2016 年國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)活體肝移植指南（摘譯與解讀）

謝炎，孫紀(jì)三，郭慶軍，蔣文濤 （天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津市器官移植臨 床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）

活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）已成為治療各種類型終末期肝病的重要手段［1］，它有效地緩解了尸體供肝（deceased donor，DD）短缺的問(wèn)題。盡管LDLT 在世界范圍內(nèi)已被廣泛接受，但該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線陡峭，捐獻(xiàn)者安全性問(wèn)題尚未完全解決［2］，同時(shí)還面臨著倫理學(xué)、內(nèi)科學(xué)以及外科技術(shù)等多方面挑戰(zhàn)。本文將圍繞2016 年國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)（International Liver Transplant Society，ILTS）發(fā)表的活體肝移植捐獻(xiàn)指南和受者指南進(jìn)行摘譯與解讀，兩份指南不同程度上考慮到捐獻(xiàn)者安全性問(wèn)題，并從這一角度出發(fā)，為廣大臨床醫(yī)師提供相關(guān)專家意見、共識(shí)和最佳實(shí)踐建議。

1 術(shù)前評(píng)估

肝臟作為一個(gè)整體器官，具有其獨(dú)特解剖特點(diǎn)，活體肝臟移植物是正常肝臟的一部分，移植物需具備足夠長(zhǎng)的肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈以及膽管用于吻合重建，每個(gè)手術(shù)步驟均充滿挑戰(zhàn)。即使成功植入移植物，仍有可能因供肝體積較小而無(wú)法滿足受者代謝需求，導(dǎo)致并發(fā)癥，甚至造成受者死亡。因此，充分的手術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。

1.1 供者評(píng)估：公認(rèn)的捐獻(xiàn)者年齡一般為18 ～ 60 歲［3-4］。供體安全是評(píng)估的核心，目標(biāo)包括： ① 安全地獲得足夠的移植物；② 沒有從供體到受體的疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)；③ 捐獻(xiàn)者充分了解活體肝移植的過(guò)程，并能夠克服可能的心理影響。供者ABO 血型應(yīng)與受者相符。亞洲的一些移植中心積極嘗試了ABO 血型不合的成人間LDLT，并獲得了良好的臨床效果。通常情況下，右葉移植物是成人肝移植的首選，但考慮到供體安全因素，在保證移植肝體積足夠的前提下，也可以考慮肝左葉LDLT。通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像技術(shù)可計(jì)算出左葉或右葉供肝的體積。供者殘肝體積應(yīng)大于全肝初始體積的30%～35%，否則容易發(fā)生術(shù)后肝功能不全、殘肝失功，甚至造成捐獻(xiàn)者死亡［5］。

術(shù)前評(píng)估必須明確捐獻(xiàn)者是否存在潛在慢性肝病。大于10%的大泡性脂肪變性應(yīng)引起注意，超過(guò)30%的大泡性脂肪變性是捐獻(xiàn)的絕對(duì)禁忌，受者術(shù)后發(fā)生移植肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。供者術(shù)前影像學(xué)檢查提示脂肪肝或具有脂肪肝的易感因素，則應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，以明確脂肪變性程度。 其他評(píng)估還包括心血管系統(tǒng)評(píng)估（常規(guī)檢查超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)行壓力超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影）、血液系統(tǒng)評(píng)估（篩選無(wú)癥狀遺傳性凝血功能障礙，如蛋白S 或蛋白C 缺乏、凝血因子V突變、抗凝血酶缺乏）以及傳染性疾病篩查（傳染性疾病是活體捐獻(xiàn)的禁忌）。與此同時(shí)，對(duì)捐贈(zèng)者心理狀態(tài)和穩(wěn)定性的評(píng)估也十分重要，捐獻(xiàn)者應(yīng)清楚延長(zhǎng)受者的生命取決于他或她的捐贈(zèng)決定，移植效果不能完全保證，且捐贈(zèng)行為本身也存在并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：① 供體評(píng)估目標(biāo)，a.確保安全獲得足夠大小的移植物；b.沒有從供體到受體的疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)；c.供體了解捐贈(zèng)過(guò)程并能夠克服可能的心理影響（1C）。② 建議受體移植物體重比（graft to body weight ratio，GRBWR）≥0.8 %（2C）；特定情況下可以考慮更低的GRBWR（2C）。③ 供者殘肝體積應(yīng)不小于全肝原體積的30%～35% （1C）。④ 如懷疑脂肪肝，則進(jìn)行肝穿活檢：＞30% 的大泡性脂肪變性是捐獻(xiàn)的絕對(duì)禁忌證 （1C）。 ⑤ 任何從供體到受體的傳播性疾病均為L(zhǎng)DLT 的禁忌證（1C）。⑥ 多學(xué)科聯(lián)合對(duì)供者進(jìn)行心理評(píng) 估（2C）。

