血管迷走性暈厥的診斷和管理

翟正芹

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）由自主神經(jīng)反射異常引起的心動過緩和（或）周圍血管舒張反應(yīng)所導(dǎo)致[1]，以體循環(huán)低血壓、腦灌注減低而出現(xiàn)意識喪失為特征，多呈自限性，是最常見的暈厥類型，普通人群中約有35%～40%可能會經(jīng)歷VVS 發(fā)作[2]。經(jīng)典的VVS 可分為血管抑制型（以直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致低血壓為主）、心臟抑制型（以心動過緩或心臟收縮能力減弱為主）和混合型（兩種機(jī)制并存）[3]。盡管VVS 是一類自限性的疾病，且預(yù)后相對較好，但其易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率25%～35%）[4]、難預(yù)測的特性仍可對患者造成損傷，甚至危及生命[5]。因此，如何對VVS 進(jìn)行診斷及管理就顯得尤為重要。

1 VVS 的診斷

VVS 具有以下特點(diǎn)：（1）多有明顯誘因，如直立位或坐位30s 以上、情緒刺激、疼痛、醫(yī)療操作或暈血；（2）典型癥狀為出汗、皮膚發(fā)熱、惡心、臉色蒼白；（3）發(fā)作與低血壓和（或）心動過緩有關(guān)；（4）意識恢復(fù)后常伴疲勞感[6-7]。診斷主要依靠初始評估和進(jìn)一步檢查，前者包括病史采集、體格檢查及目擊者觀察，后者主要包括直立傾斜試驗(yàn)和長程心電監(jiān)測。

1.1 病史和體格檢查 完整、可靠的病史采集有助于確定診斷、發(fā)現(xiàn)誘因、評估預(yù)后。詢問病史時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注發(fā)作情境、有無誘發(fā)因素、有無前驅(qū)癥狀、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作后的臨床表現(xiàn)[4]。旁觀者對暈厥事件及生命體征的觀察、暈厥發(fā)作時(shí)錄制的視頻對診斷病情具有重要價(jià)值。此外，還需要了解患者的合并癥、用藥史，有無暈厥或猝死家族史。血壓降低和（或）心動過緩是VVS 的關(guān)鍵體征。體格檢查應(yīng)包括臥位和直立3min 后的血壓和心率變化，注意有無心臟節(jié)律異常、心臟雜音、奔馬律等提示器質(zhì)性心臟病的證據(jù)[8]。

1.2 心電圖檢查 心電圖檢查簡便易行，有助于尋找導(dǎo)致暈厥的潛在或具體病因，協(xié)助鑒別心源性暈厥與神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，評估患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。盡管如此，既往的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)心電圖結(jié)果如何并不能顯著影響暈厥管理策略[10-12]。

1.3 直立傾斜試驗(yàn) 直立傾斜試驗(yàn)可通過維持長時(shí)間的直立靜止體位再現(xiàn)VVS，若可誘發(fā)出與低血壓或心動過緩相關(guān)的暈厥或先兆暈厥癥狀即為試驗(yàn)陽性[13]。疑診VVS、或初始評估不能明確診斷的患者可進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。直立傾斜試驗(yàn)亦可用于識別反射性暈厥期間出現(xiàn)過緩慢性心律失常患者，并明確這部分患者是否存在血管減壓反應(yīng)。

早在1986 年，Kenny 等[14]就已將直立傾斜試驗(yàn)作為VVS 的診斷工具之一，常用的檢查方法包括基礎(chǔ)試驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn)。優(yōu)化方案所采用的傾斜角度多為60°～80°、持續(xù)30～40min[15-17]，診斷靈敏度為78%～92%，特異度約90%[4]。藥物激發(fā)試驗(yàn)多首選舌下含服硝酸甘油，其次選用經(jīng)靜脈予以異丙腎上腺素，可進(jìn)一步提高診斷靈敏度，但同時(shí)可降低診斷的特異度[18-21]。盡管直立傾斜試驗(yàn)可用于輔助VVS 的診斷，但其診斷有效性尚未經(jīng)前瞻性臨床研究驗(yàn)證，且目前仍未有理想的試驗(yàn)方案可同時(shí)提高診斷靈敏度和特異度。當(dāng)傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)，僅提示患者有發(fā)生VVS 的傾向，亦不能用于評估治療效果[22]。

