HASTE和true-FISP序列對(duì)胎盤(pán)植入征象的顯出及應(yīng)用

鄭昌業(yè)，鄒玉堅(jiān)，鄭曉林，張玉蘭，王芳，蔡慶文

東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523059； *通訊作者 鄒玉堅(jiān) zouyujian@sohu.com

胎盤(pán)植入（placenta accreta spectrum，PAS）是產(chǎn)科少見(jiàn)的危重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及胎兒的生命安全和預(yù)后。MRI 是診斷胎盤(pán)植入的重要檢查，能較好地顯示胎盤(pán)植入的直接及間接征象，但各快速成像序列對(duì)胎盤(pán)植入征象顯示效能和診斷應(yīng)用研究相對(duì)較少，且各研究序列及結(jié)果存在差異[1-3]。本研究擬比較半傅里葉單次激勵(lì)快速自旋回波（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo，HASTE）、真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（true fast imaging with steady-state precession，true-FISP）序列對(duì)孕晚期胎盤(pán)植入時(shí)不同病變影像征象的顯出能力，探討兩種序列在胎盤(pán)植入中的應(yīng)用價(jià)值，以期提高產(chǎn)前孕晚期胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年3月—2019年3月東莞市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理結(jié)果確診為前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入的單胎患者151例，其中胎盤(pán)植入102例，無(wú)胎盤(pán)植入49例，年齡24～44歲，平均（33.2±4.6）歲；孕期24～39 周，平均（34.9±2.1）周，均有剖宮產(chǎn)史或?qū)m腔操作史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床或超聲懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)植入的單胎病例；②臨床資料完整，手術(shù)或病理記錄中包括是否植入及植入深度；③圖像掃描序列和方位完整，顯示清晰（信噪比高、偽影?。Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①孕婦合并基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、妊娠期高血壓、地中海貧血等；②具有MRI 檢查禁忌證者；③胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或胎兒疾病與胎盤(pán)有相關(guān)影響。檢查前患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symphony 1.5T 超導(dǎo)MR 儀，采用體部相控陣線圈，采用頭先進(jìn)、仰臥位或左側(cè)臥位。根據(jù)胎盤(pán)附著的位置，分別行HASTE、true-FISP序列橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。HASTE序列掃描參數(shù)：TR 1000 ms，TE 90 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，視野320～400 mm，矩陣256×206，激勵(lì)次數(shù)1，翻轉(zhuǎn)角150°；true-FISP序列掃描參數(shù)：TR 5.18 ms，TE 2.59 ms，層厚5 mm，層間距0 mm，視野320～400 mm，矩陣256×206，激勵(lì)次數(shù)1，翻轉(zhuǎn)角45°。掃描范圍自恥骨聯(lián)合下緣至宮底上緣2 cm。

1.3 圖像分析 由2名產(chǎn)前經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，做出各征象有或無(wú)的評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)討論確定。重點(diǎn)觀察的影像征象包括：①胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶消失；②子宮肌層變薄或局部中斷；③胎盤(pán)突入子宮肌層；④胎盤(pán)局限性隆凸；⑤子宮肌層與周?chē)鞴俜纸绮磺?；⑥胎盤(pán)信號(hào)不均勻；⑦胎盤(pán)內(nèi)T2WI 低信號(hào)帶；⑧胎盤(pán)與子宮交界面多發(fā)紆曲血管影；⑨膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀[1-4]。所有征象分別在HASTE、true-FISP序列單獨(dú)觀察。

1.4 確診標(biāo)準(zhǔn)[1,4]①粘連性胎盤(pán)：胎盤(pán)不能自行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分或全部粘連于子宮壁，分離困難，胎盤(pán)母體面粗糙、胎盤(pán)不完整；②植入性胎盤(pán)：胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，需用鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層胎盤(pán)組織；③穿透性胎盤(pán)：病理證實(shí)胎盤(pán)絨毛穿透整個(gè)子宮壁全層或手術(shù)肉眼可見(jiàn)胎盤(pán)組織侵入子宮壁全層達(dá)漿膜層，甚至超出子宮侵入周?chē)鞴伲址赴螂谆蛑蹦c。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件，采用χ2檢驗(yàn)分析HASTE和true-FISP序列下孕晚期胎盤(pán)植入病例中各觀察征象的顯示效能，及兩種序列下各胎盤(pán)植入征象在胎盤(pán)植入與非胎盤(pán)植入病例中的差異，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理診斷結(jié)果 151例均為前置胎盤(pán)，其中邊緣性前置胎盤(pán)7例，部分性前置胎盤(pán)23例，完全性前置胎盤(pán)121例。49例無(wú)胎盤(pán)植入；102例植入性胎盤(pán)，其中手術(shù)確診79例，病理確診23例，粘連性胎盤(pán)31例，植入性胎盤(pán)63例，穿透性胎盤(pán)8例。