1.2 受者評(píng)估：許多基于影像學(xué)數(shù)據(jù)的研究對(duì)標(biāo)準(zhǔn)肝體積進(jìn)行了探索，得出不同的公式來(lái)計(jì)算不同人群的肝臟體積［7-8］。根據(jù)公式，肝臟約占人體體重的2%，從理論上講，維持生命的最小肝臟質(zhì)量為人體體重的0.6 %（約為肝臟總質(zhì)量的30%）。 目前多數(shù)移植中心建議GRBWR 不低于0.8 %，以避免小肝綜合征（small-for-size syndrome，SFSS）和術(shù)后早期移植物失功。肝功能較好且門靜脈壓力不高的受者，可以考慮更低的GRBWR［9］。

LDLT 受者術(shù)前評(píng)估目的包括：① 確定受者門脈高壓程度（間接測(cè)量門靜脈壓力和梯度）；② 是否存在肺動(dòng)脈高壓（嚴(yán)重時(shí)可影響移植物血液流出）；③ 供受者之間的免疫相容性（術(shù)前交叉配型）； ④ 充分了解門靜脈血栓情況。這些信息不僅有助于選擇合適的受者，還有助于選擇合適的移植物類型（右葉或左葉移植物）。

對(duì)于不同疾病嚴(yán)重程度、不同原發(fā)病的患者來(lái)說(shuō)，其評(píng)估流程與重點(diǎn)會(huì)有所不同。急性或慢加急性肝衰竭患者須行緊急肝移植挽救生命，有研究顯示緊急LDLT 預(yù)后較差，但也有研究得出相反結(jié)果。一些亞洲移植中心已制定24 h 緊急預(yù)案用于特殊情況下的供體評(píng)估。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）數(shù)據(jù)顯示，終末期肝病模型（model for end-stage liver stage，MELD）評(píng)分較低的患者行LDLT，術(shù)后腎功能不全和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更低。

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝移植重要適應(yīng)證之一，它占亞洲肝移植總例數(shù)的1/3 以上，部分國(guó)家這一比例不足20%。在亞洲，LDLT 能為HCC 患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)降低了這部分患者在移植等待列表中的退出率。許多亞洲移植中心采取擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HCC 患者實(shí)施LDLT，然而國(guó)際肝移植領(lǐng)域?qū)U(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)?？傊覀兛梢酝ㄟ^(guò)權(quán)衡供者風(fēng)險(xiǎn)與受者獲益來(lái)制定符合實(shí)際情況的最佳標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)和移植物評(píng)估：SFSS 是指術(shù)后早期（1 周以內(nèi)）出現(xiàn)的移植肝功能不全，表現(xiàn)為凝血功能障礙、膽汁淤積、肝性腦病和腹水，并除外血管、免疫等方面病因，它可導(dǎo)致移植物功能喪失，嚴(yán)重影響肝移植手術(shù)療效［10］。多數(shù)移植中心認(rèn)為移植肝超過(guò)受者標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（standard liver volume，SLV）的40% 或GRBWR 大 于0.8 %是相對(duì)安全的［11］。隨著經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)進(jìn)步以及嚴(yán)格把握受者選擇標(biāo)準(zhǔn)，安全限度可降至35%，GRBWR 可小于0.8 %［12］。門靜脈壓力和流量調(diào)節(jié)是使用小肝移植物L(fēng)DLT 成功的關(guān)鍵。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)十分重要，包括動(dòng)靜脈流量及其壓力監(jiān)測(cè)，它有助于識(shí)別和管理可能發(fā)生的SFSS。我們可以通過(guò)不同的手術(shù)方式來(lái)降低門靜脈高壓，如脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾臟切除、脾腎分流術(shù)、部分門腔分流術(shù)等。有基礎(chǔ)研究證實(shí)可使用某些藥物來(lái)調(diào)控門靜脈流量，達(dá)到預(yù)防SFSS 的目的。理想的流出道重建可改善移植物功能，并防止SFSS 的發(fā)生。

