復(fù)雜肝移植手術(shù)技術(shù)的研究進(jìn)展

田大治，于楊，蔣文濤，沈中陽(yáng)（天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津市器官移植臨 床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）

肝移植手術(shù)是各類終末期肝病唯一有效的治療措施［1-2］。隨著肝移植手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，使得肝移植手術(shù)在各大中心逐步普及。但是針對(duì)于一些術(shù)前疾病情況較為復(fù)雜的肝移植受者，手術(shù)技術(shù)仍然是限制肝移植手術(shù)開(kāi)展的主要障礙之一。本文主要針對(duì)肝移植手術(shù)前存在的復(fù)雜情況，如門靜脈血栓、肝移植手術(shù)史以及復(fù)雜肝動(dòng)脈重建等，及其相應(yīng)的手術(shù)技術(shù)相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)梳理及復(fù)習(xí)，以求為推動(dòng)臨床復(fù)雜肝移植手術(shù)的開(kāi)展，提供幫助。

1 肝硬化合并門靜脈血栓的肝移植手術(shù)

非腫瘤性門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成是各類良性肝病所致肝硬化合并門靜脈高壓的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其報(bào)道的發(fā)生率為5%～26%［3-5］。對(duì)于肝移植手術(shù)而言，移植術(shù)后充足的門靜脈血流對(duì)于移植物移植受者術(shù)后存活至關(guān)重要，因此如何在術(shù)中有效的處理門靜脈血栓，對(duì)于肝移植手術(shù)至關(guān)重要［6］。

目前最為常用的門靜脈血栓的分級(jí)，包括Yerdel［5］、Jamieson［7］以及Charco 分級(jí)［8］。Yerdel分級(jí)依據(jù)門靜脈血栓累及門靜脈主干及其主要屬支的范圍，將門靜脈血栓分為4 級(jí)，其中4 級(jí)門脈血栓定義為門靜脈主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈的完全性血栓阻塞［5］。Yerdel 分級(jí)在臨床最為常用，但其并未將門-腔分流血管納入分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，因此，對(duì)于手術(shù)方式的指導(dǎo)有一定的局限性。Jamiesion和Charco 分級(jí)中，將門靜脈分流血管納入了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中3 級(jí)為廣泛門靜脈系統(tǒng)血栓合并較大的門體分流血管，4 級(jí)為廣泛的門靜脈系統(tǒng)血栓合并或不合并較小的門體分流血管［7-8］。臨床上常將Yerdel 分級(jí)4 級(jí)和Jamiesion、Charco 分級(jí)3 級(jí)以上的門靜脈血栓定義為復(fù)雜門靜脈血栓。對(duì)存在復(fù)雜門靜脈血栓的肝移植受者的預(yù)后報(bào)道，Zanetto 等［9］報(bào)道的薈萃分析結(jié)果表明，存在復(fù)雜門脈血栓的肝移植受者其1 年生存率低于非復(fù)雜性門靜脈血栓或無(wú)門靜脈血栓的移植受者。

肝移植術(shù)中對(duì)于復(fù)雜門靜脈血栓的治療，普通的血栓剝離切除術(shù)常無(wú)法重建充足的門靜脈血流。因此，門脈血流的重建多需依靠血管重建來(lái)完成。通常將非腫瘤性PVT 的血管重建方式分為生理性血管重建和非生理性血管重建。生理性血管重建是指重建后依舊用供受體門脈或門脈屬支以及門靜脈分流血管進(jìn)行吻合的重建方式，受體門脈血流部分或全部輸入供肝內(nèi)。非生理性重建則是指受體其他非門脈系統(tǒng)血管代替門脈與供體門脈進(jìn)行吻合的血管重建方式［10］。

生理性重建在臨床最常見(jiàn)的是利用粗大的門體分流支行門靜脈血流重建。其中最常用的血管為區(qū)長(zhǎng)粗大冠狀靜脈即胃左靜脈，其他的還包括胃網(wǎng)膜右靜脈、回結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈［11-12］。有時(shí)，部分受者存在膽道旁粗大的曲張靜脈，如血流充足也可作為替代血管與供體門脈吻合［13-14］。對(duì)于存在脾靜脈左腎靜脈分流的受者，或移植前行左腎靜脈脾靜脈分流術(shù)的受者，將受者左腎靜脈與供體門脈相吻合，因左腎靜脈回流了部分脾靜脈的血流，因此，該術(shù)式也屬于生理性重建［15］。生理性重建僅在門脈系統(tǒng)存在粗大分流血管的情況下才適合實(shí)施，臨床上并非所有患者都適用。

