特發(fā)性股骨頭壞死綜述

呂排云 杜 斌(通訊作者)

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

股骨頭壞死(ONFH)通常分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，后者又稱股骨頭無菌性壞死或股骨頭缺血性壞死。其本質(zhì)是在復雜原因下骨細胞死亡，從而引起骨質(zhì)改變，造成軟骨下微骨折及股骨頭形狀功能的改變。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者中有一些病因明確，而有相當一部分人群病因并不明確，稱為特發(fā)性股骨頭壞死，該病發(fā)病人群在臨床上并不少見[1]。近年來研究估計全世界股骨頭壞死患者約為2000萬人，我國每年新發(fā)股骨頭壞死患者約為10-20萬例。一份規(guī)模較大的股骨頭壞死病因?qū)W研究調(diào)查指出，中國特發(fā)性股骨頭壞死患者數(shù)量占股骨頭壞死患者總數(shù)的28.71%[2]。特發(fā)性股骨頭壞死發(fā)病因素的研究雖然層出不窮，但仍主要集中于遺傳因素方面。具體機制雖尚不確定，但初步研究已為未來指明了方向。病理機制主要由“脂肪栓塞”、“凝血異?！?、“生物力學作用”等共同作用，機制復雜。本病的治療方法與其他類型股骨頭壞死相同，按照不同分期和具體病情選擇不同治療方式。核心理念是延緩壞死進展，推遲關節(jié)置換。本文希望通過回顧近年來關于特發(fā)性股骨頭壞死的研究及調(diào)查，就其發(fā)病因素、病理變化、治療方式及研究現(xiàn)狀等做一綜述，以期更好地指導和服務臨床診治，并為特發(fā)性股骨頭壞死的研究方向提供線索和啟示。

1 一般資料：文章以“特發(fā)性”+“股骨頭壞死”為關鍵詞在中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫進行文獻搜索，從搜索結(jié)果中收錄2001-2018年文獻；并以“idiopathic”+“necrosis of the femoral head”為關鍵詞在Pubmed進行文獻搜索，于結(jié)果中收錄1985-2018年文獻。最終納入53篇文獻進行分析，納入文獻類型為期刊論文、研究調(diào)查、學位論文、綜述。(1)納入標準：文獻研究報道對象為特發(fā)性股骨頭壞死并全文論述；文獻類型屬于回顧性文獻，并且能夠提供確切研究數(shù)據(jù)；文獻類型屬于研究調(diào)查，且提供具體研究方法及數(shù)據(jù)；納入文獻語言類型為中文或英文。(2)排除對象：研究及報道對象僅為非特發(fā)性股骨頭壞死相關；研究類型為講座、評論；資料不完整或無法獲得全文。