推薦意見：① 發(fā)生SFSS 時(shí)，移植物功能不全既反映了移植物的大小和質(zhì)量，也體現(xiàn)了由受體門脈高壓所引起的移植物過(guò)度灌注程度（1B）。② 強(qiáng)烈建議術(shù)后早期對(duì)門靜脈和肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以便早期預(yù)防、診斷和治療SFSS（1B）。③ 通過(guò)脾動(dòng)脈結(jié)扎/栓塞或其他門-體靜脈分流術(shù)來(lái)調(diào)節(jié)門靜脈血流能夠有效防治SFSS（1B）。 ④ 藥物調(diào)節(jié)門脈血流的作用目前仍不明確，有待臨床研究驗(yàn)證（2C）。

1.4 技術(shù)挑戰(zhàn)：一直以來(lái)，大多數(shù)移植中心將再次肝移植、布加綜合征以及嚴(yán)重門靜脈血栓視作LDLT 的禁忌證。一些國(guó)家死亡器官捐獻(xiàn)供肝來(lái)源相對(duì)充足，可以規(guī)避這一技術(shù)挑戰(zhàn)。然而，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，目前，這些障礙已逐步被克服，它們不再是LDLT 的絕對(duì)禁忌。

推薦意見：① 世界不同地區(qū)LDLT 受者的選擇標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。某些地區(qū)，病情危急的肝病是LDLT 的主要適應(yīng)證，預(yù)后較為理想（1B），而在一些國(guó)家，LDLT 多用于病程相對(duì)緩慢的肝病患者。 ② LDLT 能顯著降低HCC 患者在等待列表上的退出率 （1B）。盡管超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的晚期HCC 患者可能會(huì)從LDLT 中受益（1B），但專家們對(duì)于這些標(biāo)準(zhǔn)可以擴(kuò)展到什么程度（2C）還沒有達(dá)成共識(shí)。③ 在一些經(jīng)驗(yàn)豐富的LDLT 中心，再次移植、布加綜合征、門脈血栓不再是LDLT 的絕對(duì)禁忌證 （2B）。

2 手術(shù)選擇

2.1 左半肝LDLT：左半肝LDLT 相較于右半肝LDLT 對(duì)供者來(lái)說(shuō)更為安全，不足之處在于SFSS發(fā)生率較高，但隨著對(duì)SFSS 預(yù)防與治療的深入認(rèn)識(shí)，很多國(guó)家都越來(lái)越認(rèn)可左半肝LDLT［13］。指南認(rèn)為在任何可能情況下應(yīng)盡可能實(shí)施左葉LDLT。供肝切取手術(shù)大多采用開腹方式進(jìn)行，也有腹腔鏡術(shù)式的報(bào)道［14］。

受者手術(shù)要點(diǎn)包括：① 改善移植物流出道將有助于肝臟再生，降低SFSS 發(fā)生率；② 活體供肝的多根動(dòng)脈是否應(yīng)常規(guī)重建仍存爭(zhēng)議；③ 應(yīng)特別注意離斷膽管的部位，避免損傷自尾狀葉匯入左肝管的分支。

推薦意見：① 成人活體肝移植使用左肝移植物已成為一種有效和安全的移植方案（2C）。② 通過(guò)篩選供者/受者組合，可成功實(shí)施成人間左半肝LDLT（1B）。③ 可通過(guò)調(diào)節(jié)移植物的入肝血流來(lái)改善左肝LDLT 預(yù)后（2B）。④ 通過(guò)多種外科技術(shù)擴(kuò)大肝靜脈流出道對(duì)優(yōu)化移植物功能至關(guān)重要（1B）。⑤ 能否通過(guò)包含尾狀葉來(lái)增加供肝體積仍需進(jìn)一步研究（2C）。⑥ 帶尾狀葉的左半肝 LDLT 和血管重建技術(shù)有助于預(yù)防SFSS 的發(fā)生（2C）。⑦ 對(duì)于活體供肝的多根動(dòng)脈是否常規(guī)重建仍存爭(zhēng)議，需具體情況具體考慮（2C）。⑧ 應(yīng)注意膽管離斷部位，避免多處膽管吻合（1C）。⑨ 腹腔鏡下左半供肝切取需要進(jìn)一步的研究和評(píng)估（2C）。

