中虛精變理論之“中虛致實(shí)”觀內(nèi)涵及對(duì)男性不育癥診治的啟示

徐新宇，葉有駿，劉磊，崔云，閆譯，錢文君

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

中虛精變理論主要講述中焦脾胃虛衰與男性精液疾病關(guān)系，旨在明確從脾胃論治精液疾病的策略［1］。本文在中虛精變理論的基礎(chǔ)上提出“中虛致實(shí)”的觀點(diǎn)，即中焦脾胃的虛衰不僅引起精、氣、血、津液虧虛和心、肺、肝、腎四臟功能異常，更可影響水液代謝和陰血運(yùn)行，形成濕、瘀諸邪損害機(jī)體，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜證候。同時(shí)主張將“中虛致實(shí)”觀的內(nèi)涵轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌⑻摑耩稣摗?，而這一觀點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)男性不育癥臨床診治具有重要意義。

1 男性不育癥病因病機(jī)

男性不育癥屬于“無子”“艱嗣”“精少”等范疇。中醫(yī)古籍中對(duì)本病有一定認(rèn)識(shí)，如《素問·上古天真論》描述男子“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，肝血、腎精虛衰則生殖不能，《金匱要略》認(rèn)為無子之由在于“精氣清冷”，《諸病源候論》指出：“虛勞致腎氣虛弱，故精液少”，朱丹溪認(rèn)為：“精虛脈弱不能成胎”，整體重視虛的論述。至《石室秘錄》將不育的原因分為精寒、氣衰、痰多、相火盛、精少、氣郁六者，開始逐漸認(rèn)識(shí)到本病虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)男性不育癥的認(rèn)識(shí)更加細(xì)致和深入，如王光輝認(rèn)為本病多責(zé)虛、痰、郁三者，其中虛以脾腎虧虛為主，痰濕由脾虛所化，肝郁日久化生瘀血［2］，即臟腑上重視肝、脾、腎異常，病邪上重視痰、濕、瘀；戴寧認(rèn)為男性不育癥是一種受多因素調(diào)控的綜合性疾病，與飲食、環(huán)境、情志等密切相關(guān)，具有腎虛、脾虛、肝郁及濕熱瘀結(jié)等多重病因［3］；孫自學(xué)認(rèn)為“腎虛瘀阻”是男性不育癥的基本病機(jī)［4］?？傮w來看，腎虛、脾虛、肝血虛是古今醫(yī)家對(duì)男性不育癥的共同認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家增加和側(cè)重了對(duì)肝郁及痰、濕、瘀的論述，對(duì)男性不育癥的認(rèn)識(shí)從整體重視虛證轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜。

2 中虛精變理論淵源

脾胃是后天之本，為機(jī)體提供能量。《素問·玉機(jī)真臟論》言：“脾為孤臟，中央土以溉四旁”，《四圣心源》載：“樞軸運(yùn)動(dòng)”，均揭示了脾在諸臟腑間的核心地位。脾胃一傷，“六腑陽氣皆絕于外”（《內(nèi)外傷辨惑論》），由此諸疾產(chǎn)生，同時(shí)脾胃虛衰可影響疾病恢復(fù)，故“諸病不愈，必尋到脾胃之中”（《慎齋遺書》）。中醫(yī)古籍中多有此類闡發(fā)脾胃重要性的論述，一方面在于脾臟五行屬土，具有生化、承載、受納的特性，能夠?yàn)闄C(jī)體提供精微物質(zhì)，保證各臟生理正常；另一方面是古代飲食條件差、饑荒戰(zhàn)亂時(shí)有發(fā)生，食不果腹，脾胃運(yùn)化無源，精微供給不足，使腎臟失榮，生殖不能，或氣血匱乏，五臟俱損，因此古代因不育、陽痿等疾病就診者，其根源多數(shù)不離脾腎、氣血的虧虛，如對(duì)明清時(shí)期治療不育的39 本醫(yī)著的用藥頻次統(tǒng)計(jì)表明，熟地黃、白茯苓、山藥為最常用的三味藥，凸顯了其重視脾、腎的特點(diǎn)［5］。而現(xiàn)代飲食條件、營養(yǎng)狀況較古代極大改善，但也走上了過食傷脾的另一種極端，如《素問·痹論》言：“飲食自倍，脾胃乃傷”，因此形成了與古代相似的脾虛本質(zhì)，故臨床多見神疲乏力、易汗出的肥胖患者。