2 研究結(jié)果

2.1 發(fā)病因素：(1)遺傳因素。許多學者認為特發(fā)性壞死具有一定的家族叢集性，某些地區(qū)曾報道多名家族成員患有特發(fā)性股骨頭壞死的現(xiàn)象。馬劍雄[3]指出：特發(fā)性股骨頭壞死存在家族聚集和遺傳現(xiàn)象。然而家族內(nèi)成員患有特發(fā)性股骨頭壞死是否會增加其他成員患病幾率，尚未有較為系統(tǒng)和詳細的報道及研究。韓國學者Jung-Taek H等人[4]分析18例股骨頭壞死病人血清遺傳基因，發(fā)現(xiàn)FLJ40296、CYP27C1二者在特發(fā)性股骨頭壞死病人中出現(xiàn)頻率較高。Song Y學者[5]發(fā)現(xiàn)：一種特異性調(diào)節(jié)膽固醇和脂肪酸代謝的基因組——SPEBP2的基因多態(tài)性與ONFH臨床分期顯著相關。其研究結(jié)果表明：SPEBP2基因多態(tài)性和功能可能在ONFH的發(fā)展中起關鍵作用。同時,Song Y[6]還對ONFH患者及健康人員的OPG、NFATC1等基因的10個SNP(單核苷酸多態(tài)性)進行分析，發(fā)現(xiàn)：OPGrs2073617的TT基因型攜帶者中特發(fā)性骨壞死的比例顯著高于類固醇和酒精誘導的ONFH。而在SNP的TC基因型攜帶者中特發(fā)性ONFH的比例顯著降低。Samara S[7]通過檢查IL-1α、TGF-β、TL-10、TNF-α基因的多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)這些基因的某些基因型可能與ONFH的發(fā)病機制有關。(2)脂質(zhì)代謝及凝血異常。激素相關性股骨頭壞死和酒精相關性股骨頭壞死的致病機制都是類似于體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，導致大量脂肪栓塞，造成股骨頭血供減少，最終導致無菌性缺血壞死。一份對1131例股骨頭壞死流行病學初步分析[8]指出：甘油三酯、血尿酸升高可能與特發(fā)性股骨頭壞死的發(fā)病有一定關系。王鏡山等人[9]研究發(fā)現(xiàn)：血液中膽固醇帶有正電荷可中和血小板及紅細胞表面負電荷，引起血黏度增加,導致微循環(huán)堵塞，從而導致股骨頭缺血壞死。某些研究指出凝血異常也與特發(fā)性股骨頭壞死有關。Yin Wenjing[10]指出可遺傳的高凝狀態(tài)(HHCS)可能是股骨頭壞死的遺傳因素。Glueck[11]指出遺傳性血栓形成傾向和纖維蛋白溶解是特發(fā)性壞死的危險因素。Gagala J[12]指出遺傳性纖維蛋白溶解是波蘭人群特發(fā)性ONFH的危險因素，作者對ONFH患者及健康人群的凝血酶原等3個參與血栓形成傾向的基因及一種與低纖維蛋白溶解有關的組織纖維溶酶原激活物進行了基因分型研究。(3)解剖結(jié)構(gòu)異常。根據(jù)一份來自于Olliver的臨床研究資料[13]顯示：頸干角<129°，前傾角>17°，中心邊緣角(CE)<32°屬于特發(fā)性股骨頭壞死病人發(fā)病的因素。該研究利用高分辨率CT對特發(fā)性股骨頭壞死病人進行了髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的測量，同時與正常人群的髖關節(jié)進行了對比。1個案例報道[14]曾對1例有髖關節(jié)周圍疼痛的患者進行隨訪，當時髖關節(jié)MRI未見壞死，診斷為“髖關節(jié)盂唇撕裂(Labral tear)”。患者一段時間后經(jīng)髖關節(jié)MRI檢查診斷為特發(fā)性股骨頭壞死。因此作者提出，髖關節(jié)盂唇撕裂與特發(fā)性股骨頭壞死有相關性。

2.2 病理機制：(1)缺血壞死：①脂肪栓塞：既往普遍認為脂肪組織的增多導致了股骨頭內(nèi)血管的堵塞，頭內(nèi)血運減少，隨之而來的缺血性反應造成了骨組織的壞死。Jones首先[15]提出脂肪栓塞是特發(fā)性股骨頭壞死的病因，之后又提出微血管內(nèi)凝血壞死機制。王玉峰[16]研究指出在同一骨頭內(nèi)，脂肪栓塞和微血栓是特發(fā)性股骨頭壞死的兩大重要病理改變。呂文學、顏冰等人[17]指出脂質(zhì)代謝異常造成了微血栓的形成、骨內(nèi)壓的增加、骨內(nèi)微血管脂肪栓塞等，這些因素相互作用，引發(fā)股骨頭壞死。②凝血異常：Glueck[11]研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性股骨頭壞死患者的凝血因子VIII和低纖溶性脂蛋白a比正常人高，因此凝血系統(tǒng)異常造成的微血栓形成也可能是缺血壞死的重要機制。然而學者Seguin[18]卻發(fā)現(xiàn)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者并未有一種確切的凝血因子與常人有明顯異常，這與之前發(fā)現(xiàn)相悖。③小動脈損傷：Saito S[19]認為，小動脈損傷是股骨頭壞死早期的特異性和原發(fā)性疾病。而據(jù)王玉峰及常楚等人[20]研究，特發(fā)性股骨頭壞死的股骨頭內(nèi)小動脈血管壁病變較為普遍，可見小動脈及支持帶內(nèi)膜破壞、管腔狹窄甚至堵塞。(2)微觀骨結(jié)構(gòu)異常。股骨頭缺血壞死后，局部循環(huán)灌注的缺失造成骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，骨量丟失；繼而導致骨應力能力下降，最終造成軟骨下微骨折。王玉峰等人[16]的研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性股骨頭壞死區(qū)大都呈“V”形，與股骨頭承重方向一致，壞死會在外力作用下持續(xù)發(fā)展，面積不斷擴展。而楊帆等人[21]研究指出特發(fā)性股骨頭壞死與激素相關性股骨頭壞死相比，骨量丟失相對較少。(3)生物力學作用。廖速成[22]對壞死股骨頭缺血區(qū)域和壞死區(qū)域?qū)Ρ群蟀l(fā)現(xiàn)，二者并不完全匹配，骨壞死的發(fā)生不是單純?nèi)毖捌淅^發(fā)骨小梁改變所造成的。Ueo等人[23]也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果，他認為壞死骨和正常松質(zhì)骨之間形成了應力集中，超過了生理范圍，引起機械破壞。某些學者[24]甚至提出股骨頭壞死塌陷是疲勞骨折所致。何偉偉[25]指出：壞死骨骨小梁數(shù)目減少,骨強度下降,外力刺激引起骨小梁疲勞骨折。骨小梁疲勞骨折后,形成了最初的小范圍的壞死區(qū),機體啟動修復反應,加強原有骨小梁的生物力學性能或產(chǎn)生新的骨小梁,故而在壞死區(qū)周圍形成硬化帶。