對(duì)于運(yùn)用粗大曲張的冠狀靜脈或膽道旁靜脈以及其他曲張門脈系統(tǒng)屬支行供肝門脈血流重建的術(shù)式，其先決條件是患者存在上述屬支的曲張且血流充足。相關(guān)的報(bào)道結(jié)果多提示，此類生理性的重建方式，患者預(yù)后較好。關(guān)于利用冠狀靜脈重建的回顧性分析研究表明，90%以上受者生存期超過(guò) 1 年以上［16-18］。Sheil 等［15］于1997 年首次報(bào)道了脾靜脈與右腎靜脈存在分流血管的移植受者，將受者左腎靜脈與供體門脈行端端吻合的肝移植術(shù)式。2000 年，Kato 等［19］報(bào)道了一期行脾靜脈與左腎靜脈行性血管搭橋行分流手術(shù)，二期在行左腎靜脈與供體門脈吻合的血流重建方式。關(guān)于此術(shù)式的薈萃分析顯示，此術(shù)式的移植術(shù)后手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥主要為急性腎功能損傷以及門脈血栓形成，其發(fā)生率分別為20%和6%，術(shù)后患者的圍術(shù)期病死率為16%，約41%的患者術(shù)后實(shí)現(xiàn)了供肝門脈血流良好的長(zhǎng)期生存［10］。

對(duì)于不存在較大曲張分流血管的復(fù)雜性門靜脈血栓患者，生理性重建往往無(wú)法實(shí)施，因而需采用非生理性重建方式。常用的方式包括門脈腔靜脈半轉(zhuǎn)位，門脈腎靜脈吻合以及門脈動(dòng)脈化。首例門腔半轉(zhuǎn)位的門脈血流重建方式最早于1998 年由Tzakis 報(bào)道［20］。其術(shù)式經(jīng)過(guò)多次改良演變出多種術(shù)式，其吻合方式可以為端端吻合，也可以是供體門脈與腔靜脈的端側(cè)吻合，腔靜脈可以被完全阻斷、部分阻斷或不阻斷。但是其本質(zhì)都是利用血管吻合引導(dǎo)部分腔靜脈血流流入供肝門靜脈，借以重建門靜脈血流［21-23］。此術(shù)式術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括門靜脈血栓形成、腹腔出血、食管胃底靜脈曲張出血以及頑固性腹水［24-25］。血栓形成的最主要原因可能是由于因?yàn)榍混o脈血流流速較生理狀態(tài)下的門靜脈流速偏低所致。因該術(shù)式并未有效解決受者門靜脈屬支的高壓?jiǎn)栴}，術(shù)后多數(shù)患者食管胃底靜脈曲張以及頑固性腹水的問(wèn)題也無(wú)法得到有效解決。 相較腔靜脈，左腎靜脈其口徑、流速與生理狀態(tài)下的門靜脈更為相似，因此，單純利用受體左腎靜脈與供體門靜脈吻合的重建方式，門脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率可能較門腔半轉(zhuǎn)位較低，且術(shù)式更為簡(jiǎn) 單［26］。但利用左腎靜脈重建的術(shù)式同樣無(wú)法有效改善術(shù)后食管胃底靜脈曲張以及頑固性腹水等問(wèn)題，術(shù)后多需內(nèi)鏡下套扎或注射硬化劑治療預(yù)防出血。門脈動(dòng)脈化是利用動(dòng)脈血流重建門靜脈血流的術(shù)式。但是因動(dòng)脈血流壓力較大可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后移植肝功能損害［27］。

