肝癌肝移植術(shù)后免疫檢查點抑制劑治療進(jìn)展

張博雅，吳迪（1.南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津300192；2.天津市第一中心醫(yī)院移植中心，天津 300192）

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤。肝移植現(xiàn)在是肝癌治療的根治性手段之一，但肝移植術(shù)后，機體處于免疫抑制狀態(tài)，容易誘發(fā)肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后不佳［1］。免疫檢查點抑制劑是近年腫瘤治療領(lǐng)域最有前景的研究領(lǐng)域之一，其在肝癌的臨床治療上療效顯著，但免疫檢查點抑制劑在肝移植術(shù)后的應(yīng)用仍然存在爭議。本文從移植腫瘤學(xué)角度對肝癌肝移植術(shù)后免疫檢查點抑制劑治療進(jìn)行綜述。

1 肝癌免疫治療的發(fā)展

免疫治療廣義上的說法是基于人體的免疫系統(tǒng)，依據(jù)免疫細(xì)胞和免疫分子而開發(fā)的治療方案。免疫治療的起源可以追溯到1868 年，醫(yī)生Wilhelm Busc 使用丹毒使腫瘤縮小。1891 年William Coley 創(chuàng)立了“科利毒素”療法。1959年，F(xiàn)rank Macfarlane Burnet 和Lewis Thomas 提出了“免疫監(jiān)視”假說。21 世紀(jì)90 年代，斯坦福大學(xué)的Irving Weissman 教授，發(fā)明了細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer，CIK）技術(shù)，為之后的免疫治療打下了基礎(chǔ)。

現(xiàn)在，肝癌的免疫治療的方案可以大致分為3 類：過繼性免疫治療、間接非免疫性治療、主動免疫治療。過繼性免疫治療主要包括嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法（chimeric antigen receptors-modified T cells，CAR-T）、CIK 細(xì)胞和NK 細(xì)胞療法。間接非免疫性治療包括溶瘤病毒療法、節(jié)律化療。主動免疫治療主要包括一般免疫療法、腫瘤疫苗和免疫檢查點抑制劑［2］。以上大部分方法在肝癌治療的應(yīng)用中，發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險較高，毒性反應(yīng)嚴(yán)重［3］。

其中，免疫檢查點抑制劑的研究取得了快速發(fā)展，在肝癌治療中療效較好。派姆單抗與樂伐替尼聯(lián)合療法已被美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于一線治療晚期肝細(xì)胞癌患者［4］?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼二線治療正在開展一線試驗，還有一些療法包括卡博替尼聯(lián)合阿特珠單抗、瑞戈非尼聯(lián)合抗PD-1療法也正在進(jìn)行臨床試驗。這說明免疫檢查點抑制劑在肝癌治療中的療效較好，但其在肝移植受者中的應(yīng)用價值還有待研究。