為此，筆者類比《靈樞·口味》所載：“中氣不足，溲便為之變”，即小便源自“內(nèi)腎”而出于溺竅、精液源自“外腎”而出于精竅，二者同源且均從尿道而出，同受脾腎之氣固攝，中氣不足同樣導(dǎo)致精液改變［6］，提出中虛精變理論，闡發(fā)脾與男性精液疾病的關(guān)系。中虛精變理論認(rèn)為，脾胃借助于經(jīng)絡(luò)與精室相連，與精室生理、病理息息相關(guān)。脾胃化生精微氣血、運(yùn)化水液，可對(duì)精室起到固攝、滋養(yǎng)、濡潤的作用；脾胃斡旋中焦及一身氣機(jī)，可保證氣化正常，精室暢達(dá)。當(dāng)脾胃虛衰引發(fā)“中虛”時(shí)，精室失卻固攝、滋養(yǎng)和濡潤，且氣機(jī)不暢、實(shí)邪內(nèi)生、困遏精室，導(dǎo)致精室異常而“精變”。

中虛精變理論從最初的脾虛對(duì)精室的直接影響，后拓展到脾虛影響四臟及產(chǎn)生實(shí)邪，進(jìn)而影響精室的間接過程［7］，整體重視虛證的論述。然而誠如“脾為生痰之源”“氣為血之帥”“諸濕腫滿，皆屬于脾”等論述所指，純虛之證少見，虛證環(huán)境下常有氣機(jī)運(yùn)行障礙，各部氣化無力，污濁遂成。因此，在中虛精變理論的基礎(chǔ)上提出“中虛致實(shí)”觀，這一觀點(diǎn)重視理論中“實(shí)”的部分，主要針對(duì)脾虛為本、合并實(shí)邪的一類男性不育而設(shè)，不僅契合臨床實(shí)際，亦是對(duì)理論完整性的填補(bǔ)。

3 中虛致“實(shí)”本體討論

所謂中虛，即脾虛，其本質(zhì)在于氣的匱乏，如脾氣虛不能固攝陰血、不能推動(dòng)水液和陰血運(yùn)行，因此討論脾虛實(shí)際上是關(guān)注氣的運(yùn)動(dòng)?！皩?shí)”的本體與脾虛具有直接或間接的因果關(guān)系，多因脾虛在先而衍化所成。諸實(shí)邪之間可以相互影響，既各具特性，又可膠結(jié)為一個(gè)整體，共同構(gòu)成“中虛致實(shí)”的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)。

3.1 濕邪是“實(shí)”的最直觀體現(xiàn)

濕邪與脾胃關(guān)系的描述自古紛繁。脾虛首先是內(nèi)生濕邪的重要因素，《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾”，《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑾苍飷簼?，脾胃運(yùn)化水液既是機(jī)體生理所需，亦是其自身功能所達(dá)，脾虛失卻運(yùn)化首致水液蘊(yùn)積，不能代謝而出，形成濕邪，并表現(xiàn)有脹滿水腫等癥狀；其次，脾氣虛可使外感濕邪內(nèi)侵，《靈樞·五癃津液別》認(rèn)為：“脾為之衛(wèi)”，脾氣充盛則正氣御邪有力，邪不可干，當(dāng)脾虛而御邪能力減弱時(shí)，遇上時(shí)令、環(huán)境變化，則容易招致濕邪。如《素問·本病論》認(rèn)為“太陰不遷正，即云雨失令，萬物枯焦，當(dāng)生不發(fā)。民病手足肢節(jié)腫滿，大腹水腫，填臆不食，飧泄脅滿，四肢不舉”，《溫病條辨》認(rèn)為脾是“受濕之軀”，《儒門事親》認(rèn)為“人因勞役遠(yuǎn)來，乘困飲水，脾胃力衰”，脾虛不僅導(dǎo)致濕邪內(nèi)侵，更為受濕之臟，此時(shí)之濕雖非脾虛直接產(chǎn)生，但與脾虛緊密關(guān)聯(lián)。同時(shí)恰因脾為“受濕之軀”，即便脾臟功能正常而機(jī)體處于潮濕環(huán)境，久之亦傷脾臟，此時(shí)既有外濕，又可脾虛生內(nèi)濕，綜合使得濕蘊(yùn)難去，繼而衍生它邪，故為脾虛致“實(shí)”的最直觀體現(xiàn)。

