家庭聚集性新型冠狀病毒肺炎的臨床特征與CT表現(xiàn)及核酸檢測的關(guān)系

徐雯，陳輝，涂強(qiáng)，張燕，秦嵬，李廣明

湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院影像科，湖北襄陽 441000； *通訊作者 李廣明 657196965@qq.com

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種新型急性呼吸道傳染病，主要通過呼吸道飛沫及密切接觸傳播，也可經(jīng)氣溶膠傳播[1]。絕大多數(shù)有臨床癥狀的COVID-19 患者核酸檢測呈陽性、胸部CT 也顯示磨玻璃影改變，但其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，并且具有潛伏期，核酸檢測結(jié)果及胸部CT表現(xiàn)均受多種因素的影響[1]呈假陰性，增加了臨床診斷難度。本研究擬回顧性分析16 組家庭共46例確診的COVID-19 患者的臨床資料，探討家庭聚集性COVID-19的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集疫情初期襄陽市中心醫(yī)院確診的16 組家庭共46例COVID-19 患者，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采集患者的病史（包括流行病學(xué)史）、咽拭子核酸檢測時間及結(jié)果、胸部CT檢查時間及圖像。所有患者均進(jìn)行1 次或以上胸部CT檢查。其中男22例（47.8%），女24例（52.2%）；年齡8～85歲，中位年齡50歲；20例（43.48%）既往有慢性病史，其中17例年齡>50歲；17例（36.95%）有明確武漢旅居史，4例（8.70%）流行病接觸史不詳，25例（54.35%）均明確與有武漢旅居史的人接觸。臨床癥狀：34例（73.91%）首發(fā)癥狀為發(fā)熱，其中21例（61.76%）體溫<38℃；咳嗽20例（43.48%），乏力5例（10.87%），肌肉疼痛3例（6.52%），腹瀉3例（6.52%），胸悶3例（6.52%），鼻塞1例（2.17%），頭痛1例（2.17%），2例（4.35%）無明顯臨床癥狀。所有患者均采集鼻咽拭子標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測。

1.2 CT檢查 胸部CT檢查要求患者在特定機(jī)房進(jìn)行掃描，掃描間及掃描設(shè)備嚴(yán)格消毒，醫(yī)護(hù)人員擺體位需二級防護(hù)。采用Philips 64 排CT 機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下，掃描層厚2.5 mm，層間隔2.5 mm，管電壓120 kV，自動管電流，矩陣512 mm×512 mm，然后行1.0 mm 薄層圖像重建。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上胸部影像診斷工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師獨立閱片，結(jié)果有分歧時協(xié)商達(dá)成一致意見。觀察病變分布、累及肺葉數(shù)目、病變累及每個肺葉程度及病灶征象（形態(tài)、密度、空氣支氣管征、細(xì)網(wǎng)格征、暈征、血管增粗征、小葉間隔增厚等）。通過累及肺葉數(shù)目、病變累及每個肺葉程度評估總體感染嚴(yán)重程度，每個肺葉累及程度分為無（0%）、輕微（1%～25%）、輕度（26%～50%）、中度（51%～75%）及重度（76%～100%）[2]，單個肺葉無異常病灶累及計0分，單個肺葉輕微累及計1分，單個肺葉輕度累及計2分，單個肺葉中度累及計3分，單個肺葉重度累及計4分，最終將5個肺葉分值相加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，計量資料行正態(tài)性和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué) 46例患者中，輕型2例（4.35%），普通型35例（76.08%），重型4例（8.70%），危重型5例（10.87%）。16 組家庭46例均于發(fā)病就診后3 d 內(nèi)完成CT 及核酸檢測。12 組家庭41例（89.13%）臨床癥狀、核酸檢測結(jié)果及CT表現(xiàn)一致。即感染后出現(xiàn)臨床癥狀、肺部CT 磨玻璃影改變以及核酸檢測陽性。2 組家庭各出現(xiàn)1例無癥狀、CT 無明顯COVID-19征象而核酸檢測陽性患者；1 組家庭中出現(xiàn)2例有癥狀但首次CT 及核酸檢測均呈陰性患者，其中1例自行服用藥物（連花清瘟膠囊、羅紅霉素、阿莫西林膠囊）后發(fā)熱消失，而后2 d 體溫再次升高，2例隨后復(fù)查核酸及CT 結(jié)果轉(zhuǎn)為陽性；1 組家庭中出現(xiàn)1例有癥狀、CT 呈典型COVID-19 表現(xiàn)但連續(xù)2 次核酸陰性患者，第3 次核酸結(jié)果轉(zhuǎn)為陽性。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 16 組家庭成員首次CT 陽性患者42例（91.3%），其中9 組患者CT表現(xiàn)為多發(fā)病灶，胸膜下分布41例（89.13%），病灶沿小葉核心分布20例（43.48%）；片狀或球狀磨玻璃影40例（86.96%），細(xì)網(wǎng)格征23例（50.00%），實變影14例（30.43%），充氣支氣管影16例（34.78%），血管增粗影11例（23.91%，圖1）。首次胸部CT 無可疑新型冠狀病毒感染者4例（圖2）。病灶累及左肺上葉26例（56.52%），累及左肺下葉36例（78.26%），累及右肺上葉25例（54.35%），累及右肺中葉25例（54.35%），累及右肺下葉34例（73.91%）。首次CT表現(xiàn)陽性42例（91.30%）。年齡<50歲23例，雙肺受累評分（2.9±1.9）分；年齡≥50歲23例，雙肺受累評分（7.1±4.0）分；家庭聚集性成員中年齡≥50歲患者雙肺受累范圍明顯大于年齡<50歲者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.116，P<0.05）。