2 免疫檢查點抑制劑與“免疫正?；?/h2>

現(xiàn)在認(rèn)為免疫檢查點抑制劑在肝癌肝移植受者中療效良好與免疫檢查點抑制劑是通過“免疫正?；眮戆l(fā)揮抗癌作用有分不開的關(guān)系。“免疫正?；笔侵柑禺愋缘淖R別并糾正免疫缺陷，以恢復(fù)機體正常的抗腫瘤的免疫能力［5］。常用的免疫檢查點抑制劑有抗CTLA-4 單克隆抗體：伊匹單抗（ipilimumab）和替西木單抗（tremelimumab）以及抗PD-1單克隆抗體〔派姆單抗（pembrolizumab）和納武單抗（nivolumab）〕?？筆D-1療法的“免疫正常化”的相關(guān)研究較多，PD-1受體在效應(yīng)T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、單核細(xì)胞和未成熟的樹突狀細(xì)胞等細(xì)胞上表達(dá)，許多腫瘤細(xì)胞會表達(dá)PD-L1［6］。PD-1受體與PD-L1、PD-L2 結(jié)合會激活抑制性信號，抑制效應(yīng)T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞等細(xì)胞的免疫應(yīng)答，引起腫瘤免疫逃逸。阻斷B7-H1/ PD-1 通路可以糾正局部免疫的缺陷來恢復(fù)免疫系統(tǒng)的正?？拱┠芰Γ?］。這種免疫療法主要有3 方面的優(yōu)點：① B7-H1/PD-1通路針對的是腫瘤誘導(dǎo)的免疫逃逸機制。腫瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1，與淋巴細(xì)胞表達(dá)的PD-1 結(jié)合，誘導(dǎo)B7-H1/PD-1通路增強，抑制T 細(xì)胞等免疫細(xì)胞的腫瘤殺傷作用，造成腫瘤免疫逃逸，阻斷該通路可以恢復(fù)免疫系統(tǒng)正常；② 該療法可以在腫瘤微環(huán)境中選擇性地調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。B7-H1/ PD-1 通路在正常情況下，主要存在于腫瘤、外周血和記憶T 細(xì)胞上［5，7-8］。所以，抗PD-1療法可以更精確、更特異性地進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，而不會影響正常的生理組織；③ 該療法可以重置腫瘤微環(huán)境的免疫力，B7-H1 / PD-1 通路在某些癌癥患者的體內(nèi)似乎可以決定整個腫瘤免疫微環(huán)境。在臨床試驗中，我們觀察到，單獨使用抗PD-1 療法就可以提高整個腫瘤免疫微環(huán)境的免疫應(yīng)答活性［9］。而CTLA-4 是表達(dá)在活化的T 細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞上的一種分子，CTLA-4與B7分子結(jié)合后誘導(dǎo)T 細(xì)胞無反應(yīng)性和促進(jìn)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞發(fā)揮作用，抑制免疫功能，抗CTLA-4 療法通過和CTLA-4 的結(jié)合阻斷抑制性通路，激活效應(yīng)T 細(xì)胞，抑制調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，促進(jìn)抗癌反應(yīng)［7］。CTLA-4 與PD-1 通路的作用機制有相似的地方，但現(xiàn)在缺少相關(guān)的研究，需要進(jìn)一步的研究來確定其是否是通過“免疫正?；眮戆l(fā)揮抗腫瘤作用。所以，免疫檢查點抑制劑通過“免疫正?；眮戆l(fā)揮抗癌作用，可以有選擇性地、特異性地、精確地調(diào)節(jié)免疫功能，更好發(fā)揮抗癌作用，減少毒害反應(yīng)。

3 免疫檢查點抑制劑與肝癌復(fù)發(fā)

肝移植后機體在免疫抑制劑、供肝、受者的共同作用下處于免疫抑制狀態(tài)，所以肝移植后如果肝癌復(fù)發(fā)的話，會迅速地轉(zhuǎn)移和蔓延至全身多個臟器和系統(tǒng)，患者預(yù)后不佳。這種免疫抑制狀態(tài)的成因很復(fù)雜：① 肝癌導(dǎo)致免疫微環(huán)境中出現(xiàn)較多的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞、2 型巨噬細(xì)胞、骨髓來源的抑制性細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞等，抑制免疫應(yīng)答［10］。② 肝移植受者常用的免疫抑制劑是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，其通過阻斷IL-2 信號通路抑制T 細(xì)胞發(fā)揮腫瘤殺傷作用［11］。③ PD-1和CTLA-4 通路的增強在移植后免疫耐受中起著重要的作用。PD-L1在移植后同種異體的肝臟中的肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞、沿竇狀隙的細(xì)胞和同種異體移植的浸潤性T 細(xì)胞中高度表達(dá)，增強B7-H1/PD-1通路，抑制T 細(xì)胞功能，這是肝移植后免疫耐受的重要組成部分［12］。而CTLA-4 通路的增強會激活調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，抑制效應(yīng)性T 細(xì)胞，抑制免疫應(yīng)答［13］。所以，免疫檢查點抑制劑通過阻斷PD-1和CTLA-4 通路來有效抑制肝癌復(fù)發(fā)。

