電圖社區(qū)篩查房顫的可行性[9]。

3.3.2 基于手機(jī)的光電容積脈搏波描記 利用手機(jī)攝像頭進(jìn)行光電容積脈搏波描記是新出現(xiàn)的一種篩查方式。研究證實(shí)可以利用手機(jī)攝像頭拍攝指尖與面部,通過(guò)光電容積描記技術(shù),提取皮膚微循環(huán)搏動(dòng)引起的皮膚顏色的細(xì)微變化,來(lái)反映心臟搏動(dòng)情況,從而診斷房顫。Yan等[24]在研究中對(duì)217名患者采用指尖攝影、面部攝影與12導(dǎo)聯(lián)ECG 各進(jìn)行了三次檢測(cè)。指尖攝影要求用指尖覆蓋iPhone攝像頭,進(jìn)行3次連續(xù)20 s(共60 s)指尖脈搏光電容積的測(cè)量,結(jié)果與12導(dǎo)聯(lián)ECG 對(duì)比顯示,其靈敏度為94.7%,特異度為93.0%,準(zhǔn)確度為93.5%。同時(shí)對(duì)這217名患者進(jìn)行三次連續(xù)的20 s(共60 s)的面部光電容積圖的測(cè)量,結(jié)果與12導(dǎo)聯(lián)ECG 對(duì)比顯示,其靈敏度為94.7%,特異度為95.8%,準(zhǔn)確度為95.4%。且經(jīng)過(guò)單變量Logistic回歸分析,面部皮膚顏色和背景光強(qiáng)度不影響檢測(cè)結(jié)果?；颊呤褂眠@種新型的篩查方式時(shí),除手機(jī)外無(wú)需購(gòu)買(mǎi)配套硬件,只需要使用Cardiio Rhythm 這一手機(jī)程序,未來(lái)在房顫普查與自查中的應(yīng)用前景十分廣闊。

3.4 智能手表

智能手表和其配件的發(fā)展為房顫篩查提供了新途徑。Bumgarner等[25]在研究中評(píng)估了這一設(shè)備?；颊咝枰宕魈O(píng)果手表與Kardia表帶,并下載Kardia這一APP?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)手指觸摸表帶特定傳感器來(lái)記錄30 s單導(dǎo)聯(lián)的心電圖。結(jié)果顯示,APP 判讀房顫靈敏度為93%,特異度為84%。當(dāng)APP面對(duì)無(wú)法判別的心電圖時(shí),手表會(huì)選擇上傳需甄別的心電圖至專(zhuān)業(yè)醫(yī)生,面對(duì)此類(lèi)需甄別的心電圖,專(zhuān)業(yè)醫(yī)生判讀的靈敏度為100%,特異度為80%。此類(lèi)設(shè)備在原理上依舊屬于便攜式單導(dǎo)聯(lián)心電圖。但其優(yōu)點(diǎn)十分明顯:①手表的便攜性遠(yuǎn)高于其他設(shè)備。②智能手表可隨時(shí)聯(lián)網(wǎng),可由醫(yī)生遠(yuǎn)程診斷。此外,隨著新的計(jì)算方式的出現(xiàn),手表的作用又有了進(jìn)一步的擴(kuò)展。Wasserlauf等[26]的研究評(píng)估了智能手表上smarterhyth2.0這一軟件的新監(jiān)控策略。研究中,蘋(píng)果手表會(huì)持續(xù)記錄患者心率,當(dāng)患者使用Kardia表帶進(jìn)行心電圖的測(cè)量后,智能手表會(huì)將心電圖測(cè)量前后各一小時(shí)的心率數(shù)據(jù)同心電圖一起分析,使患者不但能夠獲得房顫診斷,還能得到房顫負(fù)荷數(shù)據(jù)。研究對(duì)82名裝有ICM 的患者進(jìn)行智能手表的對(duì)照試驗(yàn),在手表佩戴期間,在ICM 上檢測(cè)到的所有房顫發(fā)作的總持續(xù)時(shí)間為1 127.1 h,其中1 101.1 h被智能手表檢測(cè)到(持續(xù)時(shí)間靈敏度,97.7%)。這為醫(yī)生對(duì)患者終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)提供了更多的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)國(guó)產(chǎn)品牌也表現(xiàn)不俗。在MAFAⅡ研究中,采用我國(guó)品牌華為智能手表對(duì)187 912 人進(jìn)行了至少14 天的心率監(jiān)測(cè),共有424人(0.23%)收到了“疑似房顫”的通知。其中262人進(jìn)行了醫(yī)療隨訪(fǎng),共227人(87.0%)經(jīng)檢查確診為房顫。其房顫篩查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.6%[27]。與ICM 相比,智能手表無(wú)需侵入,充電方便。且隨著智能算法的進(jìn)步,這種計(jì)算方式會(huì)進(jìn)一步優(yōu)化。它作為一種非侵入的長(zhǎng)期房顫監(jiān)控設(shè)備,是一個(gè)很好的選擇。