圖1 一組COVID-19 患者家庭胸部CT 圖像，患者B 由武漢返回并密切接觸患者A、C。A.男，70歲，咳嗽、咳痰5 d，無發(fā)熱，高血壓5年。胸部CT 見雙肺胸膜下跨肺葉彌漫分布磨玻璃影、細(xì)網(wǎng)格影伴多發(fā)實變，可見充氣支氣管征。B.男，45歲，發(fā)熱1 周，咳嗽5 d，最高體溫38.7℃。胸部CT 見與胸膜平行的不規(guī)則磨玻璃影及網(wǎng)格影，血管支氣管束增粗，病灶周邊可見部分條索影。C.男，15歲，咳嗽3 d。胸部CT 見右肺下葉沿小葉核心分布的淡薄磨玻璃影

圖2 一組COVID-19 患者家庭胸部CT 圖像?；颊逥 自武漢返回并密切接觸患者A、C。A.男，56歲，發(fā)熱伴咳嗽1 周，體溫最高37.6℃，首次胸部CT 雙肺未見明顯異常；7 d 后雙肺沿胸膜新增廣泛磨玻璃影，其內(nèi)可見增粗血管影（箭，B）。C.女，58歲，發(fā)熱、咳嗽1 d，體溫最高38℃，高血壓10年。胸部CT示雙肺下葉近胸膜見細(xì)網(wǎng)格征，血管影增粗。D.男，27歲，發(fā)熱8 d、咳嗽4 d，體溫最高38.2℃，首次胸部CT 雙肺未見明顯異常；2 d 后復(fù)查CT 雙肺胸膜下新增多發(fā)磨玻璃影（E）