3.2 瘀邪是脾氣虧虛的直接產(chǎn)物

《素問·六微旨大論》言“升降息則氣立孤微”，《本草綱目》卷五十二指出：“故曰氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝?！睔獗旧砭邆涞墓虜z作用維持陰血存于脈內(nèi)，其溫煦作用維持陰血運(yùn)行脈內(nèi)?！毒霸廊珪っ{痛》認(rèn)為：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”，葉天士倡導(dǎo)“久病入絡(luò)”學(xué)說，實(shí)際上機(jī)體受邪氣侵害、正氣與之相搏日久，氣血皆有耗傷，脾氣虧虛則無力推動(dòng)脈內(nèi)陰血運(yùn)行，故停滯、積聚為瘀?！端氖バ脑础ぱ觥分赋觯骸皩?shí)則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀……而肝血不升之原，則在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達(dá)之路”，從樞軸運(yùn)動(dòng)來看，脾氣虧虛則升提無力，氣機(jī)衰敗，不能帶動(dòng)陰血上行亦可滯瘀。因此從氣血關(guān)系的角度而言，瘀邪是脾氣虧虛的直接產(chǎn)物。

3.3 濕瘀是它邪衍化的病變基礎(chǔ)

如《血證論》所言：“病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”，濕性黏滯，阻滯脈內(nèi)陰血?jiǎng)t留滯為瘀，瘀血阻滯各部，水液運(yùn)行受阻則聚集為濕。濕、瘀既能稟脾虛直接而生，又可相互影響、相互膠結(jié)，最終構(gòu)成“實(shí)”的本體核心。在濕、瘀基礎(chǔ)上，由于瘀血化熱之勢(shì)，且濕性黏滯、膠結(jié)陽氣亦可郁而化熱，濕受熱灼可變生痰、濁，諸邪在濕邪的膠結(jié)之下不斷壯大、擴(kuò)張，引發(fā)機(jī)體各部氣血、陰陽失衡，可變生內(nèi)毒，機(jī)體正氣虛耗，又可招致外毒。因此，濕、瘀又是它邪衍化的病變基礎(chǔ)。

熱邪可由濕、瘀所化?！端氖バ脑础氛J(rèn)為濕邪困遏可致脾氣不升，無法升提肝木致使陽氣郁積于下，故而化熱。即濕邪化熱主要在于濕性黏滯、阻礙一身氣機(jī)，陽氣受濕邪困遏而無法布散，濕邪不去，陽氣愈積愈多而生熱；唐宗海認(rèn)為瘀血可化熱，且因所留位置的不同而呈現(xiàn)不同熱象，如瘀留肌肉見輕微發(fā)熱、瘀留肌腠見寒熱往來等［8］，《不居集》認(rèn)為：“瘀之日久，則發(fā)為熱，熱涸其液，則干枯于經(jīng)絡(luò)之間，愈干愈熱，愈熱愈干”。因此，當(dāng)濕、瘀稟脾虛而生，自身又兼化熱之勢(shì)，便容易衍變熱邪并進(jìn)一步發(fā)展。

脾為生痰之源，痰屬水液代謝異常的產(chǎn)物，脾虛不能運(yùn)化，成為痰邪生成的根本原因。實(shí)際上，痰與脾氣虛之間存在介質(zhì)，即濕?！毒霸廊珪肪砣恢赋觯骸捌⒅鳚?，濕動(dòng)則為痰……故痰之化無不在脾”，《仁齋直指方》認(rèn)為：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰”，痰之性質(zhì)較濕稠厚，脾虛或因外感、內(nèi)傷多重原因致濕邪蘊(yùn)積，遇寒則凝滯為寒痰；遇熱或阻礙陽氣而日久生熱，則不斷受到煎灼，水分逐漸耗損，變?yōu)槌砗癜l(fā)黃之熱痰。

《素問·至真要大論》認(rèn)為：“水液混濁，皆屬于熱”，從表象上看，水液渾濁的原因在于熱灼。濁邪一詞首見于《金匱要略》，其言：“清邪居上，濁邪居下”?！夺t(yī)原》認(rèn)為：“濕為濁邪”，《丹溪心法》認(rèn)為：“濁主濕熱、有痰、有虛”，濕、濁皆屬水液代謝異常產(chǎn)物，與脾虛密切相關(guān)，濁較濕厚重，濁多屬濕邪受熱灼而成?？梢姖嵝半m有獨(dú)立名稱，其內(nèi)涵同濕、熱邪密不可分，濁邪更可視為諸邪混雜的外在征象。

