腹腔鏡手術(shù)在肝移植中的應(yīng)用及其進(jìn)展

陳偉勛，張占國，張磊，張萬廣（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝臟 外科中心，湖北 武漢430030

肝移植術(shù)是目前終末期肝病的有效治療手 段［1-2］。然而供體匱乏，使得尸體肝移植的發(fā)展受到了一定限制。為克服供體短缺及肝移植器官捐獻(xiàn)群體受限的問題，活體肝移植術(shù)應(yīng)運而生，成為自21世紀(jì)80 年代末以來重要的手術(shù)方式。親屬活體肝移植是以志愿供肝的患者親屬作為供體的肝移植。相較于活體腎移植，活體肝移植對術(shù)者技術(shù)要求更高，手術(shù)難度更大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高［3］。自1989年首次成功將一位母親的肝左外葉移植給她的兒子以來，活體肝移植成為了挽救無數(shù)生命的重要手術(shù)，肝移植受體也逐漸由兒童發(fā)展為成人［4］。1993 年，日本首次報道了成人對成人肝左葉活體肝移植手術(shù)，并在1994 年報道了肝右葉活體肝移植 手術(shù)［5-6］。

隨著手術(shù)經(jīng)驗的累積，手術(shù)技術(shù)的革新以及術(shù)后患者管理的改進(jìn)，活體肝移植受體在短期和長期預(yù)后方面都與接受尸肝的受體相當(dāng)。然而，活體肝移植術(shù)供體約有0.2 %的病死率，這嚴(yán)重制約了活體肝移植術(shù)的發(fā)展［7-8］。因此，供體的安全成為了備受關(guān)注的重點，如何在保證供體安全的前提下減少術(shù)后并發(fā)癥，實現(xiàn)肝移植術(shù)的最大成效，是諸多器官移植中心研究的重點。此外，高達(dá)40%的活體肝移植供體經(jīng)歷了術(shù)后并發(fā)癥，其主要歸因于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的巨大肋緣下切口。腹部永久性的巨大疤痕給活體肝移植供體，尤其是年輕女性帶來了心理和生理上的巨大壓力。在此背景下，微創(chuàng)手術(shù)因其具有較小的手術(shù)切口，相對較少的腹壁并發(fā)癥，在保證供體安全的前提下被應(yīng)用于供肝切取術(shù)。自2002 年由Cherqui 等［9］首次報道腹腔鏡活體供肝切取術(shù)以來，該術(shù)式已在全球范圍內(nèi)多個器官移植中心開展。隨著手術(shù)技術(shù)的探索與革新，移植物的范圍逐漸從肝左外葉發(fā)展至肝右葉［10-15］。本文從腹腔鏡活體供肝切除術(shù)的特點出發(fā)，回溯其發(fā)展沿革，評估其在活體肝移植手術(shù)中的價值，以此在利與弊中提供一個客觀、平衡的視角，并探討術(shù)中要點，以降低供體術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間。

1 腹腔鏡技術(shù)在活體供肝切取中的進(jìn)展

自首例腹腔鏡活體供肝切取報道至今，腹腔鏡在活體供肝切取的應(yīng)用范圍從受體為兒童發(fā)展至成人，手術(shù)類型也在不斷豐富。2008年的路易斯維爾宣言定義了腹腔鏡活體供肝切取術(shù)的3種主要類型：全腹腔鏡手術(shù)（pure laparoscopic donor hepatectomy），腹腔鏡輔助手術(shù)（laparoscopyassisted donor hepatectomy），又稱雜交技術(shù)（hybrid technique），以及手輔助腹腔鏡手術(shù)（hand-assisted laparoscopicsurgery）［16］。全腹腔鏡手術(shù)指肝臟的游離、斷肝以及脈管的結(jié)扎，離斷完全在腹腔鏡操作孔下完成，另于恥骨聯(lián)合上2 cm做8 cm 橫切口，將移植物取出。手輔助腹腔鏡手術(shù)是指肝臟的解剖通過腹腔鏡的形式完成，術(shù)者的手通過單獨的操作孔進(jìn)入腹腔輔助肝實質(zhì)的離斷，移植物通過手操作孔取出。而腹腔鏡輔助手術(shù)指的是肝臟的游離依靠腹腔鏡技術(shù)或手輔助操作，而肝實質(zhì)的離斷和取出則是在10 ～12 cm 的腹壁切口下直視完成，該切口通常為上腹部正中切口。在腹腔鏡活體供肝切取的早期報道中，腹腔鏡輔助手術(shù)和手輔助腹腔鏡手術(shù)是主流手術(shù)，隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)技術(shù)的不斷完善，全腹腔鏡手術(shù)逐漸成為主流。