2 再次肝移植

自從肝移植手術(shù)開(kāi)展伊始，再次肝移植就被認(rèn)為是肝移植外科的一項(xiàng)重要技術(shù)挑戰(zhàn)［28］。1982 年 Starzl 教授發(fā)表了首個(gè)關(guān)于再次肝移植的相關(guān)報(bào)道，在其1968 — 1981 年行再次移植的27 例患者中，只有6 例的生存期超過(guò)6 個(gè)月［29］。目前， 關(guān)于再次肝移植的報(bào)道都提示，患者及器官生存率均低于初次肝移植受者，患者的住院時(shí)間，ICU 滯留時(shí)間也較初次肝移植更長(zhǎng)。雖然再次肝移植已經(jīng)經(jīng)歷了近40 年的發(fā)展，但依舊無(wú)法獲得與初次肝移植類似的預(yù)后［30-32］。器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，OUNS） 數(shù) 據(jù) 庫(kù) 關(guān) 于1996 — 2005 年肝移植生存期的統(tǒng)計(jì)提示，成人初次肝移植的1、3、5 年生存率分別為83%、75%和69%，而再次肝移植的1、3、5 年生存率分別為67%、60%和53%［33］。關(guān)于再次肝移植有諸多適應(yīng)證，肝移植術(shù)后1 年內(nèi)主要是原發(fā)性無(wú)功能和動(dòng)脈血栓形成，1 年后多是慢性排斥反應(yīng)和原發(fā)病復(fù)發(fā)［30，32］。

再次肝移植技術(shù)上的困難是導(dǎo)致其預(yù)后較差的最主要原因之一。血管側(cè)支的形成以及術(shù)后黏連會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的游離困難和術(shù)中出血增多，這一點(diǎn)在初次肝移植1 年以后再行再次肝移植的病例尤為常 見(jiàn)［34］。Pfitzmann 等［31］的報(bào)道提示，再次肝移植受者的輸血量要遠(yuǎn)高于初次肝移植受者，也從側(cè)面反映了再次肝移植游離困難，出血增多。因此精細(xì)的游離以及確切的止血操作對(duì)于再次肝移植術(shù)中顯得尤為重要。血管重建是再次肝移植面臨的另一技術(shù)挑戰(zhàn)，對(duì)于動(dòng)脈吻合而言，再次肝移植的吻合位置需選擇初次肝移植受體側(cè)近端的位置，才能有效避免術(shù)后動(dòng)脈血流異常，甚至動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。 針對(duì)膽道重建而言，供受體的端端吻合為首選方式，如受體側(cè)膽道不可用，也可采用膽腸吻合的方式來(lái)完成［35-37］。

目前關(guān)于再次肝移植的研究除了集中于技術(shù)挑戰(zhàn)之外，對(duì)于其預(yù)后的影響因素也是研究熱點(diǎn)之一。多中心研究提示，供者年齡、腎功能狀態(tài)以及MELD 評(píng)分均為影響再次肝移植受者預(yù)后的重要因素［38］。同時(shí)，有的單中心研究還提示，初次肝移植術(shù)后7 ～30 d 行再次肝移植，供體冷缺血時(shí)間超過(guò)12 h，心臟死亡供體也是影響再次肝移植受者預(yù)后的重要因素。Yoo 等［39］的研究利用UONS 數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性分析了1988 — 2001 年4 189 例行再次肝移植受者的臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果提示，再次肝移植受者的術(shù)后病死率與腎功能肌酐水平存在顯著的相關(guān)性。Ghabril 等［40］的研究則提示MELD 評(píng)分大于25，初次肝移植1 年以內(nèi)行再次肝移植，供著年齡大于65 歲與因丙肝復(fù)發(fā)行再次肝移植的受者1 年病死率顯著相關(guān)。與MELD 評(píng)分類似，Child-Pugh評(píng)分升高同樣也會(huì)影響再次肝移植患者的術(shù)后生存率。目前除了最常用的MELD 評(píng)分外，不同研究還提出了多個(gè)評(píng)分模型用于預(yù)測(cè)再次肝移植的患者預(yù)后。Rosen 團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多次改良于2003 年提出了納入受者年齡、膽紅素水平、肌酐水平及初次肝移植時(shí)間間隔等因素的再次肝移植預(yù)后的預(yù)測(cè)模型成為Rosen 模型［41］。后續(xù)研究證實(shí)Rosen 評(píng)分低于20.5 的情況下，分?jǐn)?shù)越低，再次肝移植受者預(yù)后 越好［42］。