毒是人體有害物質(zhì)的統(tǒng)稱。脾虛不能充養(yǎng)正氣，御邪失職，則易招致外來毒邪，包括山嵐瘴氣、異氣、戾氣、雜氣等峻烈易傳染的外感邪氣［9］。隨著認(rèn)識(shí)不斷深入，藥物毒、微波輻射、高溫、化學(xué)制劑、生物制劑等外來因素或物質(zhì)也被納入毒的范疇；內(nèi)生之毒常衍生于體內(nèi)實(shí)邪，如《中藏經(jīng)》認(rèn)為腫瘤的發(fā)生“更有五臟六腑蓄毒不流”，此處的毒即是癌毒（癌細(xì)胞），當(dāng)體內(nèi)濕、瘀諸邪困遏而使得臟腑功能失調(diào)、局部氣血陰陽失衡，則組織細(xì)胞分化異常，生成癌細(xì)胞［10］。在論治男性不育時(shí)，雖較少涉及癌毒，但藥毒、輻射、化學(xué)制劑等外源性毒邪，以及體內(nèi)濕、瘀諸邪蘊(yùn)積的狀態(tài)，確實(shí)對(duì)性腺的功能產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)影響，導(dǎo)致少、弱、畸、死、無精子癥等，恰好符合毒的致病特點(diǎn)。

4 “中虛致實(shí)”觀內(nèi)涵

4.1 轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌⑻摑耩稣摗?/h3>

筆者主張將“中虛致實(shí)”觀內(nèi)涵轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌⑻摑耩稣摗?，其中包含兩點(diǎn)思考：①如前所述，中虛所致之“實(shí)”包含濕、熱、痰、瘀、濁、毒六者，但其核心仍在于濕、瘀，二者的形成主要立足內(nèi)生，尤以脾虛為因，而熱、痰、濁、毒則是在濕、瘀基礎(chǔ)上衍化所生。出于精簡(jiǎn)理論稱謂、使之精辟易被接受，同時(shí)能夠凸顯理論核心內(nèi)容等多重考慮，最終決定在“實(shí)”的本體認(rèn)證和理論稱謂轉(zhuǎn)變中凸顯核心之濕、瘀，但并非忽略濕、瘀衍變；②國醫(yī)大師李佃貴首倡“濁毒理論”，后有學(xué)者［11］在此基礎(chǔ)上提出“脾虛濁毒論”。中虛精變理論立足脾虛、“中虛致實(shí)”觀重視虛證衍變，切實(shí)形成濕、瘀為核心的多種實(shí)邪，故類比其形式，確立“虛實(shí)”的結(jié)構(gòu)體系，保證稱謂轉(zhuǎn)變既突出虛證本質(zhì)，亦涵蓋“實(shí)”的本體。

4.2 虛實(shí)夾雜損傷精室的途徑

精室是精子產(chǎn)生、成熟和精液排泄的場(chǎng)所。精室與女子胞對(duì)應(yīng)，同屬“奇恒之腑”范疇，包括睪丸、附睪、精囊、前列腺等，兼具臟和腑的特性。睪丸生成精子、附睪成熟精子，精囊及前列腺等分泌液體組成精漿，蘊(yùn)含營養(yǎng)物質(zhì)為精子供能，這些功能符合五臟化生和儲(chǔ)藏精氣的特性；而如“精滿自溢”，前列腺、精囊等分泌液體組成精漿，其排泄特性與六腑實(shí)而不滿、以通為用的特性相似。故保證精室正常，必要養(yǎng)與通結(jié)合。

男性不育病位在精室。當(dāng)脾虛兼濕、瘀諸邪蘊(yùn)積時(shí)，脾虛不能資助腎及它臟，脾腎兩虛不榮精室，精微氣血不能滋養(yǎng)、充養(yǎng)精室器官，首先不榮致?lián)p；濕瘀諸邪，或三兩膠結(jié)，或多邪并至，形成濕熱久稽、痰瘀互結(jié)、濕濁不化、痰瘀濁毒內(nèi)蘊(yùn)等狀態(tài)，在濕邪黏滯的作用下，實(shí)邪不斷積聚、壯大，并借助濕邪趨下的特性，流注下焦精室，阻塞于性腺腺管、間質(zhì)內(nèi)，既影響其中氣血運(yùn)行，導(dǎo)致新瘀產(chǎn)生，又阻斷精微物質(zhì)的充養(yǎng)路徑，導(dǎo)致不通、不榮致?lián)p兼見。諸邪損傷精室，則其生理功能受損，首先在于精子生成不足和活力下降，其次是實(shí)邪發(fā)揮毒的性質(zhì)，能夠殺滅精子、導(dǎo)致精子畸形或精液中膿細(xì)胞較多等，這些均是引發(fā)不育的重要原因。而許多患者發(fā)現(xiàn)有睪丸微石癥、前列腺實(shí)質(zhì)欠均、鈣化灶、附睪囊腫等，實(shí)際上也與濕、瘀諸邪留滯局部、誘發(fā)炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)。