2.3 治療方式：(1)非手術治療。①避免負重是早期特發(fā)性股骨頭壞死治療的基礎。股骨頭內(nèi)壞死與負重有密切關系，壞死區(qū)的擴大與外力作用密切相關。減輕負重能降低股骨頭內(nèi)壓力，減少損傷的發(fā)生和脂肪滴入血，進一步減少微血栓形成[16]。舒向陽[26]認為避免負重適宜于早期治療，定期拍攝X片及髖關節(jié)MRI，對于已發(fā)的單側(cè)特發(fā)性壞死在早期發(fā)現(xiàn)對側(cè)病變有積極意義，并且能夠評估壞死范圍的變化。同時限制負重可以有效緩解癥狀；對于疼痛嚴重者及骨壞死位于股骨頭負重區(qū)，已經(jīng)壞死范圍較大者，則應嚴格臥床休息。②物理治療：Steinberg[27]利用電刺激治療方式進行了相關臨床試驗得出結(jié)論：電刺激治療聯(lián)合髓芯減壓+松質(zhì)骨移植與單純髓芯減壓相比具有明顯治療優(yōu)勢?？追睒s等[28]認為體外沖擊波治療可以修復和重建骨組織，改善髖關節(jié)功能，延緩骨壞死進程。③藥物治療：特發(fā)性股骨頭壞死的藥物以針對脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)凝血等方面的研究較為熱門。西藥治療主要以降脂、抗凝、促進新骨生成和抑制骨吸收等藥物為主。他汀類藥物能抑制膽固醇和甘油三酯的合成，降低血中膽固醇和甘油三酯的含量。通過他汀類藥物的作用可以緩解骨髓內(nèi)脂肪堆積，從而起到暢通血管，促進壞死灶血液循環(huán)的作用[26]。Pritchett[29]對需長期服用類固醇藥物的內(nèi)科疾病患者給予他汀類藥物治療，隨訪后發(fā)現(xiàn)這些病人股骨頭壞死發(fā)病率遠低于正常激素相關性股骨頭壞死發(fā)病率。某項回顧性研究[30]顯示：在接受低分子肝素治療的患者中,股骨頭從塌陷前階段到塌陷階段的壞死進展率顯著降低。雙磷酸鹽類藥物主要通過抑制破骨細胞骨吸收機制發(fā)揮作用，防止壞死灶周圍局部微骨折以及后期的應力性塌陷、變形。中藥治療 股骨頭壞死在中醫(yī)當中屬“骨痹病”范疇，病理多為氣滯血瘀、腎虛血瘀等。治療的基本原理為：利用行氣活血、消炎止痛的方法，改善局部血運和循環(huán)灌注，營養(yǎng)壞死灶周圍組織。江蘇省中醫(yī)院關節(jié)外科的治療研究[31]顯示：保髖術配合補腎活血湯治療股骨頭壞死有效。(2)手術治療。目前特發(fā)性股骨頭壞死的手術治療方式與其他類型股骨頭壞死基本相同。在不同分期的基礎上選擇不同的手術。①髓芯減壓：Marker等人[32]在對1268名行單純髓芯減壓術的病人隨訪后發(fā)現(xiàn)，63%病人術后未發(fā)生惡化，該治療是有效的。趙德偉等人[33]發(fā)現(xiàn)單純髓芯減壓確實起到了功能改善或者保髖目的。②骨移植與骨植入：康鵬德等人[34]研究發(fā)現(xiàn)：髓芯減壓結(jié)合自體松質(zhì)骨移植再植入同種異體腓骨棒的手術方式對早期股骨頭壞死的近期臨床療效是令人滿意的。堯浩等人[35]對132例壞死股骨頭術后病人進行平均2.5年時間隨訪，得出結(jié)論：髓芯減壓聯(lián)合帶孔同種異體腓骨棒植入治療成年人早期壞死療效顯著。③鉭棒植入：何小強等人[36]研究發(fā)現(xiàn)鉭棒植入治療早期壞死能夠改善關節(jié)功能，防止塌陷，推遲關節(jié)置換時間。Tsao[37]對98例鉭棒植入患者的研究發(fā)現(xiàn)其治療成功率優(yōu)于髓芯減壓和帶血管腓骨移植。④截骨術：日本學者[38]對多個截骨術后的病人進行隨訪和統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域角度<180°行屈曲截骨的患者，術后5年達到最佳恢復狀態(tài)的達89.2%，術后10年達到的達60.7%，壞死面積與手術失敗風險密切相關。同時，轉(zhuǎn)子間截骨術后早期發(fā)生并發(fā)癥的比率明顯高于屈曲截骨。⑤全髖關節(jié)置換：人工全髖關節(jié)置換術(Total Hip Replacement,THR)是通過植入人工全髖關節(jié)假體治療髖關節(jié)疾患的外科技術。是各種髖關節(jié)病變終末期的外科解決方法，該方法通過人工關節(jié)替換自體壞死股骨頭達到治療目的，治療效果明確。

