鮑溫病的皮膚鏡特征分析

鄭玉潔 宋仁廣 楊海瓊

大連市皮膚病醫(yī)院,遼寧大連,116021

鮑溫病(BD)是一種皮膚原位鱗狀細胞癌,通常表現(xiàn)為單一的、界限清楚、逐漸擴大、形狀不規(guī)則的丘疹、斑片或斑塊,表面可有鱗屑或結(jié)痂,如出現(xiàn)潰瘍,常為侵襲性生長的標志。根據(jù)皮損表面顏色的不同，BD可分為色素型(pBD)和非色素型，部分學者還將色素結(jié)構(gòu)小于50%定義為部分色素型BD[1]。BD由于缺乏特異性的臨床特征，臨床診斷較為困難。然而，由于BD有發(fā)展為侵襲性鱗癌的可能，因此，早期診斷是很有必要的。目前診斷BD主要依靠組織病理學檢查。

皮膚鏡檢查是近幾年發(fā)展起來的一種非侵入性的技術(shù)，它可以使肉眼看不到的形態(tài)特征(如色素結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu))可視化，從而為診斷色素和非色素皮膚病變提供診斷線索。近年來，皮膚鏡檢查已成為許多炎癥性疾病診斷中不可或缺的一部分。目前，國內(nèi)外對于BD的皮膚鏡特征研究較少，我們觀察28例BD患者皮膚鏡圖片，旨在分析BD的皮膚鏡學特征。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究回顧分析2018年8月至2019年12月就診于我院皮膚科門診并符合入選標準的BD患者。入選標準：①臨床診斷BD；②皮膚組織病理檢查符合BD；③就診前1個月內(nèi)皮損處未應用外用藥物。符合①②③或符合②③條即可入選；排除標準： ①皮膚組織病理檢查不符合BD；②就診前曾行物理性治療或外用藥物治療。

1.2 皮膚鏡照片采集 使用數(shù)字可視化皮膚鏡系統(tǒng)(皮膚毛發(fā)觀察儀，南京倍寧公司)選擇30倍放大倍數(shù),對于30倍放大倍數(shù)觀察不清楚的血管結(jié)構(gòu)擴大至50倍觀察，在偏振模式下采集皮膚鏡圖片。

1.3 皮膚鏡評估 由經(jīng)過皮膚鏡培訓的2名皮膚科醫(yī)生在臨床資料和組織病理均不了解的情況下進行評估。根據(jù)相關(guān)文獻及皮膚鏡診斷規(guī)范用語及硬件參數(shù)專家共識對皮膚鏡特征進行總結(jié)及分析[2-4]。①表面是否有鱗屑、結(jié)痂及其顏色：白色、黃色；②血管形態(tài)：點狀、球狀、腎小球樣、扭曲的紅色環(huán)狀血管、團塊；③血管分布:局灶性、線狀；④紅色、棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)；⑤潰瘍；⑥角栓；⑦棕黃色斑片；⑧棕黃色、灰色放射性條紋；⑨色素結(jié)構(gòu)：棕色、灰色點、球狀結(jié)構(gòu)；⑩色素分布：線狀分布、胡椒粉樣分布。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入選的BD患者28例，年齡53～89歲，平均年齡68.56歲，病程4個月至10年余，臨床特點：其中11例表現(xiàn)為局灶或全部棕黃色，10例皮疹表面可見潰瘍。臨床及病理表現(xiàn)見圖1。

圖1 1a：輪廓清晰的黃褐色斑丘疹，其上少許鱗屑；1b：表皮角化不全，表皮細胞大小不等，排列紊亂、細胞有異型性，但基底層細胞層仍完整，真皮內(nèi)未見瘤細胞(HE，×100)