5 “脾虛濕瘀論”理法方藥

5.1 治則規(guī)范

“脾虛濕瘀論”的特征仍在于虛實(shí)夾雜，治療上亦當(dāng)虛實(shí)兼顧、合理補(bǔ)瀉。正如既往所述，實(shí)邪雖成于虛，但當(dāng)實(shí)邪積聚較多，已然占據(jù)主要地位，并顯著體現(xiàn)在患者癥狀、舌脈中時(shí)，便當(dāng)重視祛邪［7］。據(jù)此大致確立了以下四個(gè)原則：祛邪為先，后補(bǔ)益；祛邪之中兼補(bǔ)益；補(bǔ)益為先，后祛邪；補(bǔ)益之中兼祛邪。

然而上述原則雖涵蓋較為全面，但若照搬到臨床實(shí)際，則過于理想化。為此應(yīng)當(dāng)作出一些簡(jiǎn)化和規(guī)范：①男科疾病急性發(fā)作者少，僅性腺器官存在急性炎癥或損傷，而精液疾病急性發(fā)作更鮮有，因此“祛邪為先”不同于“祛邪為急”，其目的在于清除實(shí)邪壅滯，保證氣血流通。此時(shí)可先予祛邪少補(bǔ)益，排出污穢實(shí)邪，少補(bǔ)益的目的在于防止祛邪過用傷正、加重脾虛證，待1～ 4周后實(shí)證受遏，則轉(zhuǎn)為補(bǔ)益少祛邪，既清實(shí)邪殘留，又使補(bǔ)而不滯。不同階段有規(guī)律地使用補(bǔ)益和祛邪方藥，構(gòu)成了男科病用藥的序貫療法；②飲食過剩和饑餓勞碌皆使脾傷，但前者并不會(huì)發(fā)生虛性危癥，因此“補(bǔ)益為先，后祛邪”多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤把a(bǔ)益之中兼祛邪”，無須先用純補(bǔ)；③臨床實(shí)際中，脾氣虛較脾陽虛更為多見，濕瘀化熱而使諸邪多熱少寒，因此補(bǔ)益少用溫陽，祛邪少用散寒；④施以補(bǔ)益時(shí)，因腎為先天之本、主生殖，故多兼而補(bǔ)之；⑤施以祛邪時(shí)，除祛已辨之實(shí)邪，更應(yīng)當(dāng)配伍疏肝理氣方藥以適應(yīng)男科患者多郁的特點(diǎn)；⑥后天脾胃的強(qiáng)健在任何階段均有助于恢復(fù)機(jī)體正常狀態(tài)，因此除運(yùn)用健脾法外，更當(dāng)視情況醒脾、運(yùn)脾，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)，體現(xiàn)對(duì)脾胃的重視。

5.2 方藥準(zhǔn)備

“中虛致實(shí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌⑻摑耩稣摗保駨难a(bǔ)虛瀉實(shí)的原則，其方藥可分兩類：補(bǔ)益類和祛邪類，在實(shí)際組方中更當(dāng)靈活化裁使用。

5.2.1 補(bǔ)益類方

補(bǔ)益類方包括補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯、逍遙散和當(dāng)歸芍藥散等，其中茯苓、生白術(shù)為核心藥物。常規(guī)脾虛者以六君子湯為基礎(chǔ)方，健脾化痰兼顧；神疲乏力、易出汗、形體肥胖者，多以補(bǔ)中益氣湯，尤其重用黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫；脾虛痰濕明顯，如胸悶脘痞、泄瀉、舌淡、苔白膩，可予參苓白術(shù)散或六君子湯；歸脾湯多用于心脾兩虛、心神不寧之遺精、早泄患者；逍遙散用于脾虛肝郁者，用時(shí)可適度配入疏肝理氣解郁之品；當(dāng)歸芍藥散用于濕瘀互結(jié)之肝脾血滯者，其健脾之中更有疏肝、化濕、祛瘀之意。由此可以看出，諸方雖立足健脾，但兼具益氣、化痰、化濕、寧心、疏肝、祛瘀或養(yǎng)血之效，不全補(bǔ)脾，兼能祛邪。實(shí)際選方中，可取全方，亦可取部分藥物以達(dá)其方意。此外，小建中湯、理中丸、桂枝加龍骨牡蠣湯偏于溫中補(bǔ)虛，亦可據(jù)證用之。