根據(jù)活體供肝切取的部位不同，現(xiàn)階段主要將腹腔鏡活體供肝切取術(shù)分為3 類：肝左外葉切取術(shù)、左半肝切取術(shù)、右半肝切取術(shù)。自2002 年首次報道腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)以來，其對于兒童活體肝移植術(shù)的安全性、可行性和可重復(fù)性已被有經(jīng)驗的外科團隊證實，在國際上已達(dá)成共識，已成為一項標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式［17-18］。而腹腔鏡左半肝切取術(shù)、右半肝切取術(shù)屬于大范圍肝切除術(shù)，在技術(shù)上更有挑戰(zhàn)性，有待更多的遠(yuǎn)期預(yù)后評估來證明其優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

1.1 腹腔鏡肝左外葉切取術(shù)：肝左外葉供肝切取術(shù)僅適用于兒童活體肝移植手術(shù)，因兒童所需供肝體積較小，且兒童腹腔空間較小，所能容納的供肝體積較小，自1989年首次報道以來，肝左外葉供肝切取術(shù)已成為兒童活體肝移植的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［17］?，F(xiàn)已證實該術(shù)式在兒童活體肝移植手術(shù)中獲得了最佳生存率［20-21］。

為減輕手術(shù)創(chuàng)傷，腹腔鏡肝左外葉切取術(shù)首次于2002 年實施［9］。在解剖學(xué)上，肝左葉的血管和膽管變異較少，相較于肝右葉，肝左葉更易游離，肝外脈管較長，更易獲取足夠的長度，且肝左外葉有明確的解剖標(biāo)記，這些因素使肝左外葉切取術(shù)成為兒童活體肝移植最適合的手術(shù)［22-23］。值得注意的是，約有22%的右后支膽管匯入左肝管，約有6%的右前支膽管匯入左肝管［23］，術(shù)前需通過MRCP仔細(xì)確認(rèn)，結(jié)合術(shù)中膽道造影確認(rèn)匯合部，明確離斷點。若匯合部位置過高，有損傷右后支膽管的可能。另外，肝左動脈發(fā)自胃左動脈也并不少見，少數(shù)肝左動脈起自腹主動脈。肝左外葉移植還應(yīng)考慮移植物體積，術(shù)前移植物受體體重比應(yīng)＞0.8 %，移植物體積與受體標(biāo)準(zhǔn)肝體積比應(yīng)＞40%，然而受體體積過大可能會導(dǎo)致移植物血流灌注不足。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用早期出現(xiàn)了肝移植術(shù)后受體肝動脈血栓發(fā)生率高的問題，2006年Soubrane等［22］研究顯示，相較于開放手術(shù)，腹腔鏡左外葉切取術(shù)受體肝動脈血栓發(fā)生率較高，兩者具有顯著性差異。然而該研究為單中心回顧性研究，樣本量較低。隨著手術(shù)時間及熱缺血時間的縮短，解剖肝動脈時過度剝離及過度牽拉減少后，血栓發(fā)生率明顯降低，與開放組無顯著性差異。因此，目前在斷入肝血管前不主張全身肝素化。2018年Broering 等［25］發(fā)表了一篇傾向性評分研究，回顧性分析了220 例肝左外葉切取術(shù)，其中72 例為腹腔鏡手術(shù)。研究顯示，腹腔鏡組出血量，供體并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后第1天、第4 天疼痛分值，住院天數(shù)顯著低于開放組，而受體病死率，移植物1、3、5 年存活率無顯著性差異。從而證實了腹腔鏡肝左外葉切取術(shù)是一項安全，可重復(fù)的手術(shù)，具有良好的應(yīng)用前景。

