1 例危重型新型冠狀病毒肺炎患者的護(hù)理體會(huì)

孔萬(wàn)利 張雪飛

新型冠狀病毒肺炎(2019 novel corona virus COVID-19)病原體為2019 新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]，2019 年12 月，中國(guó)武漢曝發(fā)了COVID-19 疫情[2-3]，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼出現(xiàn)了此病例。 該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定乙類傳染病，按甲類傳染病管理。 截至2020 年2 月20 日，中國(guó)確診病例已達(dá)75 465 例，累計(jì)出院18 264 例，累計(jì)死亡2 236 例。 NCP 分為輕型、普通型、重型及危重型[1]。 患者最初表現(xiàn)為發(fā)燒，有或沒有呼吸道癥狀，但所有患者后來(lái)在胸部CT 成像[2，4]上出現(xiàn)不同程度的肺部異常。 盡管絕大多數(shù)患者只有一種常見的輕度疾病，但約15%～20%的患者屬于重癥患者，這意味著他們需要輔助氧療作為治療的一部分[4]。 《Lancet》最新的研究報(bào)道，99 例患者中有17 例(17%)發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，11 例(11%)死亡，表明COVID-19 重型、危重型比例高，病死率高[5]。 機(jī)械通氣是新型冠狀病毒危重癥患者最重要的生命支持手段，但呼吸機(jī)及其相關(guān)配件在使用中易出現(xiàn)攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴(kuò)散，是一種高風(fēng)險(xiǎn)的院感傳播途徑[6]。 這對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，在完成護(hù)理工作的同時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，做到醫(yī)務(wù)人員“零感染”。 作為援鄂醫(yī)療隊(duì)中的一員，支援武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)，于2020 年2 月5 日，收治1 例危重型COVID-19 患者，因患者病情危重，經(jīng)過積極的對(duì)癥支持治療及護(hù)理，患者仍不幸死于COVID-19 及高血壓，現(xiàn)將護(hù)理過程和體會(huì)報(bào)告如下:

病例資料 患者，男性，70 歲，因“發(fā)熱12 d 伴咳嗽7 d”入院。 患者于12 d 前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，7d 前出現(xiàn)咳嗽咳痰，為灰黑色痰，伴有頭暈、乏力、肌肉酸痛、腹脹、腹瀉、惡心，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行肺部CT，結(jié)果為肺部磨玻璃滲出影，由于病情加重，為進(jìn)一步治療，以“新型冠狀病毒肺炎”收入院，既往有高血壓病史，自服代文1 片，1 次/d。 查體:T: 39.2 ℃， P: 98 次/min， R:30 次/min， BP:131/73 mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)， SPO2:85%。 患者住院后行抗病毒，抗炎對(duì)癥支持治療，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，于2月19 日突發(fā)心跳驟停，予以胸外按壓，反復(fù)靜推腎上腺素、阿托品并予碳酸氫鈉靜點(diǎn)等搶救，但患者無(wú)法恢復(fù)自主心律，搶救無(wú)效，宣告臨床死亡。 死亡診斷為:心跳驟停、新型冠狀病毒肺炎、高血壓。

護(hù)理結(jié)果 (1)消毒隔離 該患者確診為COVID-19，按照傳染病病房要求做好病室內(nèi)空氣、病房?jī)?nèi)物品表面及地面消毒。 病房?jī)?nèi)應(yīng)保持空氣清新，保持良好的自然通風(fēng)，每日通風(fēng)2～3 次，每次不少于30 min。 物體表面應(yīng)用1 000 mg/L的含氯消毒液或75%乙醇擦拭，病室地面用1 000 mg/L 的含氯消毒液，每2 h 進(jìn)行一次噴灑消毒。 護(hù)理人員為患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，必須為三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染。 同時(shí)嚴(yán)格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的處理，應(yīng)用專門容器收集，用含2 000 mg/L 含氯消毒劑，按糞:藥比例1 ∶2 浸泡消毒2 h。

(2) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與觀察病情 ①護(hù)理人員必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫、呼吸節(jié)律、頻率和深度、血壓及血氧飽和度的情況。 ②此患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物治療，需每2 h 觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的大小以及對(duì)光壓眶反射情況，還需注意觀察患者鎮(zhèn)靜藥物的效果，以確保管路的安全。 ③記錄24 h 出入量，觀察尿液以及大便的顏色、性質(zhì)和量。 ④遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量正確給藥，觀察藥物不良反應(yīng)。⑤落實(shí)皮膚護(hù)理，保持床單位干凈整潔，皮膚清潔，定時(shí)翻身，避免壓力性損傷的發(fā)生。

(3) 機(jī)械通氣的管理 ①有創(chuàng)呼吸機(jī)使用一次性管路，在呼吸機(jī)的吸氣和呼氣端分別安裝過濾器，采用自制的半自動(dòng)濕化罐加水裝置。 (將輸液裝置的一端與濕化水瓶相連，并置于高處；另一端去掉輸液針頭，僅保留輸液管，并將輸液管經(jīng)濕化罐上的小孔插入已加載濕化水)。 ②吸引裝置選用密閉式吸痰管，避免斷開呼吸道，這不僅可以有效的維持PEEP，導(dǎo)致更少的缺氧、低血壓和心律失常，而且可以避免氣溶膠的大量外放，減少醫(yī)護(hù)人員暴露的風(fēng)險(xiǎn)。 ③呼吸機(jī)回路中含有高濃度致病菌，必須定期清除，傾倒冷凝水時(shí)，按呼吸機(jī)的待機(jī)鍵暫停通氣后再按感染性廢物處理，避免噴濺污染護(hù)理人員或倒灌入患者氣道[6]。 ④護(hù)理人員在這些操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 ⑤按需吸痰，避免頻繁吸痰導(dǎo)致患者嗆咳。 注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(4) 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 此患者留置胃管，給予能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)癥支持治療，床頭抬高30～450，定時(shí)給予患者口腔護(hù)理，4 h 回抽胃管查看是否存在胃儲(chǔ)留，以避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