5.2.2 祛邪類方

祛邪類方包括大柴胡湯、溫清飲、桂枝茯苓丸、清毒散、葛根芩連湯、四妙散和當(dāng)歸六黃湯等，其中大黃、黃連、黃芩屬常用藥物。大柴胡湯功在和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)，藥理研究表明大柴胡湯可顯著調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，改善糖尿病、高血壓、高脂血癥相關(guān)指標(biāo)［12］，而這些基礎(chǔ)疾病是誘發(fā)男性生殖障礙的重要誘因，因此大柴胡湯可用于男科不育的治療，借助通便清除體內(nèi)濕、瘀諸邪，恢復(fù)氣血流通；溫清飲由四物湯和黃連解毒湯組成，既能利濕清熱，又可化瘀解毒；桂枝茯苓丸重在消瘀散結(jié)；當(dāng)歸六黃湯清熱燥濕化瘀兼顧滋陰；葛根芩連湯、四妙散長(zhǎng)于清熱利濕；清毒散由導(dǎo)師崔云教授自擬，包括當(dāng)歸、升麻、生地黃、牡丹皮、黃芩五者，以清熱利濕化瘀為主，兼有生地黃滋陰。諸方或針對(duì)濕熱而設(shè)，或濕熱瘀，或熱瘀毒，或痰瘀濁，側(cè)重點(diǎn)不同，選方故而有別。

5.2.3 組方實(shí)際

在實(shí)際運(yùn)用中，依據(jù)主要病機(jī)確定補(bǔ)益、祛邪基礎(chǔ)方，根據(jù)合并癥狀的不同，配入對(duì)應(yīng)藥物，體現(xiàn)出方藥結(jié)合的靈動(dòng)性。借鑒上述對(duì)補(bǔ)益、祛邪四點(diǎn)原則的簡(jiǎn)化和規(guī)范，可形成三種組方：①補(bǔ)脾、補(bǔ)腎兼祛邪。適用于脾腎兩虛兼實(shí)邪者，因男性不育腎虛為本、脾虛為重要因素，脾虛之時(shí)常有腎虛，故可據(jù)證選擇補(bǔ)脾方，配合五味子、女貞子、菟絲子、枸杞子、續(xù)斷等補(bǔ)腎，少量配伍藿香、佩蘭、砂仁醒脾祛濕，蒼術(shù)、半夏、陳皮燥濕化痰，牡丹皮、赤芍清熱活血，大黃、虎杖、川牛膝清熱利濕化瘀，黃芩、黃連清熱燥濕，生地榆、貫眾、連翹、豨薟草清熱解毒等，諸藥非祛一邪，恰是絕妙之處。②先祛邪少補(bǔ)脾、后補(bǔ)脾少祛邪的序貫用藥。適用于實(shí)邪內(nèi)蘊(yùn)兼或不兼明顯脾虛證者，祛邪少補(bǔ)脾以防止傷正，補(bǔ)脾少祛邪以清除殘邪。準(zhǔn)確辨證后，先據(jù)實(shí)邪選擇相應(yīng)祛邪方藥，同時(shí)配伍茯苓、太子參、黨參、白術(shù)、山藥等性平的健脾藥，熱邪傷陰者配入生薏苡仁、豬苓，且可加石斛、麥冬、天花粉、生地黃等滋陰清熱之屬。待邪去大半，恢復(fù)到補(bǔ)脾少祛邪，即類似于“補(bǔ)脾兼補(bǔ)腎、祛邪”，借助祛邪藥的加入，達(dá)到寓通于補(bǔ)的目的。③補(bǔ)脾、疏肝兼祛邪。適用于脾虛肝郁兼實(shí)邪者，脾虛可引發(fā)肝郁，肝郁可導(dǎo)致脾虛，肝郁氣機(jī)不通又是加重和形成濕、瘀諸邪的重要因素。且工作壓力大、隱私疾患等容易誘發(fā)心理障礙，男科患者多數(shù)處在郁證狀態(tài)，故疏肝解郁法是必要的。疏肝之法當(dāng)活用柴胡類方，如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等可全方或部分配入補(bǔ)脾方中，或酌加生二芽、柴胡、制香附、郁金、梅花等，并據(jù)證配伍祛邪藥。對(duì)于情緒極度焦慮、緊張者，當(dāng)疏肝為先，配以健脾、祛邪，此時(shí)類似“先祛邪少補(bǔ)脾”，總體應(yīng)依實(shí)際靈活統(tǒng)方為要。

總之，“脾虛濕瘀論”指導(dǎo)下的組方要注意：①用藥并非全以健脾為主，而是補(bǔ)益、祛邪均不忘固護(hù)脾胃；②基于腎主生殖、男科多郁的特點(diǎn)，不忘將補(bǔ)腎、疏肝思維融入補(bǔ)益、祛邪之中；③健脾不忘磨積助運(yùn)，可適度配入生二芽運(yùn)脾疏肝、生山楂運(yùn)脾化濁降脂等；④祛邪不忘滋陰，尤其熱、毒耗傷陰液為最多。

