植入型心電事件記錄儀在暈厥診斷中的作用

周游

暈厥是臨床常見的癥狀，但其病因多樣，機(jī)制復(fù)雜，常規(guī)方法在病因診斷方面存在不足。Framingham研究表明經(jīng)過常規(guī)檢查后仍有36.6%的暈厥患者無法明確病因，而這些不明原因的暈厥患者死亡風(fēng)險為健康人群的1.32 倍[1]。植入型心電事件記錄儀（insertable cardiac monitor，ICM）是一種埋植于皮下持續(xù)監(jiān)測患者心電信息的可程控設(shè)備。已有大量研究證明ICM 對于暈厥的病因檢出率高，與動態(tài)心電圖等傳統(tǒng)檢查相比，可及時且準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)暈厥的原因，減少患者重復(fù)檢查及頻繁就醫(yī)，具有更好的成本效益比。

1 ICM 的發(fā)展和工作原理

診斷心源性暈厥的關(guān)鍵是明確癥狀與心電圖改變的相關(guān)性，但是動態(tài)心電圖等常規(guī)心電檢查僅能記錄24h 至7d 的心電信息，暈厥多呈散發(fā)且通常相鄰2 次發(fā)作間隔長，因此持續(xù)記錄心電信息對于暈厥患者的診斷十分重要。對于此問題，1992 年加拿大醫(yī)生Andrew D. Krahn 將一臺普通起搏器改裝為植入皮下的心電記錄器來診斷不明原因暈厥，改裝后的設(shè)備并沒有置于心腔的電極導(dǎo)線，而是通過表面的兩個感受器記錄心電信息[2]。這被認(rèn)為是ICM 的開端。在此之后，各大廠商推出來一系列體積更小、功能更加豐富的ICM。以最新一代的ICM（Reveal LINQ） 為例，其重量僅為2.5g，體積為1.2cm3，便于在局部麻醉下微創(chuàng)植入并且不需要用縫線在體內(nèi)固定器械。植入場所也不再局限于導(dǎo)管室，門診手術(shù)室、病房床旁亦可完成植入。ICM 的事件記錄功能分為自動檢測和手動激活。自動檢測功能是指ICM 可以根據(jù)程控設(shè)置自動識別和記錄心律失常事件。而完整的ICM 系統(tǒng)還包括手動觸發(fā)器，其是一種手持式遙測器械，可使患者在癥狀性事件發(fā)生時或發(fā)生后即刻啟動ICM 記錄心臟信息，臨床醫(yī)生可回顧記錄的信息以確定癥狀是否與心臟事件相關(guān)。ICM 能夠儲存59min 的心電圖記錄，包含30min 患者激活事件，27min 自動檢測事件，和2min 預(yù)留給最長時間心房顫動事件。此外，ICM 還有遠(yuǎn)程監(jiān)測功能，并且可以兼容3.0T 磁共振檢查，設(shè)備使用壽命可達(dá)3 年。