3 復(fù)雜肝動(dòng)脈情況的重建

由于腹腔動(dòng)脈分支變異程度較大，為了減少肝移植術(shù)后動(dòng)脈血流相關(guān)并發(fā)癥，明確認(rèn)識(shí)受者腹腔動(dòng)脈解剖情況對(duì)于肝移植手術(shù)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。臨床上術(shù)前對(duì)于受者動(dòng)脈解剖情況的評(píng)估主要依賴增減CT 或磁共振檢查。本章節(jié)主要針對(duì)臨床常見(jiàn)的腹腔動(dòng)脈解剖變異以及肝移植術(shù)中的處理方法進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。最常見(jiàn)的肝臟動(dòng)脈血管解剖是由腹腔干發(fā)出肝總動(dòng)脈移行為肝固有動(dòng)脈后分為肝左肝右動(dòng)脈經(jīng)第一肝門入肝，此類約占人群肝臟動(dòng)脈解剖的55%～76%。Michel 等［43］于1966 年描述了最常見(jiàn)的10 種肝臟動(dòng)脈變異，但尚不能概括所有臨床可見(jiàn)的類型。臨床最常見(jiàn)的肝動(dòng)脈變異為肝動(dòng)脈3 型，即右肝動(dòng)脈來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈，左肝動(dòng)脈來(lái)自腹腔干。解決方案包括利用供者胃十二指腸動(dòng)脈與變異右肝動(dòng)脈吻合，再利用供者肝總動(dòng)脈或者腹腔干與受者肝總動(dòng)脈吻合［44］。對(duì)于受者肝動(dòng)脈存在異?？赡艽嬖谘鞑怀渥愕那闆r，可采用供肝動(dòng)脈與受者脾動(dòng)脈吻合。對(duì)于更為復(fù)雜的情況下，患者腹腔干及分支都無(wú)法提供充足血流的情況下，可行動(dòng)脈血管搭橋解決供肝動(dòng)脈血供的問(wèn)題。 搭橋所用血管多采用供體的髂動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈。所搭橋的位置常常選擇受者腹主動(dòng)脈。Chatzizacharias 等［45］的薈萃分析，系統(tǒng)回顧了近20 年19 篇比較肝移植術(shù)中肝動(dòng)脈搭橋與常規(guī)動(dòng)脈吻合兩種動(dòng)脈重建方式的手術(shù)及預(yù)后信息，結(jié)果提示采用動(dòng)脈搭橋重建的患者其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且術(shù)中失血較多，異體血輸注的也更多，且ICU滯留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。且移植術(shù)后動(dòng)脈搭橋組的患者動(dòng)脈血栓的發(fā)生率為2.2 %～15%，顯著高于常規(guī)吻合組（1.3 %～4.7 %），在動(dòng)脈血栓發(fā)生率方面，術(shù)后3 d 內(nèi)患者生存率方面，但兩組的1、3 以及 5 年受者及器官生存率均無(wú)顯著差異。

4 總 結(jié)

雖然肝移植手術(shù)日趨普及，肝移植手術(shù)技術(shù)方面的挑戰(zhàn)依舊是制約肝移植開(kāi)展的重要因素之一。復(fù)雜門靜脈血栓、再次肝移植、復(fù)雜動(dòng)脈重建是臨床較常見(jiàn)的肝移植技術(shù)挑戰(zhàn)。對(duì)于無(wú)法成功恢復(fù)門靜脈血流的復(fù)雜門靜脈血栓，生理性重建應(yīng)作為首選。不能進(jìn)行生理性重建，被迫采用非生理性重建者，術(shù)后仍需積極處理食管胃底以及頑固性腹水等問(wèn)題。再次肝移植的受者預(yù)后較初次肝移植更長(zhǎng)，術(shù)中精細(xì)解剖以及有效的血管重建，可能會(huì)改善再次肝移植受者的預(yù)后。因?yàn)閯?dòng)脈解剖異?；蛘邉?dòng)脈血流不足的原因?qū)е碌膹?fù)雜動(dòng)脈情況的重建，大多數(shù)情況下需依靠動(dòng)脈搭橋解決，動(dòng)脈搭橋受者術(shù)后早期動(dòng)脈血栓發(fā)生率較高，但是患者及供器官的長(zhǎng)期生存率與正常吻合患者無(wú)差異。