一例老年癡呆患者骨盆脆性骨折合并血尿的個案護理

廖金慧，周佳佳*

（廣東省中醫(yī)院骨二科，廣東 廣州 510120）

脆性骨折被認(rèn)為是輕微創(chuàng)傷或未被察覺到的創(chuàng)傷造成的病理性骨折，通常是老年人。有認(rèn)知障礙（如譫妄、癡呆、抑郁）的骨折患者需要疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)、功能鍛煉和預(yù)防再發(fā)骨折方面需要特別關(guān)注。現(xiàn)將我院1例老年癡呆患者骨盆脆性骨折合并血尿的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者曾某，女，80歲，于2020年4月13日跌倒致腰骶及右下肢疼痛、活動受限，當(dāng)時可外力輔助行走，三次外院就診后，癥狀進行性加重，4月20號無明顯誘因下開始出現(xiàn)尿頻，血尿，于24號收入我院，入院時生命體征平穩(wěn)，腰部及右下肢局部壓痛及叩擊痛，活動受限，病理反射未引出，小便見絮狀物及肉眼血尿。舌質(zhì)淡紅，無苔，脾胃區(qū)有裂痕，脈弦細。入院中醫(yī)診斷：軀干骨折（肝腎虧虛、氣滯血瘀）。西醫(yī)診斷：骶骨骨折；坐骨骨折；恥骨骨折（右）；腰椎間盤突出；下肢深靜脈血栓形成；泌尿道感染；老年癡呆；手術(shù)史（2018年右股骨粗隆內(nèi)固定術(shù)、2019年左側(cè)人工股骨頭假體置換術(shù)）。

1.2 治療方法

入院后完善相關(guān)化驗檢查，予介入科及泌尿科會診，尿白細胞，紅細胞高，留置尿管，給予抗感染治療。安多福會陰抹洗Bid；尿感寧顆粒口服清熱利尿，舒普深靜脈滴注，落實飲水計劃，每天＞1500 ml，針灸（天樞、氣海、關(guān)元、水道、中級、歸來）及子午流注治療Qd。膀胱灌注，換三腔尿管抽出血塊，持續(xù)膀胱沖洗，驗?zāi)蚣t細胞位相排除腎性血尿，4月30號復(fù)查尿常規(guī)尿白細胞明顯下降，尿液澄清予拔除尿管，可自解小便。骨盆CT結(jié)果示:右側(cè)恥骨上、下支及S1陳舊性骨折，左側(cè)髂骨骨島形成。結(jié)合患者下肢靜脈血栓病情及家屬意愿暫不手術(shù)治療，予其絕對臥床休息，予抗凝治療。5月1號不能自主小便復(fù)插尿管，中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，5月6號無肉眼血尿，拔除尿管予間歇性導(dǎo)尿。8號患者腰痛及下肢疼痛癥狀緩解，帶尿管出院。

2 護 理

2.1 基礎(chǔ)護理

患者老人癡呆生活無法自理，BADL量表40分，重度依賴。做好病情及行為觀察，如突發(fā)煩躁不安，警惕出現(xiàn)低血容量休克、尿潴留、便秘等。妥善固定尿管于患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，綁好褲帶以降低拔管的風(fēng)險，24小時留家屬陪護，告知管路留置期間的注意事項。觀察患者尿管是否堵塞，記錄尿量及尿色。鼓勵患者多飲水，每天及時清洗會陰部皮膚。

2.2 疼痛護理

分散注意力減輕患者的疼痛，比如提供舒適的環(huán)境,協(xié)助患者采取舒適體位。還可通過觸覺、視覺、聽覺、深呼吸、交談等放松法轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力[1]。我科運用五音療法、耳穴壓豆、腕踝針[2]等治療緩解疼痛及協(xié)助睡眠。

2.3 情致護理

發(fā)揮醫(yī)護及家庭的支持作用，緩解各種不良情緒。患者“平心定氣”，使五臟氣機平和，相生不息，疾病易愈。

2.4 膳食指導(dǎo)

患者營養(yǎng)失調(diào),B M I為1 7，4月2 4號抽血結(jié)果示H b 9 3 g/L,ALB27.3 g/L。與骨折、納差等原因?qū)е聽I養(yǎng)素攝入不足、丟失過多有關(guān)。制定飲食表,宜食高蛋白、高維生素和含鈣質(zhì)較多的食物，如排骨瘦肉湯、豬腳牛腳筋、雞湯、豆制品等清補之品。患者氣陰兩虛，可多進食益氣補血、滋陰、健脾益腎之品。藥膳燉品如木耳瘦肉湯、杜仲煲豬腰湯，煮粥加桃仁、肉桂、陳皮等，燉水魚湯等以滋補肝腎，加入適量黃芪、當(dāng)歸以調(diào)補氣血。