2 ICM 在暈厥診斷的應(yīng)用

對于暈厥的常用檢查手段包括動態(tài)心電圖、傾斜試驗(yàn)、體外循環(huán)記錄儀甚至電生理檢查。但這些檢查的診斷率并不可觀，動態(tài)心電圖僅為2%，體外循環(huán)記錄儀為20%，在無器質(zhì)性心臟病患者中電生理檢查僅為11%[3-5]。若經(jīng)過詳細(xì)病史詢問、體格檢查和常用檢查無法明確病因稱之為不明原因暈厥，約占暈厥患者的1/3[1，6]。20 余年的發(fā)展中，ICM 在不明原因暈厥患者的診斷中積累了豐富的臨床證據(jù)。EaSyAS 研究納入了201 例經(jīng)頸動脈竇按摩、動態(tài)心電圖、傾斜試驗(yàn)等常規(guī)檢查無法明確原因的暈厥患者，并隨機(jī)分為ICM 監(jiān)測組和常規(guī)隨訪組。在中位時間為17 個月的隨訪后，ICM 組中43%的患者檢出了暈厥原因，而常規(guī)隨訪組僅有6%檢出了病因，由于相關(guān)檢查減少和住院時間縮短，ICM 比常規(guī)隨訪組具有更好的生活質(zhì)量[7-8]。EaSyAS 研究評估了ICM 在常規(guī)檢查后仍未明確病因的暈厥患者中的應(yīng)用，而RAST 研究將暈厥患者隨機(jī)分為直接植入ICM 作為初始評估檢查或只進(jìn)行常規(guī)檢查（包括體外循環(huán)記錄儀、傾斜試驗(yàn)和電生理檢查等），ICM 組1 年內(nèi)52%的患者檢出了暈厥原因，而傳統(tǒng)方法組僅有20%，傳統(tǒng)方法組未檢出病因的患者被交叉至ICM 組后，62%的患者被檢出了病因[9]。同樣，在EaSyAS Ⅱ前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，與接受常規(guī)檢查的患者相比，早期使用ICM 評估不明原因暈厥患者可以更早獲得診斷（風(fēng)險比35.5，P=0.0004），其中22%植入ICM 的患者發(fā)現(xiàn)了植入起搏器的指征[10]。ISSUE 2 研究旨在評價ICM 在疑診反射介導(dǎo)暈厥患者中的使用，在ICM 監(jiān)測時出現(xiàn)暈厥復(fù)發(fā)的患者中約3/4 的受試者獲得了心電圖診斷，接受ICM 指導(dǎo)治療的患者的暈厥復(fù)發(fā)率（10%）明顯低于未接受特殊治療的患者（41%）[11]。PICTURE 注冊研究證實(shí)了ICM 在真實(shí)世界中也有高檢出率，研究納入了570例反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥的患者，這些患者在植入ICM 前平均就診了3 名?？漆t(yī)生，進(jìn)行了平均13 項檢查仍無法明確診斷，而植入后隨訪至?xí)炟拾l(fā)作或植入后1 年，78%的患者明確了暈厥病因，其中75%為心源性暈厥[12]。Solbiati 等[13]的薈萃分析也表明了在不明原因暈厥患者中ICM 明確診斷的可能性明顯高于傳統(tǒng)檢查手段（相對危險度0.61，P＜0.001）。

亦有研究比較了ICM 與常規(guī)檢查在暈厥診斷中的成本效益比。RAST 研究的后續(xù)分析顯示表明，盡管ICM 組每位患者的花費(fèi)多于常規(guī)隨訪組，但是由于ICM 檢出率高，每明確一例患者的診斷，ICM的花費(fèi)明顯小于常規(guī)隨訪[14]。有學(xué)者通過分析當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)在不明原因暈厥患者中ICM 較常規(guī)隨訪可以減少23%由暈厥導(dǎo)致住院及其他檢查的費(fèi)用[15]。FRESH 研究顯示ICM 組在不明原因暈厥患者的病因診斷率（46.2%） 明顯高于傳統(tǒng)評估組（5%），但諸如冠狀動脈造影、電生理檢查等復(fù)雜心血管檢查明顯減少[分別為（0.03±0.2）次/人和（0.2±0.5）次/人]，住院天數(shù)縮短[分別為（5.7±3.2）d和（8.0±1.4）d]，ICM 組的總費(fèi)用低于傳統(tǒng)檢查組[16]?；颊叩碾S訪時間可能會影響計算的成本效益比。因自身費(fèi)用較高，ICM 植入初期的成本可能更高，但從長遠(yuǎn)來看，使用ICM 會對其他檢查和住院的需求減少，病因檢出率提高，這些可能會改善成本效益比。

基于上述諸多臨床研究，ICM 已經(jīng)成為了評估反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥患者的重要工具。2018 年歐洲心臟病學(xué)會的暈厥指南推薦ICM 主要用于以下適應(yīng)證：（1）非猝死高?；颊叻磸?fù)發(fā)作不明原因暈厥的早期評估并且在設(shè)備電池壽命內(nèi)很可能復(fù)發(fā)者應(yīng)使用ICM（Ⅰ類推薦）；（2）全面的常規(guī)評估無法發(fā)現(xiàn)暈厥原因或無法指導(dǎo)治療，并且不具備埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）一級預(yù)防指征和起搏器植入指征的高?；颊撸á耦愅扑]）；（3）當(dāng)反射性暈厥患者出現(xiàn)反復(fù)暈厥或因暈厥致傷時在植入起搏器之前可考慮植入ICM 以評估心動過緩（Ⅱa 類推薦）；（4）肥厚性心肌病、致心律失常性右心室心肌病、長QT 綜合征或Brugada 綜合征患者具有心源性猝死低風(fēng)險但反復(fù)發(fā)作暈厥可考慮植入ICM，而非直接植入ICD（Ⅱa 類推薦）；（5）左心室收縮功能受損的患者無ICD 植入指征但反復(fù)發(fā)作暈厥可考慮植入ICM（Ⅱb 類推薦）[17]。