2.4 研究現(xiàn)狀：遺傳因素是特發(fā)性股骨頭壞死的重要發(fā)病因素，目前本病的研究成果和研究導向主要在于基因?qū)用?。Baek SH等人[39]認為現(xiàn)有研究無法完全確定基因因素對特發(fā)性壞死的具體影響，但未來研究應著眼于DNAJ熱休克蛋白的單核細胞多樣性對特發(fā)性壞死的影響。該研究還指出：一個靠近“類尿調(diào)節(jié)素—1基因”區(qū)域的名為“rs220324”染色體的單核細胞多樣性與特發(fā)性壞死相關性最低。Glueck.CTD[40]的研究發(fā)現(xiàn)：T--786c ENOS(內(nèi)皮型一氧化氮合酶)等位基因突變與特發(fā)性壞死存在明確的關系；特發(fā)性股骨頭壞死組與其他壞死組相比：更可能擁有ENOS突變基因組，而且擁有T-786c突變等位基因的頻率更高。SONG Y.DU.Z[41]的一項研究顯示：RUNX2、OSTERIX、COL2A1以及IGFBP3 這些與脂肪生成有關的基因組都會增加ONFH的發(fā)病率，隱性的“PPARYRS29”某種程度也會增加ONFH發(fā)病幾率。而隱性的“IGFBPrs2132572”及“RUNX2rs3763190”有更高的ONFH風險；在COL2A1成為較重要影響因素的病例當中，患者平均年齡都較其他組小。KimH[42]在對206例ONFH病人的3個單核細胞多樣性在纖溶酶原激活物抑制劑—1中的研究中發(fā)現(xiàn)：rs1799889的4G等位基因，rs2227631的A等位基因，rs11178的C等位基因與患有ONFH風險的上升具有重要相關性。

3 小結(jié)