2.5 便秘護理

患者便秘與氣血不足，脾虛失溫煦，腎陽虧虛，濕阻中焦，致使脾胃升降失調(diào)和大腸傳導(dǎo)不利有關(guān),建立早上5～7點（大腸經(jīng)盛行）定時排便的習(xí)慣,觀察腸鳴音、腹脹腹痛情況，有排便時，觀察大便的色、質(zhì)、量。必要時予開塞露塞肛，乳果糖口服。采用中醫(yī)特色療法解決便秘，如吳茱萸粉貼神闕穴［3］；穴位貼敷足三里；腹部四子散中藥封包熱敷配合穴位按摩；耳部刮痧,根據(jù)病位及耳穴痛點取穴,主穴脾、胃、大腸健運脾胃，配穴心、肝、神門調(diào)暢情志。飲食上予陳皮泡茶飲，早餐：明火白粥、陳皮小米肉末粥、山楂糕、蘿卜糕、雞蛋等。午晚餐：葷素搭配，忌油炸之品，藥膳燉品：五紅湯、沙參玉竹燉筍殼魚、猴頭菇北芪燉雞、淮扁云苓燉瘦肉等。

2.6 功能鍛煉

古稱導(dǎo)引，向患者及家屬交待功能鍛煉的必要性，如主動肌肉關(guān)節(jié)活動，健肢肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈及翻身是預(yù)防靜脈血栓的重要措施。制定活動計劃，指導(dǎo)并督促實施。根據(jù)病情協(xié)助床上坐起進食，每天3～4次，每次30 min左右，同時行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，逐漸由被動活動過渡到主動活動。

2.7 預(yù)防潛在并發(fā)癥

（1）預(yù)防肺栓塞：血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢是臨床公認(rèn)的導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的三要素［4］?；颊呦轮o脈彩超示：右側(cè)股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈近端血栓形成（部分型），治療方法主要有抗凝、溶栓、手術(shù)取栓及下腔靜脈濾器置入等［5］。根據(jù)患者情況選藥物預(yù)防及治療血栓：利伐沙班片Bid口服抗凝；監(jiān)測血清D-二聚體水平，密切關(guān)注雙下肢腫脹、疼痛、功能障礙情況，有無氣促，胸悶等不適，關(guān)注血壓、呼吸的變化；指導(dǎo)患者做深呼吸運動等；穿彈力襪；指導(dǎo)家屬勿按摩、熱敷、捶打患肢，避免血栓脫落。（2）預(yù)防跌倒及再次骨折：住院期間24小時家屬陪護，夜間必要時給予約束衣輕輕約束。日間除了午休，指導(dǎo)家屬白天盡量跟患者多聊天或跟孫輩視頻，避免日間睡眠時間過長。住院后期白天坐輪椅曬太陽，兩次/d，1 h/次。按醫(yī)囑服用抗骨質(zhì)疏松藥物，鈣爾奇D和羅蓋全。如遇患者煩躁不安，有下地傾向時，首先查看是否有不適，及時解決因生理的不適導(dǎo)致的行為異常帶來的跌倒風(fēng)險。家屬的個性化教育：預(yù)防跌倒是預(yù)防再次骨折的關(guān)鍵，出院后盡量固定熟悉的家屬在熟悉的環(huán)境24小時照護，改造家庭環(huán)境：扶手和燈；防滑鞋；過道寬敞無障礙；電線整齊，照明好；定期復(fù)檢；小心使用安眠藥等。

3 結(jié) 果

經(jīng)治療患者尿路感染得到控制，帶尿管出院后一周在社區(qū)拔除，家屬定時督促上廁所，每次可自行解小便200 ml以上。出院前各項生化指標(biāo)基本正常，住院期間未再發(fā)生脆性骨折，患者納眠可，營養(yǎng)均衡滿足康復(fù)需要，于4月27日開始每日排便1～2次，色黃質(zhì)軟量中。家屬基本掌握飲食排餐及飲水計劃，掌握了預(yù)防再次骨折的注意事項。下肢靜脈血栓情況穩(wěn)定，可下床活動，家屬掌握了基本功能鍛煉的方式及注意事項。

4 討 論

老年人尿液的病原菌清除功能受到損害，加之老年女性更年期后雌激素減少，泌尿道的黏膜抗菌能力降低，導(dǎo)致大腸埃希菌等病菌由尿道逆行引起感染[6]。尿路感染是患者血尿最主要原因?？刂聘腥炯皩ΠY處理是關(guān)鍵。中醫(yī)強調(diào)“三分治，七分養(yǎng)?！被颊咴谥w遭受損傷的同時，氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的功能也隨之紊亂。個性化的整體護理，加強老年癡呆患者跌倒風(fēng)險管理和有效的維生素和鈣質(zhì)補充，能有效縮短患者治療時間，減少合并癥發(fā)生，使患者逐步恢復(fù)日常生活自理能力，提高生活質(zhì)量，預(yù)防再次骨折，同時減輕家庭和社會負擔(dān)。