1.2 腹腔鏡左半肝切取術(shù)：左半肝切取術(shù)與左外葉切取術(shù)類似，主要區(qū)別在于左半肝移植物包含了肝Ⅳ段?？紤]到移植物體積增大可能會影響供體的安全，一些國家一度限制了這種術(shù)式的發(fā)展。于此不同的是由于某些國家尸肝較匱乏，使該術(shù)式得到了穩(wěn)定的發(fā)展，許多團隊將它應(yīng)用于成人活體肝移 植［11，26-27］。筆者認(rèn)為肝左葉可提供成人的代謝所需，對終末期肝病評分（model for end-stage liver disease，MELD）＜30 分，且移植物體積與受體標(biāo)準(zhǔn)肝體積比＞35%的患者而言是首選手術(shù)。

早期左半肝切取術(shù)通常采用腔鏡輔助手術(shù)，相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，術(shù)中出血量無顯著差異，手術(shù)時間更長，供體術(shù)后疼痛較輕，住院時間更 短［28-30］。2013年國際首次報道了全腹腔鏡左半肝切取術(shù)［11，31］。該術(shù)式現(xiàn)今已在多個中心開展，有報道顯示，全腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)對比，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，移植物熱缺血時間，術(shù)后供體并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，而住院時間以及因病休假時間顯著縮短了［32］。目前，肝左葉切取術(shù)對是否保留肝中靜脈這一問題存在較大爭議。Radtke等［33］認(rèn)為肝左葉切取時，供體不保留肝中靜脈較為危險。Kumamoto等［34］同樣認(rèn)為，盡管肝Ⅴ段、Ⅷ段部分流出道血由裂靜脈回流，若不保留肝中靜脈，仍可能導(dǎo)致肝實質(zhì)淤血。然而，中國臺灣學(xué)者對比了保留/不保留肝中靜脈供體的預(yù)后得出結(jié)論，兩組在術(shù)后肝功能、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院時間、總住院時間方面無顯著性差異，而剩余肝再生率不保留肝中靜脈組明顯低于保留組［35］。在不保留肝中靜脈的手術(shù)中需要注意的是，肝左靜脈通常與肝中靜脈共干匯入下腔靜脈，共干長度較短，腔鏡下使用直線切割閉合器很難獲得足夠長度的靜脈共干，需后臺重建。而供體可能因部分肝組織流出道缺失或重建至流出道狹窄閉鎖等，導(dǎo)致該部分正常肝組織失去功能，術(shù)后可能發(fā)生小肝綜合征。小肝綜合征的發(fā)生除供肝移植物體積過小、肝靜脈回流受阻等因素外，尚與門靜脈壓力過高，門靜脈過度灌注有關(guān)［36］。

1.3 腹腔鏡右半肝切取術(shù)：右半肝占肝臟總體積60%～65%，故右半肝移植理論上能為受體提供更大程度的成活保障，然而保障供體的安全成為了最大難點。為保障供體安全在早期行右半肝切取術(shù)時應(yīng)考慮以下條件：① 移植物＜700 g；② 血管、膽管解剖變異較少。右半肝切取手術(shù)的難點在于右半肝游離困難，肝動脈、門靜脈、膽管、肝靜脈變異較多，部分患者存在較粗大的右后下靜脈。1997 年，Lo 等［37］報道了世界首例活體右半肝移植術(shù)，直到2006年，首例腹腔鏡輔助右半肝切取術(shù)才得以報 道［38］。首例全腹腔鏡右半肝切取術(shù)于2008年由韓國Suh等［39］報道。2020年，Hong 等［40］回顧性分析了894 例右半肝切取術(shù)，經(jīng)1∶1 傾向性評分匹配后各有198例病例入組全腹腔鏡組和開放組。研究顯示，全腹腔鏡組手術(shù)時間、肝切取時間、熱缺血時間顯著長于開放組，術(shù)后供體并發(fā)癥發(fā)生率、受體及移植物存活率兩組間無顯著性差異，術(shù)后住院天數(shù)全腹腔鏡組顯著少于開放組。然而，在受體早期和遲發(fā)性膽道并發(fā)癥發(fā)生率方面，全腹腔鏡組顯著高于開放組。膽道并發(fā)癥主要包括膽漏和膽管狹窄，主要歸因于術(shù)前MRCP 顯示移植物只有單個膽管開口，而最終卻證實移植物有多個膽管開口，該情況發(fā)生率全腹腔鏡組顯著高于開放組［15］。為降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中需行膽道造影或ICG熒光顯影結(jié)合術(shù)前MRCP 明確膽管離斷點。鑒于全腹腔鏡術(shù)式膽道并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)中對大出血應(yīng)對有限，在解剖過程中易造成小動脈內(nèi)膜損傷等問題。Koffron 等［38］認(rèn)為腹腔鏡輔助手術(shù)是現(xiàn)階段右半肝切取術(shù)最優(yōu)的選擇。供體是否保留肝中靜脈至今仍存在爭議，支持供體保留肝中靜脈的人認(rèn)為供體剩余4 段肝臟的血液回流不會受限，這更能保證供體安全。折中的辦法是保留供體肝中靜脈IVa 段屬支的情況下，離斷肝中靜脈。幾乎所有報道都強調(diào)，行全腹腔鏡右半肝切取術(shù)的團隊需同時具備豐富的活體供肝切取和腔鏡肝切除經(jīng)驗。