3.1 遺傳因素與研究現(xiàn)狀方面：關于股骨頭壞死的骨細胞凋亡學說指出股骨頭壞死患者具有基因易感性傾向。從致病因素上來講，酗酒和服用類固醇類藥物是股骨頭壞死的重要致病因素，然而并不是所有長期大量飲酒和服用激素的病人都會發(fā)生股骨頭壞死，創(chuàng)傷后股骨頭壞死的發(fā)病率也不是100%，因此，基因易感性應當是發(fā)生股骨頭壞死的一個重要因素。故而，在排除了酒精和激素以及創(chuàng)傷這些常見的致病因素后，基因易感性顯然成為了特發(fā)性股骨頭壞死的主要發(fā)病因素。特發(fā)性股骨頭壞死由于存在基因易感性，所以目前研究熱點和重點仍然是在相關基因組方面。目前普遍認為患者自身基因組存在著的某些特定的序列對誘發(fā)股骨頭壞死有著重要的作用，造成了不同于激素和酒精過量攝入導致的特發(fā)性股骨頭壞死。筆者發(fā)現(xiàn)，既往文獻中，“COL2A1”等基因組有著較高的出現(xiàn)頻次。而Liu等人[43]的研究指出COL2A1基因組突變可能為遺傳性股骨頭壞死的根本原因。值得注意的是，學界普遍認為COL2A1基因組與特發(fā)性股骨頭壞死的危險相關性較高。然而日本一項研究報道[44]指出，COL2A1基因組并未如預想的一樣與特發(fā)性股骨頭壞死有著較高的相關性。研究者認為其原因可能是該基因組引起的股骨頭骨骺發(fā)育相關性疾病與特發(fā)性股骨頭壞死在放射影像學上有著極為相似的表現(xiàn)。筆者認為該研究并不能完全說明COL2A1基因組與特發(fā)性股骨頭壞死存在較低的相關性，所以對于“COL2A1”基因組的更詳盡的研究與探索仍然是未來特發(fā)性股骨頭壞死研究領域的重點。同時，許多學者并不著眼于已有的特定基因組，運用不同的研究方法與實驗技術，也發(fā)現(xiàn)了一些新的相關性基因。Kim H[42]特別指出：rs2227631的A等位基因及rs11178的C等位基因在特發(fā)性股骨頭壞死病例中相關性較高。不僅僅局限于對特定基因組的研究，某些研究還發(fā)現(xiàn)人體對于特發(fā)性壞死致病因素的敏感性較酒精相關性和激素相關性低。Castro.FP[45]發(fā)現(xiàn)：與激素相關性及酒精相關性壞死相比，特發(fā)性股骨頭壞死雙側(cè)發(fā)病的幾率和股骨頭塌陷的幾率都明顯較小，酒精和激素致病的病變程度及發(fā)展進程較特發(fā)性嚴重，具有明顯的統(tǒng)計學差異。目前，關于特發(fā)性ONFH的基因相關性研究大都處于未知明確機制和具體影響階段，但運用各種方法對特發(fā)性壞死患者的基因進行分析已經(jīng)取得了一定的成果；雖然已確定的基因組某些方面還存在著爭議，然而都對未來的發(fā)展方向指明了道路。