2.2 MRI 征象 HASTE 與true-FISP序列在胎盤(pán)植入病例中胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶消失、子宮肌層變薄或局部中斷、胎盤(pán)突入子宮肌層、胎盤(pán)信號(hào)不均勻、胎盤(pán)內(nèi)T2WI 低信號(hào)帶、胎盤(pán)與子宮交界面多發(fā)紆曲血管影征象的顯出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，圖1），而對(duì)胎盤(pán)局限性隆凸、子宮肌層與周?chē)鞴俜纸绮磺?、膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀的征象顯出差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

兩種序列下所有病例中子宮肌層變薄或局部中斷、胎盤(pán)突入子宮肌層、胎盤(pán)局限性隆凸、胎盤(pán)內(nèi)T2WI 低信號(hào)帶、胎盤(pán)與子宮交界面多發(fā)紆曲血管影的征象顯出，在胎盤(pán)植入與非胎盤(pán)植入組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。子宮肌層與周?chē)鞴俜纸绮磺?、胎盤(pán)信號(hào)不均勻、膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀征象的顯出，在胎盤(pán)植入與非胎盤(pán)植入組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶消失在HASTE序列下兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在true-FISP序列下兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。非胎盤(pán)植入組胎盤(pán)MRI 表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

圖1 女，33歲，孕36 周，中央型前置胎盤(pán)伴前壁及左側(cè)壁胎盤(pán)植入。HASTE 序列矢狀位示胎盤(pán)面紆曲血管斷面（箭頭），胎盤(pán)內(nèi)絨毛膜面T2WI 低信號(hào)帶（箭，A）；true-FISP序列矢狀位示胎盤(pán)內(nèi)紆曲血管斷面（箭頭），胎盤(pán)內(nèi)絨毛膜面T2WI 低信號(hào)帶（箭，B）；HASTE 序列橫軸位示子宮肌層局部變薄（箭頭），胎盤(pán)突入子宮肌層（箭，C）；true-FISP序列橫軸位示子宮肌層局部稍變薄，但胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶存在（箭頭），胎盤(pán)突入子宮肌層（箭，D）

表1 102例胎盤(pán)植入病例中HASTE 與true-FISP序列對(duì)胎盤(pán)植入征象顯出能力比較[例（%）]

表2 胎盤(pán)植入與非胎盤(pán)植入組兩種序列下胎盤(pán)植入征象比較[例（%）]

圖2 女，30歲，孕32 周，中央型前置胎盤(pán)，無(wú)胎盤(pán)植入。HASTE 序列矢狀位示胎盤(pán)與肌層之間分界模糊，胎盤(pán)與子宮之間低信號(hào)帶消失（箭頭），胎盤(pán)內(nèi)血竇（箭，A）；true-FISP序列矢狀位示胎盤(pán)與肌層之間分層清晰，胎盤(pán)與子宮之間低信號(hào)帶未消失（箭頭），胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)較均勻（箭，B）

3 討論

胎盤(pán)植入是導(dǎo)致產(chǎn)科并發(fā)癥的重要原因，近年胎盤(pán)植入及胎盤(pán)穿透的發(fā)生率逐漸增高，且與產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、子宮切除有很強(qiáng)的相關(guān)性[5]，若無(wú)精準(zhǔn)、有效的產(chǎn)前診斷，胎盤(pán)植入時(shí)約1/3～1/2 的患者需要緊急切除子宮[6]。超聲是產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的主要篩查方式，MRI 能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。但既往研究中各序列下對(duì)胎盤(pán)植入征象的顯出效能不同，胎盤(pán)植入征象的診斷價(jià)值差異較大，影響產(chǎn)前MRI 診斷的準(zhǔn)確率[1,7-9]，且不同的植入征象與臨床預(yù)后密切相關(guān)[10]，因此植入征象的顯出及應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步深入探討。