2.2 皮膚鏡特征 采集28例患者28處皮損照片,見圖2。其中24處皮疹表面可見鱗屑、結(jié)痂：6處表面為白色鱗屑，4處表面為黃色鱗屑；19處可見腎小球樣血管,7例表現(xiàn)為點、球狀血管,2例患者局灶性腎小球樣血管存在于點、球狀血管之間，腎小球樣血管與點狀血管均呈線狀分布(臨床觀察中發(fā)現(xiàn)部分點、球狀血管皮膚鏡采集由30倍提高到50倍時亦呈現(xiàn)出腎小球樣結(jié)構(gòu))；10例患者可見扭曲的紅色環(huán)狀血管，10例可見線狀不規(guī)則血管；20例出現(xiàn)無結(jié)構(gòu)區(qū)；10例皮疹表面可見潰瘍，1例可見局灶性分布的黃色角栓，14例表現(xiàn)為pBD,其中8例表現(xiàn)為棕黃色色素斑片(即棕黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)),6例皮疹邊緣可見棕黃色及灰色放射性條紋,皮疹內(nèi)可見棕黃色及灰色色素性小球呈線狀分布,色素性點呈胡椒粉樣分布。各結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)頻率見表1。

3 討論

鮑溫病(BD)，又稱原位鱗狀細胞癌(SCC)，典型病例呈現(xiàn)無癥狀、生長緩慢的特征，有3%～5%的機會轉(zhuǎn)化為侵襲性SCC[5]。它好發(fā)于老年人長期暴露的皮膚。BD通常沒有色素，偶爾皮損上可見色素性改變，稱為pBD，多見于深膚色人群。Ragi等[6]根據(jù)對420個病例的回顧，發(fā)現(xiàn)pBD很少見，僅占1.7%。在70歲的男性和黑人中發(fā)病率較高，發(fā)病部位主要為非日光暴露部位，臨床表現(xiàn)為輪廓清晰的色素性斑塊，無明顯自覺癥狀。由于皮膚鏡對色素性疾病有著很好的識別性，隨著皮膚鏡的應用，會大大提高pBD的診斷率。我們?nèi)庋塾^察患者皮疹發(fā)現(xiàn)11例考慮pBD，皮膚鏡下發(fā)現(xiàn)14例pBD，皮膚鏡下色素檢出率明顯高于肉眼。

通過對我院門診就診的BD患者皮膚鏡特征研究發(fā)現(xiàn)，BD皮疹表面鱗屑無明顯特異性，白色鱗屑、黃色鱗屑均可發(fā)現(xiàn)，我們研究發(fā)現(xiàn)黃色結(jié)痂的出現(xiàn)率高于表面鱗屑。鱗屑是由角化過度所致，皮膚鏡下觀察到的角化過度不僅有“表面鱗屑”，還有“藍白幕”，但兩者是不同的。藍白幕主要是真皮內(nèi)噬黑色素細胞的聚集，合并角質(zhì)層致密角化過度和棘層肥厚；保留性角化過度和增生性角化過度形成的鱗片稱為“表面鱗屑”。保留性角化過度發(fā)生在魚鱗病，增生性角化過度發(fā)生在銀屑病和BD。血管結(jié)構(gòu)與細胞和組織的存活至關(guān)重要，無論良惡性腫瘤，其生長速度及最終大小均取決于腫瘤能否獲得足夠的血供來滿足細胞代謝的需要。皮膚腫瘤中的血管如果管徑較小或在皮膚中較深的位置，會導致我們?nèi)庋劭床坏窖芙Y(jié)構(gòu)。皮膚鏡可以看到肉眼看不到的血管結(jié)構(gòu)，因此，我們可以通過觀察血管結(jié)構(gòu)，為診斷腫瘤性皮膚病提供線索。BD血管結(jié)構(gòu)可能以點、塊或線的形式出現(xiàn)。如果它們以線的形式出現(xiàn)，那么血管可能是直的、彎曲的、環(huán)狀的(一個主要彎曲約280度)、蛇形的(多個彎曲)、螺旋的(沿中軸的多個彎曲)或腎小球樣的(多個緊曲的卷曲)。其中“腎小球”血管與真皮乳頭層成組卷曲的,擴張的毛細血管相對應[7]。點、球狀血管以及腎小球樣血管，以往的研究中均有報道，我們觀察發(fā)現(xiàn)，腎小球樣血管出現(xiàn)率最高，點、球狀血管其次，其中部分患者點、球樣血管以及腎小球樣血管呈線狀分布，有一定的特異性。2010年，Cameron等[2]通過52例BD的皮膚鏡觀察發(fā)現(xiàn)，腎小球樣或點狀的血管呈線性排列，推測其在pBD中有高度的特異性，我們的研究進一步證實了這一觀點。有研究報道，腎小球和點狀血管為不同倍數(shù)的皮膚鏡所致[8]，我們的研究中發(fā)現(xiàn)，在應用30倍皮膚鏡觀察時，部分患者皮疹中同時出現(xiàn)了腎小球樣血管和點狀血管，點狀血管30倍擴大至50倍后(圖2c、2d)，觀察到了腎小球樣血管。因此，BD的血管形態(tài)及分布為大小不一的腎小球樣血管，在低倍鏡下顯示為點狀血管，在高倍鏡下可呈現(xiàn)出腎小球樣血管。有研究顯示腎小球血管呈環(huán)狀排列在淺棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，我們未發(fā)現(xiàn)腎小球樣血管呈環(huán)狀排列的皮疹[9]。除了腎小球樣血管、點、球狀血管之外，我們還觀察到了扭曲的紅色環(huán)狀血管以及不規(guī)則線狀血管，未見報道。