3.2 脂質(zhì)代謝及凝血方面：脂質(zhì)代謝紊亂學說一直以來都是股骨頭壞死的一個熱門學說，多個臨床實驗研究都指出脂質(zhì)代謝紊亂是特發(fā)性股骨頭壞死的重要致病因素。而與激素相關性股骨頭壞死不同的是，特發(fā)性股骨頭壞死患者并未有長期服用類固醇藥物的歷史，所以脂質(zhì)代謝異常應該由其他因素所引起。目前脂質(zhì)紊亂學說對脂質(zhì)的來源仍有分歧，即異常脂質(zhì)是來源于髖關節(jié)局部區(qū)域還是來源于身體其他區(qū)域。許多學者認為脂肪栓子來源于外周血。根據(jù)陳俊杰和董培建[46]所做研究，特發(fā)性股骨頭壞死患者甘油三酯、總膽固醇、總膽汁酸皆明顯高于正常，且與其他類型壞死患者有明顯差異。故而作者認為高脂血癥是特發(fā)性股骨頭壞死發(fā)病的重要危險因素，可直接導致骨內(nèi)高壓和骨細胞脂肪占位沉積的發(fā)生。同時該報告中還指出：壞死組病人血液中的高密度脂蛋白明顯低于正常值，且與照組皆有差異，這可能會進一步影響股骨頭區(qū)域的血供。該研究說明異常脂質(zhì)可能更多地來源于整體的代謝異常。這為脂質(zhì)代謝異常學說提供了可靠的研究依據(jù)。根據(jù)Sekkat，J[47]在對一個家族內(nèi)5個患有特發(fā)性股骨頭壞死案例的報道中發(fā)現(xiàn)，該家族中發(fā)病成員皆患有“高雪氏病”(一種糖脂質(zhì)儲積的內(nèi)科代謝疾病)。作者在之后諸多患有家族叢集性特發(fā)性股骨頭壞死的案例報道中總結(jié)道：許多家族性特發(fā)性股骨頭壞死多見于患有“鐮狀細胞性貧血癥”(SCA)或“高雪氏病”的患者。這些病人都只存在股骨頭處獨立的缺血性骨壞死，其余身體處未見骨壞死。筆者認為，特發(fā)性股骨頭壞死相關的基因易感性很可能是造成這種現(xiàn)象的原因。然而患有“鐮狀細胞性貧血癥”的患者并未出現(xiàn)全身性的脂質(zhì)代謝異常，故而一部分學者認為某些特發(fā)性壞死患者其異常脂質(zhì)可能并不來源于全身異常代謝，而可能是髖關節(jié)局部區(qū)域。對于這種觀點，某些研究發(fā)現(xiàn)“鐮狀細胞性貧血癥”并不與脂質(zhì)代謝異常有關。據(jù)Chaouch L[48]研究發(fā)現(xiàn)BMP6(骨形態(tài)發(fā)生蛋白)與“鐮狀細胞性貧血癥”發(fā)生的骨壞死有關。作者認為異常鐮狀細胞的微循環(huán)偶發(fā)性閉塞加劇了“鐮狀細胞性貧血癥”本身慢性缺氧所引起的骨和骨髓變化，從而造成了股骨頭壞死，而這種微循環(huán)的閉塞與rs267196等基因組有關。雖然脂質(zhì)的來源仍然是一個尚未確定的問題。但這2種觀點都揭示了脂質(zhì)代謝異常是誘發(fā)特發(fā)性股骨頭壞死的重要危險因素。Dai XL[49]發(fā)現(xiàn)TFPI(一種組織因子介導的凝血途徑的重要調(diào)節(jié)因子)的單倍型AAAT與特發(fā)性壞死顯著相關。Liang XN[50]發(fā)現(xiàn)纖溶酶原激活物抑制劑-1基因的多態(tài)性是ONFH的危險因素。這些都表明凝血異常是特發(fā)性骨壞死的危險因素。解剖結(jié)構(gòu)異常以往文獻報道較少，且主要集中于少量測量數(shù)據(jù)報道當中，還需大量基礎研究數(shù)據(jù)的支持。筆者認為無論是脂質(zhì)代謝異常還是解剖結(jié)構(gòu)異常，都只是誘發(fā)特發(fā)性股骨頭壞死的危險因素，而是否發(fā)病，還取決于基因易感性以及后繼自身修復能力等多種因素的共同作用。

3.3 發(fā)病機制方面：目前普遍都認為脂肪栓塞是特發(fā)性股骨頭壞死的重要病理機制。但還存在某些爭論：到底是脂肪化造成了壞死，還是壞死造成了脂肪化。凝血異常機制方面目前無明確研究成果，尚處于基因研究相關性方面。筆者認為生物力學作用的基礎是骨質(zhì)本身結(jié)構(gòu)的異常。從壞死分型來看：股骨頭壞死從單純壞死到塌陷這樣一個進行性的病理變化過程，與骨組織本身支撐能力有關，而這主要取決于骨小梁形態(tài)和結(jié)構(gòu)。股骨頭壞死后骨小梁組織結(jié)構(gòu)疏松和骨量丟失可能是軟骨下微骨折以及股骨頭塌陷、變形的病理基礎。骨壞死的同時還伴隨著骨修復，馬建雄[3]認為當股骨頭自身修復無法應對外界應力時，股骨頭發(fā)生塌陷。何偉偉等人[25]認為硬化帶的形成雖然能給壞死區(qū)提供力學保護,但修復與骨小梁疲勞骨折之間不平衡,壞死區(qū)中正常骨小梁組織的逐漸減少,硬化區(qū)骨小梁逐漸出現(xiàn)微骨折,機體進一步修復,如此惡性循環(huán),壞死區(qū)逐漸擴大,最終塌陷。