6 男性不育臨證啟示

男性不育癥并非獨(dú)立的疾病，而是一種或多種疾病和因素共同作用的結(jié)果，伴隨著疾病譜變化，其誘發(fā)因素也復(fù)雜多樣。熬夜、久坐、抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，高溫、輻射、重金屬、化工農(nóng)藥等環(huán)境異常，精索靜脈曲張、慢性前列腺炎等基礎(chǔ)疾病，藥物副作用以及糖尿病、高脂血癥、肥胖等代謝性疾病等均可使精子質(zhì)量下降而引發(fā)不育。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，不孕不育的全球發(fā)病率為12%～ 15%，其中50% 由男性生殖障礙所引發(fā)［13－14］。

致病因素的復(fù)雜性凸顯了男性不育虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，因此“脾虛濕瘀論”對(duì)指導(dǎo)本病論治具有重要意義。男性不育癥的治療應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持上述補(bǔ)益祛邪的原則，并按照組方實(shí)際靈活選方。導(dǎo)師崔云教授具有豐富的不育診治經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為本病的治療雖有諸多組方實(shí)際，但虛實(shí)兼顧的理念當(dāng)貫穿全程，尤擅“先祛邪少補(bǔ)益，后補(bǔ)益少祛邪”的序貫用藥，原因有三：①虛實(shí)夾雜證當(dāng)先以祛邪為主，邪祛方能補(bǔ)不助邪；②濕、瘀諸邪僅是脾虛表象，因此祛邪當(dāng)不忘補(bǔ)益、養(yǎng)護(hù)脾胃；③邪不可短期盡祛，故當(dāng)補(bǔ)益之中兼祛之。

臨床所見男性不育癥患者除疲乏、容易出汗外，大多具有腹型肥胖，肥胖能夠引起精子活力和數(shù)量下降、精子畸形率及DNA 碎片率升高，亦能降低睪酮水平、提升雌激素水平、改變體內(nèi)微量元素水平、影響睪丸發(fā)育等［15］。崔教授常言，肥胖與飲食不節(jié)、缺乏鍛煉、脾胃運(yùn)化失常、痰濁膏脂堆積密切相關(guān)，組方可先以大柴胡湯加五味子、茯苓、生薏苡仁、石斛、仙鶴草、刺蒺藜等，化瘀泄?jié)嶂屑娼∑?、補(bǔ)腎、滋陰、疏肝。大柴胡湯不僅是肝、膽、胰病專藥，亦能夠保護(hù)心腦血管、顯著改善糖脂代謝，通過使用大柴胡湯可使患者腹瀉，適度腹瀉能排出體內(nèi)穢濁之物，達(dá)輕身之效，解精室受遏之弊，提高精子質(zhì)量，但用時(shí)不可超過4 周，以防傷正。對(duì)邪盛可用生大黃6～ 10 g，邪盛不著可用制大黃。

待邪勢(shì)大減，精室空虛，則當(dāng)注重補(bǔ)益，助運(yùn)后天以使精微不斷生成、填補(bǔ)精室。此時(shí)可用補(bǔ)中益氣湯加五味子、百合、鬼箭羽、生山楂、澤瀉和川芎等，健脾益氣之中兼補(bǔ)腎、清熱、化瘀泄?jié)岬?。如此序貫用藥，補(bǔ)益、祛邪相結(jié)合，凸顯了中醫(yī)特色。序貫用藥的優(yōu)勢(shì)不僅在于吻合不育虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，也在于治則和治法的靈活運(yùn)用，若不育患者初診之時(shí)并無口干苦、舌苔黃膩、大便秘結(jié)等邪盛狀態(tài)，反而以神疲、乏力、容易出汗為主訴，則當(dāng)以序貫用藥后半段的“補(bǔ)益少祛邪”為先，這一原則實(shí)際上又包含了“補(bǔ)脾、補(bǔ)腎兼祛邪”和“補(bǔ)脾、疏肝兼祛邪”。

7 核心方藥療效論證

基于“脾虛濕瘀論”確立的方藥可分為補(bǔ)益和祛邪兩大類。方藥的選擇包括辨證選方、經(jīng)驗(yàn)選方等，已有部分方藥經(jīng)實(shí)驗(yàn)論證具有提高精子質(zhì)量的效果，并量化了其治療有效率。