表1 BD的皮膚鏡特征

2a：局灶性腎小球樣血管(黑色圓圈處);2b：局灶性點狀血管(黑色圓圈處)；2c：腎小球樣血管(黑色圓圈處)與點狀血管共存(白色圓圈處)，均呈局灶性分布，血管按線狀排列；2d：2c中點狀血管由30倍放大至50倍后呈腎小球樣(黑色圓圈處)；2e：多個扭曲的紅色環(huán)狀血管(黑色箭頭處)、粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)(黑色圓圈處)；2f:棕黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)(黑色圓圈處),放射性條紋(黑色箭頭處)，線狀分布的棕色及灰色色素性小球(白色圓圈處);2g：棕黃色點狀結(jié)構(gòu)呈胡椒粉樣分布(黑色圓圈處)；2h:粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)(黑色圓圈處)，局灶性腎小球樣血管(白色圓圈處)；2i：局灶性黃色角栓(黑色圓圈處)

我們觀察到無結(jié)構(gòu)區(qū)在BD中出現(xiàn)的頻率達到了71.43%。無結(jié)構(gòu)區(qū)的顏色主要為粉紅色和棕色，粉紅色幾率高于棕色。以往有研究報道，棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)以及粉紅色、膚色或白色無結(jié)構(gòu)區(qū)均出現(xiàn)在BD皮疹中[2]，我們的研究只發(fā)現(xiàn)了棕色及粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)，可能與我們的病例數(shù)偏少有關(guān)。

在所有的pBD病例中，色素的分布導致了雜色外觀。Atis等[10]發(fā)現(xiàn)pBD患者皮膚鏡檢查存在不規(guī)則的棕色圓點以及不規(guī)則的放射狀條紋，灰色或棕色的點呈線性排列。在pBD中，我們觀察到棕色色素斑片，皮疹邊緣放射性條紋、線狀分布的色素性小球，胡椒粉樣分布的色素性小點，其中放射性條紋比例達21.43%，研究還發(fā)現(xiàn)，較大的色素性小球呈線狀分布而較小的色素性小點呈胡椒粉樣分布，未見報道。

我們還觀察到一種新的結(jié)構(gòu)即局灶性分布的黃色毛囊角栓，這一結(jié)構(gòu)在其它BD皮膚鏡表現(xiàn)的文獻中無相關(guān)報道。黃色毛囊角栓也見于硬化性萎縮性苔蘚[11]、盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚[12]等疾病中，其是否能成為BD的一個皮膚鏡診斷線索，尚需進一步證實。