(5) 心理護(hù)理 隔離的患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、憤怒、孤獨(dú)、睡眠障礙等心理問題，同時(shí)由于需要機(jī)械通氣，為了保證各種管路的安全，患者是被約束的狀態(tài)，加上人工氣道對(duì)身體的刺激及吸痰帶來(lái)的不適，常常會(huì)引起患者的煩躁、躁動(dòng)，護(hù)理人員要及時(shí)與患者溝通，安慰患者，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

(6)尸體料理 用3 000 ～5 000 mg/L 的含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者的口、鼻、耳、肛門等腔道。 用浸有消毒劑的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專人專用車輛送至指定地點(diǎn)盡快火花。

(7) 終末消毒 COVID-19 被列入乙類傳染病，按甲類處理，所以要嚴(yán)格傳染病相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒。

(8)病室消毒 ①關(guān)閉門窗，用過氧化氫消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，密閉后開窗通風(fēng)。 ②地面、墻壁:有肉眼可見污染物時(shí)，應(yīng)先完全清除污染物再消毒。 無(wú)肉眼可見污物時(shí)，可用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒。 消毒作用時(shí)間不少于30 min。 ③物體表面:診療設(shè)施設(shè)備表面以及床圍欄、門把手等有肉眼可見污染物時(shí)，應(yīng)先完全清除污染物再消毒。 無(wú)肉眼可見污染物時(shí)，用1 000 mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用30 min 后清水擦拭干凈。④污染物(患者血液、分泌物、嘔吐物和排泄物):少量污染物可用一次性吸水材料(如紗布、抹布等) 沾取5 000 ～10 000 mg/L 的含氯消毒液(或能達(dá)到高水平消毒的消毒濕巾/干巾)小心移除。 大量污染物應(yīng)使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液澆在吸水材料上，作用30 min 以上(或能達(dá)到高水平消毒的消毒干巾)，小心清除干凈。 清除過程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置。 ⑤織物的處理:床單、被罩等織物，采用橘紅色可溶包裝袋包裝密封，做好標(biāo)識(shí)。

(9) 呼吸機(jī)使用后終末處理[7]COVID-19 對(duì)紫外線和熱敏感，56 ℃，30 min 以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。 對(duì)于重癥COVID-19 感染患者使用后的呼吸設(shè)備，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒和滅菌規(guī)范進(jìn)行終末處理。 COVID-19 感染患者使用后的呼吸機(jī)終末消毒可大致分為四部分，即呼吸機(jī)外表面、外部回路、內(nèi)部回路和特殊元件。 ①呼吸機(jī)外表面徹底消毒:可選用75%醫(yī)用酒精擦拭消毒，或者雙氧水或潔爾滅濕巾擦拭(呼吸機(jī)屏幕可用)。 ②外部回路:呼吸機(jī)外部回路主要包括呼吸管路、連接管、濕化器、集水杯、霧化器等。 呼吸機(jī)外部回路是和患者呼吸系統(tǒng)直接連接的部分，也是受污染最直接、最嚴(yán)重的部分。臨床上使用一次性呼吸機(jī)回路，使用完畢后按照一次性醫(yī)療廢物進(jìn)行銷毀處置。 ③確認(rèn)氧源和空氣源的潔凈。 ④中央供氣系統(tǒng)通常安裝過濾網(wǎng)。 對(duì)于使用空壓泵或渦輪機(jī)提供高壓空氣的呼吸機(jī)，為避免環(huán)境中的灰塵和致病菌，多數(shù)呼吸機(jī)在入氣端裝有空氣過濾網(wǎng)，部分帶有高效過濾器。 終末處理時(shí)建議常規(guī)更換呼吸機(jī)主機(jī)和空氣壓縮機(jī)的空氣過濾網(wǎng)，以及呼吸回路的過濾器。 一次性過濾器丟棄至指定醫(yī)療垃圾桶。 ⑤傳感器、呼氣閥需消毒:需要清潔或消毒處理的呼吸機(jī)特殊元件主要是位于呼氣閥和呼氣端的流量傳感器。單回路轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的主動(dòng)呼氣閥非一次性耗材，使用結(jié)束后需拆卸進(jìn)行終末消毒并進(jìn)行常規(guī)性能檢測(cè)。 不同的呼出流量傳感器一般都可以進(jìn)行浸泡消毒或高溫高壓消毒，但在維護(hù)、消毒及管理上存在一定的差異。 此患者使用的是PB 呼吸機(jī)，屬于熱絲式流量傳感器，由于沾水易損壞，不能用高壓滅菌鍋消毒和蒸汽滅菌。

討論 對(duì)抗COVID-19 是一場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)。 由于新型冠狀病毒肺炎具有高度的傳染性，患者必須隔離治療，除此之外，由于危重型患者需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)癥支持治療，護(hù)理工作量增多的同時(shí)，職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染。 對(duì)于危重型患者要做好氣道護(hù)理，心理護(hù)理，并發(fā)癥護(hù)理，各種管路的護(hù)理，終末消毒也尤為重要。