4 免疫檢查點抑制劑在肝移植受者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

現(xiàn)在免疫檢查點抑制劑已經(jīng)用于心臟、肝臟和腎臟受者，Munker 等［14］報道了對14 例接受免疫檢查點抑制劑治療的肝移植受者資料，4 例出現(xiàn)了移植排斥反應(yīng)（4/14，29%），其中3例死亡。而Ijaz等［15］研究表明使用了免疫檢查點抑制劑后，約有23%的患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)，其中14%的患者是急性排斥反應(yīng)，9%的患者為慢性排斥反應(yīng)。De Leon 等［16］報道了7例應(yīng)用抗PD-1 療法的肝移植受者，5 例為肝細(xì)胞癌患者，他克莫司作為免疫抑制劑的3例都未發(fā)生移植排斥反應(yīng)，西羅莫司作為免疫抑制劑的1例患者發(fā)生移植排斥反應(yīng)。Aguirre等［17］的研究表明，在11 例單獨使用Nivolumab 治療的患者中，共產(chǎn)生了8 例同種異體移植排斥反應(yīng)（8/11，73%），11 例中有8 例是肝移植受者，其中只有2 例發(fā)生了排斥反應(yīng)（2/8，25%）。單獨使用Pembrolizumb治療的患者都發(fā)生了排斥反應(yīng)（2/2，100%），但他們都是腎移植受者［17］。單獨使用Ipillimumab治療的4例患者都沒有發(fā)生排斥反應(yīng)（0/4，0%），其中2 例是腎移植，2 例是肝移植，4例中2 例是單獨使用潑尼松維持免疫抑制，1 例是他克莫司維持免疫抑制，1例是西羅莫司維持免疫抑制［17］。研究表明無論采用哪種免疫抑制的方案，抗CTLA-4 療法不會導(dǎo)致移植患者的同種異體移植排斥反應(yīng)［17］。在Gassmann 等［18］的研究中，所有29例應(yīng)用免疫檢查點抑制劑的移植案例有13 例發(fā)生了排斥反應(yīng)（13/29，45%）。其中Nivolumab、Ipilimumab和Pembrolizumab，排斥率分別為56%、36%和33%，11例肝移植受者中有3 例發(fā)生了排斥反應(yīng)（3/11，37%）［18］。Rammohan 等［19］報道了1 例肝癌肝移植患者在使用索拉非尼（Sorafenib）治療失敗后，使用了PD-1 抑制劑Pembrolizumab 進(jìn)行治療，療效良好，截止術(shù)后10 個月還沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者排斥反應(yīng)?？傮w上講，大部分使用抗CTLA-4 療法的患者移植排斥反應(yīng)發(fā)生率低，但現(xiàn)在的研究仍然較少，目前尚不清楚抗PD-1 或抗CTLA-4 治療是否會導(dǎo)致移植排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險增加，因此應(yīng)在以后的研究中探索其詳細(xì)機制。

5 免疫檢查點抑制劑與移植排斥反應(yīng)

從上述臨床研究中可以發(fā)現(xiàn)，移植排斥反應(yīng)是衡量免疫檢查點抑制劑在肝移植術(shù)后應(yīng)用療效與不良反應(yīng)的重要指標(biāo)?，F(xiàn)在肝移植后阻斷B7/CTLA-4 和PD-1/PD-L1 通路造成排斥反應(yīng)的機制尚不明確。有說法認(rèn)為和細(xì)胞免疫應(yīng)答的激活相關(guān)，主要通過激活CD8+效應(yīng)T 細(xì)胞，抑制調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞來激活細(xì)胞免疫，引起排斥反應(yīng)［20］。另一方面，小鼠動物模型的實驗表明，和對照組的受者小鼠相比，接受了抗CTLA-4 療法的小鼠，移植物浸潤細(xì)胞和脾細(xì)胞中的殺傷性T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞的效應(yīng)顯著增強，同種異體移植排斥反應(yīng)增強，血清中γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）和白細(xì)胞介素（interleukin-2，IL-2）含量升高［20］。所以，抗CTLA-4 療法通過促進(jìn)特異性針對移植物的T 細(xì)胞激活，和Th1極化，引起急性排斥反應(yīng)［20］。PD-1/PD-L1免疫療法造成移植排斥反應(yīng)的原因可能是，免疫抑制劑和免疫檢查點抑制劑共同使用會加劇移植排斥反應(yīng)［17］。在動物模型中，早期輸注抗 PD-1 靶向藥物會難以誘導(dǎo)外周免疫耐受狀態(tài)，但是如果在移植后處于免疫耐受狀態(tài)時輸注，會出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植物損害［20］。所以，臨床上應(yīng)該減少PD-L1 免疫療法的免疫抑制劑和抗PD療法合用以避免嚴(yán)重的移植排斥反應(yīng)。