1.4 長程心電監(jiān)測 初始評估無法確診、直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陰性的暈厥患者，可行長程心電監(jiān)測，同時(shí)伴有竇房結(jié)和房室結(jié)活性抑制的暈厥發(fā)作更可能是VVS。長程心電監(jiān)測手段包括院內(nèi)心電監(jiān)測、動態(tài)心電圖、體外或植入式循環(huán)記錄儀（implantable loop recorder，ILR），診斷準(zhǔn)確度與監(jiān)測時(shí)長顯著相關(guān)。ILR 通過局部麻醉植入皮下，可提供長達(dá)3 年的心電監(jiān)測，并可自動記錄或存儲患者手動觸發(fā)的心電圖資料，監(jiān)測1 個(gè)月后的診斷準(zhǔn)確度約為10%～25%。與傳統(tǒng)檢查手段相比，ILR 對暈厥病因的檢出率更高[22-24]。

2 VVS 的管理

VVS 的管理包括健康教育、物理訓(xùn)練、藥物治療及非藥物治療（心臟起搏治療、心臟神經(jīng)節(jié)消融）。

2.1 健康教育

2.1.1 了解VVS，規(guī)避誘發(fā)因素 健康教育及生活方式改變是VVS 管理的基石。VVS 發(fā)作前常有明顯誘因及典型的前驅(qū)癥狀，且通常預(yù)后較好。詳細(xì)告知患者及家屬VVS 的良性預(yù)后及臨床特點(diǎn)，以便在日常生活中避免誘發(fā)因素、早期識別前驅(qū)癥狀，可有效減少暈厥復(fù)發(fā)次數(shù)，并能減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

2.1.2 鼓勵增加水鹽攝入 通過增加水鹽攝入擴(kuò)充循環(huán)血量預(yù)防VVS 的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，目前仍未明確其長期有效性及安全性。盡管如此，若無高血壓、腎、心力衰竭等禁忌證，指南鼓勵復(fù)發(fā)性VVS患者每日攝入2～3L 液體及6～9g 鹽。此外，需根據(jù)患者情況，停用或減量降壓藥物，包括硝酸酯類、利尿劑或抗抑郁藥物[6]。

2.2 物理訓(xùn)練

2.2.1 肢體加壓動作 肢體加壓動作，即通過交叉雙腿、緊握雙手和緊繃上肢使雙腿或雙上肢肌肉做等長收縮。有研究表明在直立傾斜試驗(yàn)中，肢體加壓動作可顯著升高反射性暈厥階段的血壓、增加心輸出量，從而避免或延遲意識喪失[25-26]。PC-Trial 研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)臨床平行研究，其結(jié)果表明雙腿交叉動作可將患者的暈厥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低39%，顯著優(yōu)于對照組[27]。而且，肢體加壓動作無不良事件風(fēng)險(xiǎn)，可以作為血管迷走性暈厥患者一線治療手段[27]。2.2.2 立位訓(xùn)練 立位訓(xùn)練主要有兩種方法：（1）在密切監(jiān)測下反復(fù)進(jìn)行傾斜試驗(yàn)，直至傾斜試驗(yàn)陰性，后鼓勵患者每天靠墻站立30～60min；（2）每天長時(shí)間靠墻站立。然而，立位訓(xùn)練在VVS 治療中的作用尚未有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)[6]。

2.3 藥物治療 接受健康教育和物理治療后仍反復(fù)發(fā)作的VVS 患者可試用藥物治療，主要包括鹽酸米多君、氟氫可的松和β 受體阻滯劑，但其療效仍有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證。

2.3.1 米多君 米多君是前體藥，活化后形成脫甘氨酸米多君，是外周血管選擇性α1腎上腺素能受體激動劑，可同時(shí)收縮動脈和靜脈起到升壓作用，是臨床上常用的治療VVS 的藥物。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與對照組相比，米多君可將暈厥復(fù)發(fā)率降低43%。然而，既往的臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)不一、藥物治療時(shí)機(jī)不同、評估療效的方法亦有差異[28-30]，目前指南僅推薦可考慮將米多君用于不伴高血壓、心力衰竭或尿潴留病史的血管抑制型暈厥的患者[31-33]，同時(shí)需注意觀察藥物的不良反應(yīng)[6，28]。