2.2 右半肝LDLT：右半肝是成人間LDLT 的理想移植物，與左半肝LDLT 一樣，肝靜脈流出道的構(gòu)建最為重要。右肝移植物是否包含肝中靜脈 （middle hepatic vein，MHV）仍存爭(zhēng)議。某些國(guó)家多傾向于將MHV 留給供體，保留并重建直徑＞5 mm 的右后葉靜脈以及第5 段和第8 段的靜脈分支?？赏ㄟ^(guò)磁共振成像或CT 掃描結(jié)合三維重建技術(shù)計(jì)算出 5 段或8 段引流的移植物比例，如果該比例占移植物總體積的10%以上，或體積減少使GRBWR 降低到不可接受的水平，則考慮行靜脈重建。有研究顯示不帶MHV 的右半肝LDLT 患者預(yù)后良好［15］，也有薈萃分析結(jié)果顯示，帶MHV 的右半肝LDLT受者肝功能恢復(fù)更好，且不增加供者風(fēng)險(xiǎn)［16］。

包含MHV 的右半肝LDLT 考慮的重點(diǎn)是供體安全問(wèn)題，研究表明，殘肝體積超過(guò)全肝原體積30%且沒有明顯脂肪變性時(shí)，帶肝中靜脈的右肝切取不會(huì)增加供者風(fēng)險(xiǎn)。有些移植中心將MHV 常規(guī)納入右半肝移植物，其他中心則基于移植物大小、殘肝體積、靜脈解剖和受體情況等進(jìn)行綜合考慮。目前已有相關(guān)計(jì)算方法來(lái)指導(dǎo)決定移植物是否包括MHV。

在手術(shù)方面，右半肝移植物門靜脈變異發(fā)生率較高，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)掌握各種門靜脈重建技術(shù)。動(dòng)脈重建可采用手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡進(jìn)行。膽道重建首選端端吻合。當(dāng)移植肝有1 個(gè)以上相鄰右肝管時(shí)，建議對(duì)相鄰的膽管開口進(jìn)行重建，形成單一開口后再進(jìn)行端端吻合。

此外，腹腔鏡輔助右半肝切取技術(shù)逐步成熟，它在移植物質(zhì)量、保留MHV 和供體殘肝的能力以及供體總體安全性方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似，并可減少住院時(shí)間、降低術(shù)后疼痛、改善供體生活質(zhì)量，且對(duì)身體形象影響?。?7］。

推薦意見：① 右半肝LDLT 可以解決供受者大小匹配問(wèn)題，是各移植中心最常用的LDLT 術(shù)式（1B）。② 盡可能保留肝實(shí)質(zhì)（1C），將MHV 留給殘肝（2C）可提高供體安全性。③ 左葉殘肝保留MHV 可促進(jìn)肝實(shí)質(zhì)再生（1C）。④ 重建右葉第5、6、8段直徑大于5 mm的靜脈分支，可減輕移植物淤血，減少移植物功能障礙，改善受體預(yù)后（1C）。⑤ 良好的肝靜脈流出道是LDLT 成功的關(guān)鍵，建議保留并重建直徑＞5 mm 的右半肝主要靜脈分支（1B）。⑥ 包含MHV 的右肝移植物靜脈流出更佳，可改善受者預(yù)后，特別是受者存在明顯的門脈高壓或移植肝相對(duì)較小時(shí)（2B）。⑦ 包含MHV 的右肝移植物并不增加供體風(fēng)險(xiǎn)（2B）。⑧ 保留4 b 段肝靜脈可減輕供者殘肝淤血（1C）。⑨ 應(yīng)使用手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡對(duì)肝動(dòng)脈進(jìn)行吻合（1B）。⑩ 膽道重建首選端端吻合（1B）。 1 1 膽道內(nèi)、外引流支架對(duì)降低膽道并發(fā)癥的作用尚不清楚（1B）。 1 2 腹腔鏡輔助活體供肝右半肝切取術(shù)須由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行（1C）。 1 3 腹腔鏡輔助活體供肝右半肝切取術(shù)的供體和受體預(yù)后與標(biāo)準(zhǔn)開放手術(shù)相當(dāng)（2C）。 1 4 腹腔鏡輔助活體供肝切取術(shù)可減低術(shù)后疼痛，減少住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量且對(duì)身體形象影響較?。?C）。