1.4 機器人輔助下右半肝切取術(shù)：2012 年，Guilianotti 等［41］首次報道了機器人輔助下右半肝切取術(shù)。我國第1 例機器人活體供肝切取由復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院于2014 年報道［42］。2016年，Chen 等［43］報道了13 例機器人輔助下右半肝切取術(shù)，所有供體均保留肝中靜脈。研究顯示，在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后供體肝功能恢復(fù)方面，機器人組與開放組無顯著性差異，而在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量，因病休假時間方面，機器人組明顯少于開放組。關(guān)于受體術(shù)后并發(fā)癥方面包括肝動脈血栓、門靜脈狹窄、門靜脈血栓以及膽道并發(fā)癥等，兩組并無顯著性差異。腹腔鏡具有自身難以克服的缺點，如自由度受限、杠桿效應(yīng)、精細(xì)縫合操作困難等［44］，而機器人的器械具備內(nèi)腕設(shè)計，完全克服了傳統(tǒng)腔鏡的一些缺點，對肝門解剖、縫合操作及大范圍肝切除具有明顯的優(yōu)勢。然而操作缺乏觸感，60 例左右的學(xué)習(xí)曲線以及昂貴的器械成本使其應(yīng)用推廣受到諸多限制［45］。

2 腹腔鏡肝切取術(shù)的術(shù)中要點

上述腹腔鏡目前已經(jīng)較為成熟的應(yīng)用在供肝切取術(shù)中。與傳統(tǒng)開放供肝切取術(shù)比較，腹腔鏡下視野清晰，對門靜脈、肝短靜脈及肝實質(zhì)內(nèi)微小管道顯露更為充分。腹腔鏡下解剖、操作更為細(xì)致，利于供肝血管的保護(hù)。而弊端在于：① 腹腔鏡下術(shù)中出血較難控制；② 腹腔鏡下膽道造影困難；③ 膽管離斷平面定位困難；④ 直線切割閉合器斷肝靜脈會損失數(shù)毫米管道，部分患者需做流出道血管重建。為最大限度保證手術(shù)順利及患者安全，我們提出幾個要點進(jìn)行探討。

2.1 低中心靜脈壓在術(shù)中的應(yīng)用：在肝切除術(shù)中，減少出血可顯著改善患者預(yù)后。在肝切除術(shù)時一項重要的減少出血的方法是降低中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。降低CVP 不僅可以減少術(shù)中出血，還可減少輸血量，進(jìn)而縮短手術(shù)時間，減少住院時間，減少術(shù)后肝腎功能損害及并發(fā)癥發(fā)生率［46］。CVP 的正常值為5～12 mmHg （1 mmHg ＝0.1 33 kPa），CVP ≤6 mmHg 定義為低CVP。有兩種主要方法來降低術(shù)中中心靜脈壓。第1種方法是改變患者體位，即反Trendelenburg 位（頭側(cè)抬高約15°），將血管腔中的血液集中于下肢，從而降低CVP。這種方法在理論上有發(fā)生空氣栓塞的風(fēng)險。第2 種方法是使用藥物如靜脈內(nèi)注射低濃度的硝酸酯類藥物（如三硝酸甘油0.5 ～3 mg/h）。在低濃度時，它對靜脈系統(tǒng)的血管擴張作用較動脈系統(tǒng)明顯。CVP 可隨著藥物劑量的逐漸增加而達(dá)到預(yù)期水平。

