公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?？罟芾黼y點(diǎn)及對策探討

駱浩 陳長莉

【摘? 要】論文針對應(yīng)收醫(yī)?？罟芾碇械碾y點(diǎn)，提出了相應(yīng)的對策及建議，目的是通過有效的管理機(jī)制，強(qiáng)化崗位職能，提高醫(yī)保資金使用效率，降低壞賬風(fēng)險，維護(hù)醫(yī)院利益。

【Abstract】In view of the difficulties in the management of medical insurance accounts receivable， this paper puts forward the corresponding countermeasures and suggestions. The purpose of the paper is to strengthen post functions， improve the use efficiency of medical insurance funds， reduce the risk of bad debts， and safeguard the interests of hospitals through effective management mechanism.

【關(guān)鍵詞】應(yīng)收醫(yī)保款;資金管理;醫(yī)?；乜?/p>

【Keywords】medical insurance accounts receivable; fund management; medical insurance payment

【中圖分類號】R197.322? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2020）11-0023-02

1 引言

在會計實(shí)務(wù)中，應(yīng)收醫(yī)?？钍轻t(yī)院的債僅，在收到回款前，只是醫(yī)院向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)收款的權(quán)利。對應(yīng)收醫(yī)保款的管理主要體現(xiàn)在醫(yī)?？铐椀陌l(fā)生額對賬、回款核銷、拒付登記、未達(dá)賬項、統(tǒng)計分析等環(huán)節(jié)的具體管理措施，通過優(yōu)化流程，減少浪費(fèi)、節(jié)省成本、提高工作效率[1]。

2 加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)保款管理的原因

2.1 從醫(yī)院發(fā)展趨勢上看

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，截至2019年底，我國已經(jīng)建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面在95%以上。在縱深推進(jìn)全民參保的背景下，醫(yī)院就診人群與醫(yī)保結(jié)構(gòu)逐步統(tǒng)一，在保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算業(yè)務(wù)不斷增加，按照醫(yī)保支付機(jī)制，醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)保款的規(guī)模也將不斷擴(kuò)大，同時，面臨的資金周轉(zhuǎn)、壞賬風(fēng)險等問題日益突出，勢必影響醫(yī)院的發(fā)展，只有把應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾砉ぷ髯鰧?shí)、做細(xì)，才能掌控全局，做到及時跟蹤、有效控制。

2.2 從醫(yī)院內(nèi)部管理上看

應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾韺?shí)際上是以會計工作為基礎(chǔ)的一系列管理活動，在國家醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)的過程中可以看到，從醫(yī)保付費(fèi)總額控制、病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)試點(diǎn)、價值支付的探索，正在從“一刀切”的粗放式向精細(xì)化過渡，如果醫(yī)院仍然按照粗放管理、經(jīng)驗(yàn)管理的方式，那么外部環(huán)境的變革將漸漸成為阻礙醫(yī)院管理水平提升的瓶頸。加強(qiáng)對應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾碛欣卺t(yī)院管理制度的完善、管理人員思路的創(chuàng)新、管理水平的提升。

2.3 從醫(yī)院財務(wù)控制上看

對醫(yī)?？铐椀馁~務(wù)登記、回款核銷、壞賬確認(rèn)、余額核對等會計工作，能保證會計監(jiān)督職能的有效發(fā)揮，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾韱栴}，同時，這也是保證會計信息真實(shí)性和準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)。醫(yī)院必須采取切實(shí)可行的措施，制定合理有效的管理方法，做好應(yīng)收醫(yī)?？畹目刂坪捅O(jiān)督，確保合理占用，提升回款率，減少壞賬損失，降低醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險。

3 應(yīng)收醫(yī)保款管理的難點(diǎn)分析

3.1 款項結(jié)算政策性強(qiáng)