2.3.2 氟氫可的松 氟氫可的松具有鹽皮質(zhì)激素活性，可通過保水、保鈉、排鉀增加血容量，可能有助于預(yù)防VVS，但治療效果尚存爭議，且不同人群反應(yīng)不一[34-35]。POST 2 研究共入選了210 例成年VVS 患者，旨在評估氟氫可的松預(yù)防VVS 復(fù)發(fā)的有效性[35]。結(jié)果表明，氟氫可的松可將暈厥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低31%，但效果僅在劑量穩(wěn)定2 周后才得以顯著體現(xiàn)[35]。然而，在另一項(xiàng)針對兒童患病人群的隨機(jī)對照研究中，氟氫可的松并未能顯著降低暈厥復(fù)發(fā)率[34]。因此，對于沒有禁忌證（如充血性心力衰竭、低鉀血癥等）的年輕患者，可以考慮在水鹽擴(kuò)容效果不佳時(shí)加用氟氫可的松[6]。

2.3.3 β 受體阻滯劑 一系列隨機(jī)臨床對照研究結(jié)果表明β 受體阻滯劑對VVS 無顯著治療效果[36-38]。然而，薈萃分析結(jié)果顯示，β 受體阻滯劑預(yù)防VVS 復(fù)發(fā)的效果可能具有年齡依賴性，與年輕患者相比，42 歲以上人群更能從β 受體阻滯劑治療中獲益[39-40]。

2.4 心臟起搏治療 如前文所述，部分VVS 的發(fā)生與心動過緩和（或）心臟停搏有關(guān)，因此，心臟起搏治療在心臟抑制型VVS 患者中的應(yīng)用也受到越來越多的關(guān)注，但其療效仍存爭議。VPS-1 和VASIS等研究盡管得出了陽性結(jié)果，但樣本量小，且試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在缺陷，結(jié)果并無說服力[41-42]。也有研究表明，起搏器治療并不能使患者從中獲益[43-44]。之后的ISSUE 系列研究通過植入ILR 明確患者發(fā)生暈厥時(shí)是否有心動過緩或心臟停搏，結(jié)果表明在40 歲以上的復(fù)發(fā)性暈厥患者中，接受起搏器治療的亞組患者隨訪2 年的暈厥再發(fā)生率為24%，顯著低于未行起搏器治療的心動過緩或心臟停搏患者（57%）[45]。目前指南認(rèn)為雙腔起搏器治療可用于暈厥反復(fù)發(fā)作且發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重心動過緩或心臟停搏的40 歲以上患者[6]。

2.5 心臟神經(jīng)節(jié)消融 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)是VVS 發(fā)生的重要機(jī)制，主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)活性升高及交感神經(jīng)活性下降[46]。心房神經(jīng)節(jié)叢可以調(diào)控心臟內(nèi)在和外在自主神經(jīng)系統(tǒng)間的交互作用，是心臟迷走神經(jīng)調(diào)控的重要組成部分，亦是調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)活性的靶點(diǎn)之一。Pachon 等[47]對43 例VVS患者進(jìn)行了心房神經(jīng)節(jié)叢消融術(shù)，在平均45 個(gè)月的隨訪期間，93%的患者未再復(fù)發(fā)暈厥。2016 年，有研究報(bào)道了57 例患者行神經(jīng)節(jié)叢消融后的遠(yuǎn)期預(yù)后，結(jié)果顯示在平均36 個(gè)月的隨訪期間，91.2%的患者無暈厥復(fù)發(fā)[48]。一系列研究結(jié)果表明，選擇性消融心房神經(jīng)節(jié)叢可以有效抑制迷走神經(jīng)反射，有望成為VVS 的治療手段之一[47-51]。

3 總結(jié)與展望

目前VVS 的早期診斷仍有一定困難，詳細(xì)的病史采集、體格檢查聯(lián)合直立傾斜試驗(yàn)、長時(shí)程心電監(jiān)測等手段可顯著提高診斷準(zhǔn)確度。VVS 的治療以健康教育和物理訓(xùn)練為基石，同時(shí)需要個(gè)體化。藥物治療、心臟起搏治療及心臟神經(jīng)節(jié)消融治療在特定患者可能具有顯著的治療效果，但仍有待進(jìn)一步證實(shí)。