2.3 雙供肝LDLT：當(dāng)左半肝或者右半肝仍不能滿足受者代謝需求時(shí)，雙供肝LDLT 可作為備選術(shù) 式［18］。由于涉及兩個(gè)供者的安全性問(wèn)題，其倫理困境更為復(fù)雜。雙供肝LDLT 手術(shù)過(guò)程和吻合順序會(huì)有所不同，它取決于所使用的移植物類型（2 個(gè)左半肝或1 左+1 右）。在2 個(gè)左半供肝時(shí)，移植物需要旋轉(zhuǎn)180°后放置在腹腔右上象限，此時(shí)肝門三維解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，易出現(xiàn)肝靜脈流出道的梗阻。使用1 左+1 右的雙供肝LDLT 時(shí)，兩個(gè)移植物均處于原位，解剖結(jié)構(gòu)未發(fā)生明顯改變，不容易發(fā)生流出道梗阻。雙供肝LDLT 最常見手術(shù)并發(fā)癥是膽道狹窄（18%）和肝靜脈流出道梗阻（13%），其受者總體生存率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度等方面與單一供肝LDLT 無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［19］。

推薦意見：① 在經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心，如果單一移植物的大小不能與受者匹配，雙供肝LDLT是一種重要的替代方案（1B）。② 雙供肝 LDLT 可避免右半肝切取，捐獻(xiàn)者殘肝容積不足風(fēng)險(xiǎn)低，保證了安全（2C）。③ 在經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心，雙供肝LDLT 和單一供肝LDLT 在受者的總體生存率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 差異（1B）。

2.4 肝左外側(cè)段LDLT 和肝右后葉LDLT：兒童接受成人肝左外側(cè)段移植有以下優(yōu)勢(shì)：① 供肝質(zhì)量較好；② 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低；③ 捐獻(xiàn)者多為兒童的父母，更符合倫理。目前左外側(cè)段（Ⅱ段和Ⅲ段）的手術(shù)技術(shù)已形成標(biāo)準(zhǔn)化開放式手術(shù)入路，未來(lái)可能會(huì)越來(lái)越多地采用腹腔鏡入路。

推薦意見：① 左外葉（Ⅱ段和Ⅲ段）活體捐獻(xiàn)安全、易被接受且成功率高，可以緩解兒童器官短缺（1C）。② 腹腔鏡左肝切取術(shù)是開腹手術(shù)的有效替代方案（2C）。

肝右后葉LDLT 應(yīng)用不多，移植物大于受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以及左肝時(shí)，可考慮選擇肝右后葉LDLT。當(dāng)肝右后葉明顯大于左葉加尾狀葉（S1）時(shí)，則選擇前者為移植物。肝右后葉獲取難度極高，對(duì)供者不利，研究顯示受者術(shù)后膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高，達(dá)45%～50%［20-21］。因此，應(yīng)嚴(yán)格篩選供受者，謹(jǐn)慎選擇該術(shù)式。

推薦意見：① 肝右后葉可擴(kuò)大活體肝臟供體池，降低右肝移植的供者不良事件發(fā)生率（2B）。② 當(dāng)通向肝右后葉的門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管在肝外被游離后，再進(jìn)行肝右后葉切取可最大程度降低供受體并發(fā)癥發(fā)生率（2B）。

3 術(shù)后護(hù)理和隨訪

活體肝移植的術(shù)后護(hù)理與隨訪工作應(yīng)包括供者和受者兩個(gè)部分。捐獻(xiàn)者安全性問(wèn)題尤為重要，據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示左肝、右肝捐獻(xiàn)的病死率為0.1 %～0.5 %，并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)20%～35%。 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥包括心肌梗死、肺栓塞、應(yīng)激性潰瘍以及肝功能衰竭。因此需加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。LDLT 開展至今不足30 年，對(duì)供體長(zhǎng)期影響還沒有完全認(rèn)識(shí)，有必要對(duì)所有捐獻(xiàn)者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

推薦意見：① 術(shù)后應(yīng)采取有效措施預(yù)防深靜脈血栓形成和應(yīng)激性潰瘍（1C）。② 捐獻(xiàn)者出院后應(yīng)定期復(fù)查，至少隨訪2 年，條件允許可終身隨訪（2C）。③ 密切監(jiān)測(cè)肝功能和血小板計(jì)數(shù)，至少 1 年（2C）。④ 建議對(duì)所有捐獻(xiàn)者進(jìn)行終生的年度體檢以保持健康（1C）。