應(yīng)收醫(yī)?？钶^其他應(yīng)收賬款管理有明確的支付政策、結(jié)算辦法和扣款規(guī)則，目前，雖然可以通過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的信息平臺查詢費(fèi)用發(fā)生額、撥付額、會審增減額等數(shù)據(jù)來確認(rèn)應(yīng)收醫(yī)?？睿t(yī)院在政策執(zhí)行上參差不齊，為款項管理帶來困難，主要表現(xiàn)在：一是在費(fèi)用統(tǒng)計上。對應(yīng)收醫(yī)?？畹慕y(tǒng)計依賴于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)信息平臺提供的結(jié)算數(shù)據(jù)，部分結(jié)算數(shù)據(jù)存在滯后性。二是在差額預(yù)估上。在現(xiàn)行醫(yī)保支付政策下，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用高于醫(yī)?？刂祁~形成的醫(yī)保拒付款項，醫(yī)院估算額與醫(yī)保實(shí)際控制額存在偏差，而對于實(shí)行全面預(yù)算的單位，影響預(yù)算的準(zhǔn)確性。三是在費(fèi)用控制上?？刭M(fèi)指標(biāo)難以落實(shí)到臨床科室、醫(yī)生缺乏費(fèi)用控制的主動性和積極性、違規(guī)收費(fèi)形成拒付款項為醫(yī)院帶來損失。

3.2 醫(yī)保資金回收不確定

醫(yī)院在資金回收上，由于受制于醫(yī)保政策、支付方式、審核流程等多方面因素影響，醫(yī)院單方面對應(yīng)收醫(yī)保款項的追蹤上面臨著諸多的不確定性。一是對能否回款不確定。醫(yī)院在同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療款時，分別以實(shí)際收到的金額和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)拒付的金額沖銷“應(yīng)收醫(yī)?？睢笨颇浚瑢]有足額收到的款項，由于部分醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)沒有總體的對賬通知單，造成醫(yī)院對未收到回款以及自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的不確定，在款項既沒有收全，也不能計提壞賬的情況下，造成“應(yīng)收醫(yī)保款”余額虛高，造成會計信息不準(zhǔn)確。二是回款周期的不確定。對于月結(jié)的款項，采取次月支付、多月合并支付的方式付款，對預(yù)留的考核款和年度決算款一般會推遲到第二年，而決算的時間存在滯后性，對公立醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)帶來巨大壓力。三是回款項目的不確定。醫(yī)院在應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾砩蠜]有建立應(yīng)收明細(xì)賬，銀行回款單上的摘要信息不全，如發(fā)生時間、費(fèi)用類別等，雖然不影響會計處理，但是為核算具體明細(xì)帶來一定困難。

3.3 醫(yī)院內(nèi)部管理不完善

一是管理制度不完善。在應(yīng)收醫(yī)保款的管理上，由于管理體制分割的原因，部門之間缺乏聯(lián)動性，醫(yī)保部門、財務(wù)部門和臨床科室之間信息不暢通，款項發(fā)生、欠款追蹤、回款核對、拒付情況信息比較獨(dú)立。二是管理人員有限，工作處理被淡化，影響管理質(zhì)量。三是信息系統(tǒng)不完善。對應(yīng)收醫(yī)保款的管理僅有賬務(wù)系統(tǒng)，沒有專門的信息管理系統(tǒng)，容易有差錯;對賬系統(tǒng)不完善，醫(yī)院HIS醫(yī)保結(jié)算款與醫(yī)保系統(tǒng)存在差異，不能及時發(fā)現(xiàn)和處理;不利于數(shù)據(jù)的共享和數(shù)據(jù)分析;對違規(guī)收費(fèi)形成拒付款項的監(jiān)管只能依賴于醫(yī)保中心的監(jiān)控平臺，不能做到事前防范，拒付賬款得不到有效控制。

4 對策及建議

4.1 建立健全管理制度

強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)保結(jié)算工作納入常態(tài)化管理。完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度、問責(zé)制度和責(zé)任監(jiān)督制度，明確崗位職責(zé)，明晰責(zé)任邊界，增強(qiáng)部門之間的協(xié)調(diào)性，在發(fā)生額對賬、回款核銷、拒付登記、未達(dá)賬項、統(tǒng)計分析等環(huán)節(jié)建立發(fā)現(xiàn)問題有人問、解決問題有人管、責(zé)任追究有落實(shí)的管控制度，形成管和控的有效結(jié)合，保證會計信息的準(zhǔn)確性。將應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾砼c財務(wù)會計內(nèi)部控制的建立和運(yùn)行相結(jié)合，對醫(yī)保往來款項指定專人專管，醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)保會計對醫(yī)保往來明賬進(jìn)行核銷，每月對應(yīng)收未收的醫(yī)保款進(jìn)行跟蹤，將其與賬務(wù)人員、醫(yī)保管理人員等涉及業(yè)務(wù)經(jīng)辦、會計記錄、稽核檢查等不相容職務(wù)相互分離，確保不同部門和崗位之間權(quán)責(zé)分明、相互制約、相互監(jiān)督，著力通過建立有效的管理制度和管理體系驅(qū)動醫(yī)院全面管理落實(shí)。