3.5 電子血壓儀

隨著電子血壓儀的發(fā)展,利用它來(lái)進(jìn)行房顫篩查成為一種選擇。血壓儀是門(mén)診與病房的常用體檢設(shè)備,其使用率高,便于在醫(yī)院與藥房用于篩查。不同于聽(tīng)診法血壓儀,利用震蕩法檢測(cè)血壓的示波電子血壓儀能夠利用震蕩波計(jì)算血流波動(dòng),從而反應(yīng)心臟搏動(dòng)情況。同時(shí)高血壓是房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,利用血壓計(jì)檢查房顫有利于提高篩查陽(yáng)性率,但血壓計(jì)篩查房顫一直存在高假陽(yáng)性率的問(wèn)題,Wiesel等[28]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性率為2%。另一項(xiàng)包含5 969名居民的研究顯示,血壓儀檢測(cè)房顫的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.4%,陰性預(yù)測(cè)值為99.8%。但這并不代表血壓儀不適合用于篩查。中國(guó)人群房顫發(fā)病率較低。因此,血壓儀作為一種擁有良好靈敏度和較高的陰性預(yù)測(cè)值的房顫篩查設(shè)備對(duì)于中國(guó)居民來(lái)說(shuō)是一種非常有價(jià)值的篩查手段[29]。

3.6 竇性心律時(shí)的心電圖

傳統(tǒng)房顫篩查方式都是依靠房顫發(fā)作時(shí)的心率及心電圖變化發(fā)現(xiàn)房顫。然而,新的技術(shù)改變了這一傳統(tǒng)。Attia等[30]利用人工智能技術(shù),對(duì)180 922例患者和649 931例正常人的竇性心律心電圖的P波進(jìn)行學(xué)習(xí),利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法識(shí)別出P波中肉眼難以識(shí)別的細(xì)小差異。P 波中的這些有差異的小波可能反映了患者心房局部存在非竇性電活動(dòng),例如食道超聲發(fā)現(xiàn)部分房顫患者在竇性心律時(shí)左心耳無(wú)機(jī)械活動(dòng)或仍處于持續(xù)顫動(dòng)。這使電腦能夠通過(guò)竇性心律心電圖識(shí)別房顫患者。僅通過(guò)一張10 s的標(biāo)準(zhǔn)心電圖,人工智能識(shí)別房顫這一篩查手段的曲線(xiàn)下面積就達(dá)到了0.87,其靈敏度為79.0%,特異度為79.5%。如果患者可以提供多張心電圖,則識(shí)別靈敏度與特異度會(huì)大幅度增加。這一新技術(shù),不但對(duì)房顫的篩查提供了全新的思路,也為對(duì)房顫患者竇性心律時(shí)的心房電活動(dòng)的研究提供了新方向。

4 篩查策略

篩查策略的設(shè)計(jì)主要依賴(lài)于成本效益的計(jì)算與比較。歐洲心律協(xié)會(huì)在2017年給出了較為完整的房顫篩查意見(jiàn):①建議對(duì)≥65歲的人采用脈搏觸診或心電圖記錄的方式在社區(qū)中進(jìn)行機(jī)會(huì)性的篩查。②心電圖的系統(tǒng)篩查可以用來(lái)檢查≥75歲或高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者。③在對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療之前,需要對(duì)房顫進(jìn)行心電圖確認(rèn)。④對(duì)卒中幸存者來(lái)說(shuō),應(yīng)延長(zhǎng)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間,最終應(yīng)使用外部或植入的循環(huán)記錄器。⑤應(yīng)考慮定期詢(xún)問(wèn)心臟起搏器(PM)和ICD 記錄,盡可能使用遠(yuǎn)程監(jiān)控,以便盡早檢測(cè)無(wú)癥狀房顫[31]。

綜上所述,房顫的流行病學(xué)可以縮小早期篩查的范圍,減少工作量,提高效率?；ヂ?lián)網(wǎng)和電子產(chǎn)品給篩查帶來(lái)便利,這些篩查方法和工具可以進(jìn)一步提高篩查的陽(yáng)性率,最終使房顫診療產(chǎn)生更大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。