本研究通過(guò)HASTE和true-FISP序列成像，對(duì)不同序列下胎盤(pán)植入征象的顯示分析發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入時(shí)，兩種序列對(duì)胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶消失、子宮肌層變薄或局部中斷、胎盤(pán)突入子宮肌層、胎盤(pán)信號(hào)不均勻、胎盤(pán)內(nèi)T2WI 低信號(hào)帶、胎盤(pán)與子宮交界面多發(fā)紆曲血管影的顯出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且true-FISP序列下胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶消失、胎盤(pán)突入子宮肌層的顯出優(yōu)于HASTE 序列，而true-FISP序列下胎盤(pán)信號(hào)不均勻、胎盤(pán)內(nèi)T2WI 低信號(hào)帶、胎盤(pán)與子宮交界面多發(fā)紆曲血管影的顯出差于HASTE 序列，與既往部分研究結(jié)果相似[1,8]。因?yàn)閠rue-FISP序列的原理為分別在3個(gè)編碼梯度場(chǎng)上施加重聚梯度脈沖，使得殘余磁化失量得到重聚，當(dāng)磁化失量達(dá)到穩(wěn)態(tài)且TR 很短，遠(yuǎn)小于組織T2 時(shí)，信號(hào)強(qiáng)度與TR 無(wú)關(guān)，得出圖像與T2WI 類(lèi)似，圖像信號(hào)強(qiáng)度主要取決于T2/T1，且層間距可以為0，故可以短時(shí)間內(nèi)得出高信噪比、高分辨率及軟組織層次顯示清晰的圖像。孕晚期子宮明顯增大，子宮肌層、胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶變薄、變細(xì)，true-FISP序列對(duì)以上分層及細(xì)節(jié)觀察優(yōu)于HASTE 序列。另外HASTE 序列具有TSE序列T2WI 圖像的優(yōu)勢(shì)，只需一次激勵(lì)即能夠完成對(duì)數(shù)據(jù)的采集，有效避免了T1 成分對(duì)圖像造成的“污染”，能獲得純度較高的T2WI 圖像，且其為長(zhǎng)TR，產(chǎn)生重T2WI 圖像，相對(duì)增強(qiáng)了含水組織信號(hào)，衰減了軟組織信號(hào)，對(duì)胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)變化、病灶顯出較好。需要注意胎盤(pán)內(nèi)T2WI 低信號(hào)帶與血管的鑒別，前者在兩種序列上均為低信號(hào)；而后者在HASTE 序列上為低信號(hào)，true-FISP序列上為高信號(hào)（流空時(shí)可為低信號(hào)），需結(jié)合兩種序列同時(shí)觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種序列中子宮肌層變薄或局部中斷、胎盤(pán)突入子宮肌層、胎盤(pán)局限性隆凸、胎盤(pán)內(nèi)T2WI 低信號(hào)帶、胎盤(pán)與子宮交界面多發(fā)紆曲血管影對(duì)診斷胎盤(pán)植入有應(yīng)用價(jià)值，與既往部分研究結(jié)果一致[1,11-15]；但本研究發(fā)現(xiàn)true-FISP序列中胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶消失在胎盤(pán)植入與非植入組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HASTE 序列中該征象在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往報(bào)道略有差異[1]，可能由于本研究均納入中晚孕周病例，子宮肌層菲薄，結(jié)合帶本來(lái)較難分辨，HASTE 序列采用長(zhǎng)回波鏈，圖像信噪比相對(duì)偏低、模糊效應(yīng)相對(duì)偏明顯，胎盤(pán)、子宮肌層在HASTE 序列上均呈偏中高信號(hào)，胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶容易受容積效應(yīng)干擾而影響其診斷價(jià)值，與本研究中HASTE 序列對(duì)胎盤(pán)與子宮分層及細(xì)節(jié)觀察差于true-FISP序列的結(jié)果相符。胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶消失在HASTE 序列與true-FISP序列下顯出有差異的研究相對(duì)較少，有待更多研究探討。另外，兩種序列中胎盤(pán)信號(hào)不均勻在胎盤(pán)植入組與非胎盤(pán)植入組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致[12,16]。Rahaim 等[9]研究認(rèn)為中晚孕周胎盤(pán)信號(hào)越來(lái)越不均勻，尤其是晚孕周胎盤(pán)，僅當(dāng)胎盤(pán)信號(hào)明顯不均勻時(shí)，才能將其作為診斷胎盤(pán)植入的重要指標(biāo)，因此在診斷胎盤(pán)植入時(shí)，胎盤(pán)信號(hào)不均勻這一征象有待系統(tǒng)的定量分析，且還需結(jié)合其他征象和孕周情況。

總之，HASTE 序列、true-FISP序列均能較好地顯示胎盤(pán)植入征象，兩種序列下子宮肌層變薄或局部中斷、胎盤(pán)突入子宮肌層、胎盤(pán)局限性隆凸、胎盤(pán)內(nèi)T2WI 低信號(hào)帶、胎盤(pán)與子宮交界面多發(fā)紆曲血管影征象對(duì)診斷胎盤(pán)植入均有價(jià)值，胎盤(pán)與肌層之間低信號(hào)帶消失在true-FISP序列下有診斷價(jià)值，true-FISP序列有助于胎盤(pán)與肌層之間分層及細(xì)節(jié)顯示。兩種序列下胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均作為診斷胎盤(pán)植入征象時(shí)，應(yīng)觀察其信號(hào)不均的程度。既往研究認(rèn)為診斷胎盤(pán)植入的MRI 特征性征象尚待建立明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17-18]，實(shí)際工作中兩種序列應(yīng)結(jié)合使用，要充分熟知不同序列下各征象的顯出情況及應(yīng)用價(jià)值，盡量避開(kāi)各種干擾因素，綜合應(yīng)用各種胎盤(pán)植入的MRI 征象，為產(chǎn)前提供快速準(zhǔn)確的MRI 指導(dǎo)信息。