三血管氣管切面顯示胎兒食管的可行性

陳秀蘭，朱永勝，周寧，徐明芬

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518110； *通訊作者 朱永勝 yshzhu@fmmu.edu.cn

食管閉鎖并（或）不并氣管食管瘺是一種嚴(yán)重的出生缺陷，食管連續(xù)性中斷，更嚴(yán)重者可合并其他結(jié)構(gòu)畸形或嚴(yán)重綜合征。13%～34%的食管閉鎖患兒合并心臟畸形，5%～19%合并肢體畸形，5%～14%合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形等[1]?；純撼錾鬅o法進(jìn)食，常需在新生兒期進(jìn)行手術(shù)治療，存活率為22%～97%[2-4]。因此，對(duì)于食管閉鎖的產(chǎn)前診斷具有重要意義。Pardy 等[5]報(bào)道僅56.3%的食管閉鎖伴發(fā)羊水過多，僅50%的病例出現(xiàn)胃泡細(xì)小或不顯示；而兩種征象同時(shí)出現(xiàn)的病例更少。超聲檢查是產(chǎn)前篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的有效方法，但受限于直接征象的獲取而嚴(yán)重影響檢出率。Kassif 等[6]報(bào)道胎兒食管閉鎖的檢出率僅為33.3%。產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒食管的直接顯示成為目前的研究重點(diǎn)。既往研究發(fā)現(xiàn)四腔心切面胎兒食管的顯示率達(dá)95%[7]。本研究擬分析中孕期（20～26 孕周）三血管氣管切面正常胎兒食管的顯示情況及特征，探討其臨床應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年1月1日—12月31日于南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科行中孕期胎兒畸形篩查的420例單胎孕婦。排除存在結(jié)構(gòu)畸形、羊水過多或胃泡異常的胎兒。孕婦年齡24～43歲，平均（31±4）歲；孕周21～26 周，平均（22.5±1.7）周。

1.2 研究方法 使用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，RAB6-D或C1-5-D 腹部探頭，胎兒心臟檢查條件。運(yùn)用四腔心頭側(cè)偏斜法檢查胎兒心臟[8]。探頭在標(biāo)準(zhǔn)的四腔心切面上向頭側(cè)偏斜，依次顯示左心室流出道切面、右心室流出道切面和三血管氣管切面。在顯示胎兒標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面的同時(shí)觀察左心房后方、胸主動(dòng)脈右前方的食管回聲（圖1）；探頭向頭側(cè)偏斜至三血管氣管切面過程中追蹤食管的延續(xù)性，觀察三血管氣管切面上食管的位置及回聲特點(diǎn)。對(duì)于四腔心切面胎兒食管顯示不清者，直接在三血管氣管切面上觀察食管回聲，對(duì)初步確定為食管回聲結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)探頭顯示其縱切面。如縱切面為層狀、條帶狀高回聲即為食管回聲。在四腔心切面上垂直于體表測(cè)量孕婦腹壁脂肪厚度3 次，取平均值；在三血管氣管切面上測(cè)量食管前后徑3 次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三血管氣管切面胎兒食管顯示情況 三血管氣管切面上，食管的顯示率為96.9%（407/420），略高于四腔心切面食管的顯示率95.0%（399/420），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=81.197，P<0.05）。399例胎兒（98.0%）通過四腔心切面頭側(cè)偏斜法觀察三血管氣管切面上食管回聲；8例（2.0%）四腔心切面胎兒食管顯示不清。在三血管氣管切面直接觀察食管前后徑為1.9～2.3 mm，平均（2.1±0.2）mm。

2.2 三血管氣管切面上胎兒食管的聲像特點(diǎn) 三血管氣管切面上食管回聲存在2種表現(xiàn)，其中39.1%（159/407）表現(xiàn)為隨降主動(dòng)脈搏動(dòng)的點(diǎn)狀高回聲，60.9%（248/407）表現(xiàn)為3～4層的短線樣高回聲（圖2～4）。

圖1 女，30歲，孕22 周，四腔心切面顯示正常胎兒食管，產(chǎn)后證實(shí)為正常兒。食管表現(xiàn)為位于左心房后方降主動(dòng)脈右前方的四層短線狀高回聲圓點(diǎn)（箭）

圖2 三血管氣管切面顯示正常胎兒食管。女，35歲，孕24 周，胎兒三血管氣管切面二維超聲圖顯示胎兒食管，產(chǎn)后證實(shí)為正常兒。食管表現(xiàn)為靠近胸主動(dòng)脈的四層短線樣高回聲（箭）；SVC：上腔靜脈；A：主動(dòng)脈弓；D：動(dòng)脈導(dǎo)管

圖3 三血管氣管切面顯示正常胎兒食管。女，33歲，孕22 周，胎兒三血管氣管切面顯示胎兒食管，產(chǎn)后證實(shí)為正常兒。胎兒食管表現(xiàn)為靠近主動(dòng)脈的三層短線樣高回聲（箭）；SVC：上腔靜脈；T：氣管；A：主動(dòng)脈弓；D：動(dòng)脈導(dǎo)管