6 提高免疫檢查點抑制劑療效的方案

6.1 藥物聯(lián)合療法：在使用PD-1抗體之前或者同時使用抗癌疫苗，可以減少腫瘤對抗PD-1療法的耐藥性，增強抗PD-1療法的療效［21］。肝癌肝移植后的藥物聯(lián)合方案常見的有4-1BB/ 4-1BBL 通路阻斷療法、靶向mTOR 通路療法、IL-2 療法、抗CD20的抗體聯(lián)合抗PD-1療法［22-25］。

6.2 調(diào)整免疫抑制劑的應(yīng)用方案：目前還沒有辦法確定免疫抑制劑對于免疫檢查點抑制劑作用的影響，也尚不清楚哪種免疫抑制劑可以更好地預(yù)防移植排斥反應(yīng)，并且維持腫瘤殺傷作用［26］。少數(shù)案例表明，使用低劑量的多種免疫抑制劑可能是一種有效的減少排斥反應(yīng)并且不影響免疫檢查點抑制劑作用的方案［26］。

6.3 抗PD-1藥物的劑量最優(yōu)化策略：在肝移植術(shù)后采用較低劑量的抗PD-1藥物進(jìn)行治療［27］。當(dāng)Nivolumab的劑量達(dá)到0.3 mg/kg 時，再增加劑量，腫瘤縮小率不會因為劑量增加而增加，這說明Nivolumab在達(dá)到一定劑量后，劑量的增加不會影響藥物的療效［28］。所以，采用低劑量的抗PD-1藥物治療是可行的。

6.4 移植受者的免疫微環(huán)境檢測：為了更好地實施免疫檢查點抑制劑療法，最好能在肝移植后接受免疫檢查點抑制劑治療的患者中進(jìn)行常規(guī)檢查，例如：NK 細(xì)胞、B細(xì)胞、記憶T 細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞及其亞群，還應(yīng)評估CD4 / CD8的比例，以確定最有利于免疫檢查點抑制劑作用而不造成排斥反應(yīng)的理想狀態(tài)［26-27］。需要注意的是，移植物PD-L1的水平會很大程度地影響移植后是否發(fā)生排斥反應(yīng)，PD-L1表達(dá)水平為陰性的患者發(fā)生移植排斥反應(yīng)的概率低［16］。

7 展 望

肝癌的發(fā)病率增長迅速，肝移植作為治療肝硬化合并肝癌的首選方法，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，免疫治療作為控制移植后肝癌復(fù)發(fā)的重要方式之一，移植腫瘤學(xué)需要進(jìn)一步深入研究。展望未來肝癌肝移植術(shù)后腫瘤治療面臨諸多挑戰(zhàn)：①治療導(dǎo)向的肝癌肝移植體系有待建立； ② 移植后肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機制具有特殊性和復(fù)雜性，缺血/再灌注損傷、炎癥與感染、代謝穩(wěn)態(tài)失衡、免疫微環(huán)境及腸道菌群變化將是重要研究方向；③ 積極開展新技術(shù)、新方案的多中心臨床研究，推進(jìn)肝癌肝移植精準(zhǔn)診療體系建設(shè)，實現(xiàn)移植腫瘤學(xué)質(zhì)的飛躍。