LDLT 受者較尸體肝移植（deceased donor liver transplantation，DDLT）受者的總體并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后早期常見并發(fā)癥包括肝動(dòng)脈血栓形成和腹腔內(nèi)出血。腹部超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，為治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)。LDLT 術(shù)后感染發(fā)生率較高，這可能與膽道并發(fā)癥引起的膽瘺和腹腔內(nèi)膿腫形成有關(guān)。術(shù)后早期另一常見并發(fā)癥是SFSS，主要治療措施是內(nèi)科保守治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療。LDLT 術(shù)后遠(yuǎn)期膽道狹窄發(fā)生率明顯高于DDLT，且處理起來(lái)更為復(fù)雜。HCC 患者行LDLT 和DDLT 的手術(shù)預(yù)后差異尚存在爭(zhēng)議。原發(fā)病復(fù)發(fā)是影響受者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵因素，它們包括自身免疫性肝?。ㄔl(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、自身免疫性肝炎）以及酒精或非酒精性脂肪性肝病。

推薦意見：① 建議術(shù)后早期采用肝血管超聲密切監(jiān)測(cè)受者是否存在腹腔內(nèi)出血和肝動(dòng)脈血栓形成（1B）。② LDLT 和DDLT 受者術(shù)后的排斥反應(yīng)發(fā)生率相似，無(wú)需特殊免疫抑制方案（1B）。 ③ LDLT 受者更易發(fā)生膽漏。治療措施可視情況進(jìn)行觀察、經(jīng)皮置管引流、膽道支架置入和/或手術(shù)干預(yù)（1B）。④ LDLT 受者更易發(fā)生SFSS?？赏ㄟ^(guò)供肝選擇、調(diào)節(jié)入肝血流以及優(yōu)化流出道來(lái)降低發(fā)生率（1B）。⑤ 膽道吻合口狹窄在LDLT 術(shù)后更為常見，可采用內(nèi)鏡/經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺球囊擴(kuò)張、支架植入以及手術(shù)等方式來(lái)治療（1B）。⑥LDLT 患者原發(fā)病（特別是HCC、HCV）復(fù)發(fā)率較DDLT 更低，這將有助于供受者的選擇（1B）。

4 其他方面

4.1 捐獻(xiàn)者知情同意

推薦意見：① 知情同意書必須包括肝切除術(shù)潛在的手術(shù)、醫(yī)療、費(fèi)用和心理風(fēng)險(xiǎn)（包括死亡）的全部信息（1C）。② 在捐贈(zèng)前后的整個(gè)階段協(xié)助捐獻(xiàn)者是捐獻(xiàn)倡導(dǎo)小組主要職責(zé)（1C）。③ 必須向捐獻(xiàn)者告知受者的可能預(yù)后（1C）。

4.2 如何應(yīng)對(duì)活體捐獻(xiàn)者死亡：資料顯示LDLT必然增加捐獻(xiàn)者的患病率和病死率，沒有任何一家移植中心能夠完全避免該風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：LDLT 中心和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)制訂專門的應(yīng)急方案來(lái)應(yīng)對(duì)潛在的供者緊急事件。

4.3 手術(shù)例數(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響

推薦意見：考慮移植例數(shù)對(duì)LDLT 手術(shù)效果的影響，那些剛開展LDLT 手術(shù)并且例數(shù)較少的中心應(yīng)采取必要措施，以減少外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線對(duì)患者手術(shù)效果的影響（1B）。

4.4 兒童肝移植

推薦意見：① 兒童親體肝移植是一種成熟的移植術(shù)式，預(yù)后良好（1B）。② 兒童LDLT 的供者評(píng)估應(yīng)考慮家庭成員因素（例如，家庭是否有1 個(gè)以上的孩子，供肝者是否是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力）（1C）。

5 小 結(jié)

距離第1 例成功實(shí)施的肝移植手術(shù)已經(jīng)過(guò)去50 余年，它已逐步成為舉世矚目的外科尖端技術(shù)。在此期間，肝移植相關(guān)藥物研發(fā)、麻醉技術(shù)、重癥 監(jiān)護(hù)以及術(shù)后護(hù)理等方面也都取得了重大進(jìn)步。 肝移植是治療各類型急慢性肝病的最有效手段， 然而器官短缺問(wèn)題是限制其發(fā)展的最重要因素。 活體肝移植有效地緩解了供肝短缺問(wèn)題，但仍面臨捐獻(xiàn)者安全性問(wèn)題、倫理學(xué)、外科技術(shù)等諸多挑戰(zhàn)。