3.4 治療方法方面：特發(fā)性股骨頭壞死由于沒有明確的致病因素的存在，骨壞死進程被成功抑制后預后一般較好。其治療重點就是盡早治療，清除壞死，防止壞死的擴大和塌陷，針對不同病變階段選擇合適的治療方法。臨床治療中減少或避免負重是早期治療的基礎和必須遵循的原則。Garino等[51]報道稱采用避免負重等非手術方法進行治療，有效率達81%，雖然其樣本量較小，但仍然能夠說明早期避免負重能夠減緩或者某種程度治療骨壞死。電刺激治療本身不能單純用于骨壞死治療，需要與其他治療方法相配合，治療效果尚不準確，且治療時間較長，還需要進一步完善。Pritchett[29]的研究說明：他汀類藥物能夠影響類固醇藥物引起的脂質(zhì)代謝異常及骨質(zhì)疏松，從而對這些患者的股骨頭提供保護；這對于預防脂質(zhì)代謝異常引起的特發(fā)性股骨頭壞死具有較積極的治療意義。目前中醫(yī)關于特發(fā)性股骨頭壞死治療的說法各異，報道數(shù)量也較大，但其治療的基本理念主要是活血化瘀、益氣通絡、補腎壯髓等，效果也不是很明確。髓芯減壓術在目前保髖治療方案中應用最為廣泛，對股骨頭壞死早中期均有治療意義，而且經(jīng)常與其他術式聯(lián)合使用。然而，研究者也指出單純髓芯減壓只對壞死處于早期的病變效果較好，而且，股骨頭血運是否因此受到影響并不能確定。骨移植與骨植入的治療針對的是中期股骨頭壞死由于缺乏正常骨組織所造成塌陷的問題；自體松質(zhì)骨移植對骨缺損有較好的治療效果，能夠促進軟骨下骨的重構(gòu)，同時結(jié)合腓骨棒植入能夠大大提高手術成功率。Cao等人[52]研究發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓聯(lián)合腓骨瓣移植的新骨生成情況明顯好于單純髓芯減壓。近年來，逐漸出現(xiàn)了骨移植手術聯(lián)合干細胞植入治療早中期骨壞死的案例報道，Aoyamat[53]對10例特發(fā)性壞死病人行帶血管骨移植聯(lián)合人工培育的自體間充質(zhì)細胞植入的治療，成功抑制了骨壞死進展，且移植后平均骨量都較術前增加，這顯示其治療具有明顯的積極意義。鉭棒植入術的理念與腓骨棒植入相同，至于二者優(yōu)缺點的對比，還需要長期臨床隨訪。筆者認為：鉭棒植入后不會出現(xiàn)骨吸收和溶解，因此支撐強度較好，但由于自身沒有血運且不屬于骨組織，所以骨長入和骨修復的程度和速度可能要稍劣于腓骨棒。至于截骨術式，由于存在著創(chuàng)傷大的缺點，其對股骨頭血運破壞大，術后股骨頭存活情況一般較差；更為嚴重的是，術中改變了股骨結(jié)構(gòu)，若后期再行髖關節(jié)置換會十分困難，因此國內(nèi)近10年來截骨術應用越來越少。當患者壞死區(qū)域過大，或者出現(xiàn)股骨頭塌陷時，非手術治療及保髖手術已經(jīng)無法獲得有效的治療效果。股骨頭塌陷意味著無論是病理性的硬化帶還是剩余的正常骨組織都無法形成有效的物理支撐，往往伴隨著股骨頭的變形、髖臼的損傷和關節(jié)間隙的狹窄，已經(jīng)形成了關節(jié)炎。這些情況下都不得不行全髖關節(jié)置換，這是股骨頭壞死最終的治療方式。特發(fā)性股骨頭壞死治療的核心理念就是延緩病變進程，盡量推遲髖關節(jié)置換的時間，各種治療方式的效果很大程度取決于骨壞死的分期、部位、范圍以及致病因素是否持續(xù)存在等因素。早期在骨壞死可逆階段行髓芯減壓等微創(chuàng)手術能有效抑制骨壞死；中期骨壞死處于不可逆階段，則需要行骨移植重建股骨頭內(nèi)血運并給予物理支撐；晚期發(fā)展為關節(jié)炎時不得不行關節(jié)置換。