3 ICM 在特殊人群中的應(yīng)用

3.1 老年患者 老年人群中暈厥的發(fā)生率明顯高于年輕人群。既往研究表明年齡＞70 歲的暈厥發(fā)生率會有顯著的增加，在＞80 歲人群中甚至可達(dá)每千人年19.5 次[18]。老年患者的暈厥診斷也更具有挑戰(zhàn)性，其鑒別診斷范圍廣，且由于健忘、缺乏目擊者、合并癥多、服藥多等可致診斷不準(zhǔn)確。Brignole 等[19]對103 例因不明原因暈厥植入ICM 的患者進(jìn)行了分析，＞65 歲的老年患者較＜65 歲的患者的暈厥復(fù)發(fā)率增加了1.7 倍，被ICM 監(jiān)測到的心律失常更多（比值比3.1）并更易從ICM 的監(jiān)測數(shù)據(jù)中得到治療（比值比2.9）。在另一項研究中，70 例＞50 歲的不明原因暈厥患者植入了ICM，在9 個月的隨訪中，50 例患者（71%）發(fā)生了心律失常，其中28%的患者在同時出現(xiàn)暈厥，多數(shù)患者接受了起搏器（14%）或射頻消融（6%）治療[20]。這些結(jié)果表明，ICM 在老年復(fù)發(fā)性暈厥患者管理中具有一定優(yōu)勢，早期使用或許可以更早明確診斷，從而可以針對性治療或選用其他診斷檢查。

3.2 兒童患者 既往文獻(xiàn)報道15%的兒童會在成年前經(jīng)歷至少一次暈厥發(fā)作，與成人不同的是兒童暈厥原因多為血管迷走性暈厥（75%），但仍有8%～17%的暈厥無法明確病因[21]。Ergul 等[22]的研究納入了12 例因不明原因暈厥而植入ICM 的兒童，隨訪20 個月后5 例暈厥再發(fā)的患兒記錄到了室性心動過速。李曉梅等[23]曾報道了1 例4 歲兒童因反復(fù)暈厥植入ICM，并在暈厥復(fù)發(fā)時記錄到多形性室性心動過速繼之竇性停搏，據(jù)此為患兒植入了ICD。一項回顧性研究報道在42 例不明原因暈厥的兒童中ICM 的診斷率高達(dá)64%，并且長期隨訪中并未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥[24]。ICM 在兒童的暈厥診斷中依然安全效，并且新一代ICM 的尺寸顯著減小方便了兒童患者的植入。

3.3 癲癇患者 暈厥和癲癇的臨床表現(xiàn)有時相似，不易鑒別。在對抗癲癇藥物治療無效或癥狀不典型的患者中，有高達(dá)約40%的患者被誤診，病因多為血管迷走性暈厥、竇性停搏等心血管疾病[25-26]。在REVISE 研究中，103 例被懷疑誤診的癲癇患者接受了ICM 和傾斜試驗(yàn)，22 例患者發(fā)生了緩慢性心律失?；蛐呐K停搏伴有驚厥，與全身性癲癇發(fā)作類似，在植入起搏器和停用抗癲癇藥物后60%患者無癲癇復(fù)發(fā)[27]。ICM 在評估癲癇診斷不確定的患者中也可以發(fā)揮一定作用，在2018 年歐洲心臟病學(xué)會的暈厥指南中ICM 被推薦可考慮用于被疑診為癲癇但抗癲癇治療無效的患者（Ⅱb 類推薦）[17]。

4 總結(jié)

ICM 較動態(tài)心電圖等傳統(tǒng)心電監(jiān)測設(shè)備具有體積小、依從性好、監(jiān)測時間長、檢出率高等優(yōu)勢，并且在20 余年的發(fā)展中積累了豐富的臨床證據(jù)，證明了其安全有效，為臨床醫(yī)生提供了用于評估不明原因暈厥的有力工具。