研究顯示，綜合出血量、收縮壓、剩余堿考慮最理想的CVP 為2.1 ～3.0 mmHg［47］。使用此技術(shù)時需關(guān)注重要器官的低灌注，這一問題可通過提高吸入氧濃度（FiO2＝80%）以及使用血管加壓藥（去甲腎上腺素0.0 5 mg）來保持平均動脈壓在50 mmHg，以保證重要器官的氧氣輸送。

2.2 吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光膽管造影術(shù)：膽道并發(fā)癥是活體肝移植術(shù)最常見的并發(fā)癥，明確最佳膽管離斷點可避免該并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中通過膽管造影結(jié)合術(shù)前MRCP 有助于明確最佳離斷點。術(shù)中膽管造影在大多數(shù)中心被視為金標(biāo)準(zhǔn)，然而其缺點顯而易見?；颊吆托g(shù)者都暴露在射線下，腔鏡下通過套管插入膽囊管，注射對比劑有一定難度，且可能損傷膽管。目前，有學(xué)者使用ICG 熒光進(jìn)行肝外膽管顯影確定離斷點，操作方法為解剖肝門板前30～60 min 靜脈注射ICG （0.0 5 mg/kg），解剖肝門板后用哈巴狗瞬時夾閉膽管遠(yuǎn)端使膽管充盈，使用熒光成像系統(tǒng)顯影［48］。當(dāng)左右肝管、尾狀葉膽管以及變異膽管都清晰可視時，結(jié)合術(shù)前MRCP 影像學(xué)結(jié)果便可確定合適的膽管離斷線。與傳統(tǒng)的放射性膽管造影相比ICG 熒光造影操作更簡單、方便且無輻射。ICG 注射量超過 0.5 mg/kg 導(dǎo)致的不良反應(yīng)大約在0.0 03%，可忽略不計［49］。術(shù)中可通過各角度觀察膽管解剖。然而ICG熒光造影也有其局限性：ICG 可彌散至周圍組織約5 ～10 mm，需仔細(xì)解剖肝門板，才可清晰描繪膽管，這一過程可能損傷膽道血供，對于位置稍高的膽道變異無法顯示具體細(xì)節(jié)。對于體重指數(shù)（body mass index，BMI）較高患者，肝門板周圍組織較厚，游離較煩瑣使該技術(shù)存在一定限制。

2.3 中轉(zhuǎn)開腹的標(biāo)準(zhǔn)：為保證供體的安全及供肝的質(zhì)量，在遇到不可預(yù)料的困難時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)視為術(shù)中轉(zhuǎn)換手術(shù)方式，不應(yīng)視為并發(fā)癥。如患者不能耐受氣腹，出血難以控制，出血量＞800 ml，術(shù)中證實存在膽管或血管變異而腔鏡下無法準(zhǔn)確離斷相應(yīng)管道，因患者BMI較高，至術(shù)中顯露不充分，視野受限。術(shù)前對供體進(jìn)行充分的評估，明確血管和膽管的解剖變異，可盡量避免中轉(zhuǎn)開腹。綜上所述，在100%保證供體安全的前提下，微創(chuàng)化是取肝手術(shù)的趨勢。術(shù)者術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估每

例供體，選擇腹腔鏡手術(shù)應(yīng)充分評估潛在風(fēng)險，選擇最佳的手術(shù)方式。若術(shù)前評估有較多的血管，膽管變異則不應(yīng)忽視傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)根據(jù)情況及時中轉(zhuǎn)開腹?？傊磺幸怨w安全，移植物質(zhì)量為最高宗旨。