4.2 規(guī)范工作流程

醫(yī)保和財務(wù)部門既是公立醫(yī)院中兩個獨(dú)立的部門，又在醫(yī)保資金管理上緊密聯(lián)系。針對應(yīng)收醫(yī)?？罟芾碇忻媾R的風(fēng)險，建立部門之間相互協(xié)調(diào)、崗位之間相互溝通、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)上相互配合并監(jiān)督和制約的工作規(guī)范，實(shí)現(xiàn)對財務(wù)風(fēng)險和業(yè)務(wù)活動風(fēng)險的全面防范和控制。在對應(yīng)收醫(yī)?？畹暮藢ι习凑罩Ц额悇e區(qū)分門診與住院分類核算，弄清回款類別是月結(jié)算費(fèi)、預(yù)付款、周轉(zhuǎn)金、獎勵金還是暫扣款，弄清回款屬于哪年哪月的費(fèi)用，確保醫(yī)保往來款賬目明晰。每日對醫(yī)保發(fā)生額進(jìn)行核對，使醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)保持一致，對出現(xiàn)的數(shù)據(jù)差異及時查找原因。定期與財務(wù)會計科目余額核對，確保賬賬相符，對醫(yī)保明確拒付的款項，及時通知財務(wù)部門進(jìn)行賬務(wù)處理，保證應(yīng)收賬款的準(zhǔn)確性。樹立風(fēng)險意識，對應(yīng)收未收的應(yīng)收醫(yī)?？睿皶r與醫(yī)保部門溝通，進(jìn)行催款，對長期未達(dá)的賬項應(yīng)及時向有關(guān)負(fù)責(zé)人報告，降低醫(yī)?；乜顪髱淼娘L(fēng)險。

4.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)做支撐。積極探索和構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保信息化平臺是實(shí)現(xiàn)對應(yīng)收醫(yī)保款管理的重要手段，是提高工作效率、減少工作差錯、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、提升費(fèi)用管控水平的有效途徑，把支付政策、結(jié)算辦法和費(fèi)用控制信息化，對醫(yī)?？铐椀陌l(fā)生、撥付、結(jié)算、回款、欠款情況實(shí)時查詢、動態(tài)掌控、全面管理。建設(shè)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療行為監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則引用至本院醫(yī)保管理系統(tǒng)中，對出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的情況進(jìn)行智能預(yù)警，減少拒付款項，保障患者權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院利益，真正做到事前防范、有效控制。

4.4 加強(qiáng)政策宣傳培訓(xùn)

重點(diǎn)研究醫(yī)保支付政策、結(jié)算辦法和監(jiān)控規(guī)則，在本院范圍內(nèi)加強(qiáng)對醫(yī)保管理人員、財務(wù)人員和醫(yī)務(wù)人員的宣傳，強(qiáng)化費(fèi)用管控意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。定期組織相關(guān)人員培訓(xùn)，確保政策人人知曉、灌輸?shù)轿弧＜訌?qiáng)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對口部門的溝通交流，搞懂政策細(xì)節(jié)，提高醫(yī)保專業(yè)化管理水平。

4.5 完善考核激勵機(jī)制

根據(jù)醫(yī)院的支付政策和結(jié)算辦法，將醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)下達(dá)的費(fèi)用指標(biāo)分解至臨床執(zhí)行科室，制定具體的獎懲措施。每月對醫(yī)院因違規(guī)收費(fèi)形成的拒付賬款落實(shí)到具體醫(yī)生，與當(dāng)月個人績效掛鉤進(jìn)行考核，每年年底對各科室完成的額度指標(biāo)進(jìn)行考核，在控制范圍內(nèi)進(jìn)行獎勵。同時，把對醫(yī)?？畹墓芾砉ぷ骷{入醫(yī)院質(zhì)量管理。

5 結(jié)語

總之，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾?，把醫(yī)保政策宣傳到位、措施落實(shí)到位、管理控制到位，信息系統(tǒng)到位才能合理有效地防范與控制應(yīng)收醫(yī)保款為醫(yī)院帶來的風(fēng)險和不利影響。

【參考文獻(xiàn)】

【1】張芳芳.淺談精細(xì)化管理在醫(yī)院中的有效實(shí)施[J].統(tǒng)計與管理，2017（12）：163-164.