圖4 三血管氣管切面顯示正常胎兒食管。女，33歲，孕22 周，胎兒三血管氣管切面二維超聲圖顯示胎兒食管，產(chǎn)后證實(shí)為正常兒。食管表現(xiàn)為靠近主動(dòng)脈的圓點(diǎn)狀高回聲（箭）；SVC：上腔靜脈；T：氣管；A：主動(dòng)脈弓；D：動(dòng)脈導(dǎo)管

2.3 影響胎兒食管顯示的因素 本組孕婦腹壁脂肪厚度6～45 mm，平均（23±6）mm。三血管氣管切面無法顯示胎兒食管的13例孕婦平均腹壁脂肪厚度明顯大于可顯示孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（38±3）mm比（23±5）mm，P<0.05]。不同胎兒體位孕婦三血管氣管切面上食管顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.718，P=0.679），見表1。

表1 不同胎兒體位三血管氣管切面上食管顯示率比較

3 討論

食管是連接咽部與胃之間的長(zhǎng)管狀肌性結(jié)構(gòu)。新生兒出生后因肺部充氣，經(jīng)胸壁超聲難以顯示食管回聲；但胎兒時(shí)期肺部無充氣，呈中等實(shí)性回聲，產(chǎn)前超聲可透過肺部觀察食管回聲。由于胎兒食管結(jié)構(gòu)小，且常呈閉合狀態(tài)，并與周邊組織阻抗差較小等造成診斷難度較大。產(chǎn)前超聲胎兒食管的表現(xiàn)為兩層平行排列高回聲線結(jié)構(gòu)或多層平行排列高回聲線結(jié)構(gòu)。也有學(xué)者對(duì)產(chǎn)前超聲顯示胎兒食管進(jìn)行研究[9]。食管在胸腔呈上下走行的管狀結(jié)構(gòu)，胸部橫切面與食管呈基本垂直關(guān)系，故胸部橫切面較易顯示食管。

本研究在四腔心切面顯示胎兒食管的基礎(chǔ)上繼續(xù)研究三血管氣管切面食管顯示情況。在四腔心切面上定位食管后，探頭向頭側(cè)偏斜至三血管氣管切面，并在此過程中追蹤食管回聲的延續(xù)性。對(duì)于四腔心切面胎兒食管顯示不清者，直接在三血管氣管切面上食管解剖位置區(qū)域?qū)ふ沂彻芑芈?，?duì)初步確定為食管回聲的結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)探頭顯示其縱切面。縱切面為層狀、條帶狀高回聲即為食管回聲。本研究中三血管氣管切面對(duì)食管的顯示率為96.9%，略高于四腔心切面的95.0%，其原因?yàn)樗那恍那忻嬗行毓桥运那恍那忻?、心尖四腔心切面、心底四腔心切面，其中心尖四腔心切面由于并非聲束垂直于胸腔獲得，聲束與食管的夾角明顯減小，食管的聲反射弱而難以顯示。三血管氣管切面是聲束平行于主動(dòng)脈弓而顯示的切面，主動(dòng)脈弓與食管基本成直角，故三血管氣管切面上食管顯示較四腔心切面更為理想；且該切面上食管位于脊柱右前方，不受脊柱聲影的影響。因此，胎位不是影響產(chǎn)前超聲顯示胎兒食管的因素，但孕婦腹壁脂肪增厚卻是一個(gè)影響因素。當(dāng)孕婦腹壁脂肪增厚時(shí)，聲衰減增多，組織分辨率相應(yīng)下降，影響食管的顯示。三血管氣管切面上食管回聲存在2種表現(xiàn)：隨降主動(dòng)脈搏動(dòng)的圓點(diǎn)狀高回聲，及表現(xiàn)為3～4層的短線樣高回聲。吞咽羊水時(shí)，食管表現(xiàn)為4個(gè)平行高回聲線及3個(gè)平行低或無回聲線結(jié)構(gòu)。4個(gè)高回聲分別為外膜、一側(cè)黏膜下層及黏膜層、另一側(cè)黏膜下層及黏膜層、另一側(cè)外膜；3個(gè)平行低或無回聲線分別為一側(cè)肌層、腔內(nèi)羊水、另一側(cè)肌層回聲。無吞咽羊水時(shí)食管表現(xiàn)為3個(gè)平行高回聲線及2個(gè)低回聲線結(jié)構(gòu)或圓點(diǎn)狀高回聲。3個(gè)平行高回聲分別為外膜、管腔及雙側(cè)緊貼的黏膜層、另一側(cè)外膜；2個(gè)低回聲線結(jié)構(gòu)是雙側(cè)肌層回聲。無吞咽羊水時(shí)，如食管離探頭較遠(yuǎn)、孕婦腹壁脂肪層較厚，胎兒食管還可以表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀高回聲。

總之，三血管氣管切面可顯示胸段食管的橫切面，且顯示率較高；胎位對(duì)其影響不大，但孕婦肥胖會(huì)影響其顯示。