補(bǔ)益方中，安艷輝［16］運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療精索靜脈曲張性不育癥患者80例，結(jié)果治療后患者a+b級(jí)精子的活力提升，且與治療時(shí)間成正比。而畸形精子數(shù)量的改善在治療12周后開始表現(xiàn)出與治療前的差異，治療總有效率達(dá)86%，表明補(bǔ)中益氣湯不僅能夠提高精子活力，而且能夠改善精子畸形率。盛文等［17］證實(shí)補(bǔ)中益氣湯可以改善小鼠睪丸精子的生成和成熟，其機(jī)制可能為改善線粒體膜電位及超微結(jié)構(gòu)。劉震超等［18］運(yùn)用歸脾湯合沈氏菟絲子丸治療弱精子癥患者60 例，總有效率達(dá)95%。陳雪琴等［19］運(yùn)用逍遙散加味治療少弱精子癥患者52例，總有效率達(dá)94.23%。何慧慧等［20］經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，顆粒物（particulate matter，PM）2.5 能夠引發(fā)睪丸組織代謝紊亂，導(dǎo)致生殖損傷而精子及精子細(xì)胞減少，而當(dāng)歸芍藥散通過調(diào)控甘油磷脂代謝，降低PM2.5對(duì)睪丸的損害，進(jìn)而提高精子數(shù)量。

祛邪方中，徐吉祥［21］運(yùn)用加味桂枝茯苓丸治療精索靜脈曲張性不育癥269 例，總有效率達(dá)86.25%。王炎等［22］將70 例精索靜脈曲張性不育癥患者隨機(jī)分為單純腹腔鏡手術(shù)組、聯(lián)合治療組各35 例，聯(lián)合治療組在手術(shù)后服用桂枝茯苓膠囊合五子衍宗丸，結(jié)果聯(lián)合治療組的精子數(shù)量、活力及形態(tài)較單純手術(shù)組改善更明顯。陳其華等［23］運(yùn)用四妙散聯(lián)合左卡尼汀治療少弱精子癥患者42 例，總有效率達(dá)90.48%，精子數(shù)量、活力皆明顯改善。

值得指出的是，關(guān)于祛邪方治療男性不育癥的臨床試驗(yàn)較補(bǔ)益方少見，未見有大柴胡湯、溫清飲及當(dāng)歸六黃湯治療本病的試驗(yàn)報(bào)道，原因可能在于精子生成、成熟周期為12 周，因此為保證試驗(yàn)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，藥物至少要用至12周，而祛邪方久用有傷正之弊，故相關(guān)研究少見。但祛邪類方常含有大黃、黃芩、黃連，聶載輝［24］證實(shí)大黃素可降低精原細(xì)胞促凋亡蛋白的表達(dá)、抑制細(xì)胞整體凋亡水平，從而提高細(xì)胞存活率；郭艷［25］證實(shí)黃芩素能夠保護(hù)熱應(yīng)激誘導(dǎo)的雄性小鼠生殖系統(tǒng)損傷；朱瑞樓［26］證實(shí)黃連素能夠改善生殖細(xì)胞的代謝微環(huán)境，使得精子發(fā)生重新啟動(dòng)。雖然無專方研究，但祛邪方常用藥物有效成分對(duì)生殖存在積極干預(yù)作用，同時(shí)也為未來的研究指明了方向。

8 結(jié)語與展望

“中虛致實(shí)”觀是中虛精變理論的核心觀點(diǎn)之一，即脾胃的虛衰不僅引發(fā)精氣血的虧虛及臟腑功能減弱，更可影響水液、陰血運(yùn)行，從而形成以濕、瘀為核心的諸多實(shí)邪，在不斷的病理衍變中，逐漸膠結(jié)、壯大，虛實(shí)因素共同導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。本文將“中虛致實(shí)”觀的內(nèi)涵轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌⑻摑耩稣摗?，并確立治則方藥。依據(jù)臨床實(shí)際確立組方，明確了對(duì)男性不育癥的臨證啟示，并且借相關(guān)報(bào)道論證了核心方藥的療效。

在未來研究中也存在幾點(diǎn)亟待解決的問題，如：①如何平衡男性不育癥治療周期長(zhǎng)和祛邪方藥久用傷正在時(shí)間上的矛盾，從而增加對(duì)于大柴胡湯等祛邪方藥治療男性不育癥的臨床療效研究；②如何做好“脾虛濕瘀論”指導(dǎo)下的方藥規(guī)范篩選，從而使得理論指導(dǎo)用方更加具備循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；③如何明確“脾虛濕瘀論”的優(yōu)勢(shì)病種，將其拓展到男性不育以外的男科疾病或其他系統(tǒng)疾病的治療中，從而形成以男性不育為核心的癥候群（如男性不育癥合并代謝綜合征、陽痿、精索靜脈曲張等）論治策略。