3 討論

冠狀病毒表面蛋白與肺泡Ⅱ型細(xì)胞上的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-2 完成受體結(jié)合后在支氣管上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制[3]，故目前COVID-19的臨床癥狀以呼吸系統(tǒng)最為嚴(yán)重。家庭聚集性COVID-19早期癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽，伴乏力、胸悶、肌肉疼痛、鼻塞等，少數(shù)患者以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。COVID-19的胸部CT表現(xiàn)為可見片狀或球狀磨玻璃影，病變多發(fā)、多肺葉分布常見，部分病變范圍小或僅存在于單個肺葉；磨玻璃影大多數(shù)分布于胸膜下，部分可沿小葉核心分布，與既往報道[4-7]一致。Xu 等[8]及劉茜等[9]研究證實磨玻璃影為深部氣道及肺泡損傷所致的彌漫性黏液樣滲出物；另外也可出現(xiàn)實變影、充氣支氣管影、細(xì)網(wǎng)格影等征象，由于首次CT檢查時發(fā)病時間長短、個體差異等原因?qū)е翪OVID-19 在CT檢查中處于不同的發(fā)病時期。

COVID-19和SARS 及MERS 的胸部影像學(xué)特征有顯著重疊，均可表現(xiàn)為廣泛磨玻璃影，單純從臨床及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別有難度，需要通過流行病學(xué)史及病原學(xué)檢查進(jìn)行區(qū)分；COVID-19 與細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等常見感染性肺炎的臨床、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)均有一定的特征。家庭聚集的COVID-19 患者，病灶在5個肺葉的分布無顯著差異，年齡≥50歲患者雙肺受累程度高于年齡<50歲患者，表明家庭聚集性人群中50歲以上老年人更易感染新型冠狀病毒，可能與此類人群常合并慢性病變（如高血壓、糖尿病等）、自身抵抗力弱或感染機(jī)會較大有關(guān)。

本組納入16 組家庭患者的臨床癥狀、CT表現(xiàn)和核酸結(jié)果相互匹配，最遲在CT表現(xiàn)陽性后第4 天首次檢測核酸陽性，而這些家庭成員多為直系親屬，均有疫情暴發(fā)期間共同居住史，提示家庭成員的聚集會導(dǎo)致接觸病毒時間和病毒量增加，感染風(fēng)險增加，故臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)、核酸匹配程度更高；1 組家庭中1名成員出現(xiàn)臨床癥狀，CT檢查結(jié)果為陽性，但是前2 次核酸檢測均呈陰性，提示核酸檢測存在假陰性結(jié)果，可能受取材技術(shù)、取樣來源（上呼吸道或下呼吸道）、采樣時間、病毒載量以及試劑盒的檢查性能等因素[4,10]影響。Fang 等[11]研究表明CT 診斷COVID-19的靈敏度高于核酸檢測，但是本研究中即存在2例初次CT檢查正常而核酸檢測陽性的無癥狀COVID-19 患者，提示CT表現(xiàn)也存在一定的假陰性結(jié)果，與Bernheim 等[2]報道的早期出現(xiàn)癥狀患者CT表現(xiàn)多正常一致。因此，不能單純依賴CT檢查診斷COVID-19。此外，CT 對COVID-19的診斷無特異性[12]，部分其他病毒感染的胸部CT表現(xiàn)與COVID-19 類似。因此，CT檢查及核酸檢測結(jié)果可能存在相互矛盾的情況，但是兩種檢查診斷COVID-19 各有優(yōu)勢，不能相互取代。本組2例患者有流行病學(xué)史及癥狀，但首次CT檢查及核酸檢測均呈陰性，隨后復(fù)查結(jié)果均轉(zhuǎn)為陽性，對于此類具有流行病學(xué)史者，即使首次CT檢查和核酸檢測結(jié)果均呈陰性，也不能排除感染COVID-19的可能，需要密切隨訪并復(fù)查。本研究確診的COVID-19 患者首次CT 陽性率為91.3%，低于Ai 等[4]報道的97%。

總之，家庭聚集發(fā)病的COVID-19患者臨床癥狀、CT表現(xiàn)及核酸檢測結(jié)果有一定的差異，當(dāng)家庭成員中有確診感染者，其他密切接觸成員，無論有無癥狀均要進(jìn)行CT 及核酸聯(lián)合檢測，即使首次檢查結(jié)果呈陰性，仍要追蹤復(fù)查。