利妥昔單抗治療天皰瘡六例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊寶琦 張朝霞 陳明飛 王 娜 顏瀟瀟 楊 青 潘付堂 王廣進(jìn) 杜東紅 吳 梅 施仲香 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

天皰瘡是由抗橋粒芯糖蛋白(desmoglein, Dsg)抗體引起的以皮膚黏膜紅斑、水皰為特征的自身免疫性大皰病。采用糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)治療之前，天皰瘡患者1年的死亡率為75%，采用激素治療后死亡率降至30%以下[1]?；颊咚劳龆嗯c肺部感染、敗血癥等有關(guān)。激素可引起感染風(fēng)險(xiǎn)增加等不良反應(yīng)，采用盡可能小的激素用量是天皰瘡治療研究的方向。利妥昔單抗(rituximab, RTX)是抗CD20嵌合型單克隆抗體, 能特異性與B淋巴細(xì)胞表面CD20抗原結(jié)合, 通過多種機(jī)制清除體內(nèi)B淋巴細(xì)胞, 除了用于復(fù)發(fā)以及難治的非霍奇金淋巴瘤外，還可用于多種自身免疫性疾病[2]。近年來(lái)有學(xué)者采用RTX治療頑固性天皰瘡, 取得滿意療效[3]。目前國(guó)內(nèi)使用RTX治療天皰瘡的病例相對(duì)較少。本文對(duì)我院使用RTX治療天皰瘡的病例進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)價(jià)其療效和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013-2019年山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院皮膚科采用RTX治療的天皰瘡患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫熒光、血清抗Dsg3和Dsg1抗體等檢查確診為天皰瘡的患者[4]；(2)采用激素聯(lián)合免疫抑制劑不能控制病情或激素減量過程中病情復(fù)發(fā)者；(3)不合并結(jié)核、乙肝和丙肝；(4)采用RTX治療，完成至少1療程的RTX淋巴瘤方案或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案；(5)隨訪1年以上或有臨床結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成1療程淋巴瘤方案或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案或隨訪不足1年者。

1.2 治療方法[5]淋巴瘤方案：每次靜脈滴注RTX 375 mg/m2(體表面積)，每周1次，連用4周，為1療程；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案：靜脈滴注RTX 1000 mg，間隔2周后重復(fù)，共2次，為1療程，根據(jù)病情需要在12個(gè)月、18個(gè)月后再次使用500 mg。

1.3 隨訪 患者出院后門診復(fù)診，定期化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢查血清中抗Dsg3和Dsg1抗體。監(jiān)測(cè)生命體征和不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)參考文獻(xiàn)[6],以停止治療后完全緩解(complete remission off therapy)、治療中完全緩解(complete remission on therapy)、停止治療后部分緩解(partial remission on minimal therapy)、最小量治療部分緩解(partial remission on minimal therapy)、復(fù)發(fā)(relapse)、治療失敗 (treatment failure)作為療效終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5 安全性評(píng)價(jià) 通過詢問患者癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，記錄不良事件，評(píng)價(jià)藥物安全性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共納入6例天皰瘡患者進(jìn)行分析，男4例，女2例，確診時(shí)年齡為30～59歲(平均41.7歲)。其中尋常型天皰瘡3例、紅斑型天皰瘡2例、落葉型天皰瘡1例，患者臨床資料見表1。5例患者因激素減量過程中病情復(fù)發(fā)采用RTX治療，1例患者發(fā)病3個(gè)月來(lái)采用大劑量激素未能有效控制病情而采用RTX治療。RTX治療前平均病程為3～71個(gè)月(平均32.8個(gè)月)，使用的激素最大量相當(dāng)于潑尼松60～150 mg/d(平均108 mg/d)，RTX治療時(shí)激素用量相當(dāng)于潑尼松22.5～150 mg/d(平均65 mg/d)。1例患者RTX使用前1個(gè)月曾經(jīng)采用靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療。5例患者曾經(jīng)聯(lián)合免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤，RTX治療后免疫抑制劑均停用。1例患者RTX同時(shí)聯(lián)合靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療。

2.2 療效 1例尋常型天皰瘡患者在激素減量至潑尼松22.5 mg/d時(shí)因皮損復(fù)發(fā)采用RTX淋巴瘤方案治療，未增加激素劑量，2個(gè)月后皮損基本痊愈；間隔23個(gè)月后激素減量至潑尼松5 mg/d小面積復(fù)發(fā)(皮損面積占體表面積5%以下)，再次注射RTX 375 mg/m2(每周1次，注射2次)，之后病情逐漸控制，潑尼松逐漸減量為每周口服6日，每日5 mg；62個(gè)月后再次出現(xiàn)皮損復(fù)發(fā)，面部、軀干新發(fā)數(shù)個(gè)甲蓋大的紅斑、結(jié)痂，無(wú)水皰，潑尼松改為5 mg/d，采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案(每次1 g，間隔2周后重復(fù))1療程，2個(gè)月后皮損消退，病情穩(wěn)定，目前仍口服潑尼松5 mg/d。另外5例患者采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案治療，其中3例僅注射1療程，1例12個(gè)月后重復(fù)注射500 mg 1次，1例12個(gè)月、18個(gè)月后分別注射500 mg 1次。采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案治療的5例患者中，1例RTX初次治療后19個(gè)月停用潑尼松，隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)；1例RTX初次治療后34個(gè)月停用潑尼松，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)；1例出院后未按時(shí)復(fù)診，自行在外院就診，1年后仍口服潑尼松20 mg/d，病情穩(wěn)定；1例初治患者(病程3個(gè)月)合并高血壓、低蛋白血癥、皮膚感染，住院期間激素最大量相當(dāng)于潑尼松150 mg/d，RTX聯(lián)合靜滴大劑量免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)3天，未使用免疫抑制劑，共住院23天，出院時(shí)皮損痊愈，但是出院2個(gè)月后因肺部感染死亡；另外2例處于最小量維持治療階段(潑尼松5 mg/d)。因此，經(jīng)過2～71個(gè)月(平均29個(gè)月)隨訪，6例患者中停止治療后完全緩解2例，小劑量激素維持治療中完全緩解3例，死亡1例。

表1 利妥昔單抗(RTX)治療6例天皰瘡患者的臨床資料

抗體滴度和B細(xì)胞變化情況：3例采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案治療患者抗Dsg1、抗Dsg3抗體以及淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)資料齊全，RTX治療后5～11個(gè)月抗體轉(zhuǎn)為陰性，并且保持穩(wěn)定。1例患者1年后抗體再次升高，再次使用RTX 500 mg后轉(zhuǎn)為陰性。RTX應(yīng)用后2月內(nèi)B細(xì)胞均降至10個(gè)/μL以下，2例在12個(gè)月時(shí)B細(xì)胞仍為正常范圍最低值的一半，1例12個(gè)月后恢復(fù)正常。

2.3 不良反應(yīng) 靜滴RTX時(shí)所有患者均未出現(xiàn)輸液反應(yīng)或過敏癥狀。4例患者未見明顯不良反應(yīng)。1例患者使用RTX 11個(gè)月后出現(xiàn)頑固性蕁麻疹和濕疹，口服抗組胺藥和環(huán)孢素方可控制癥狀。1例患者采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案聯(lián)合靜脈注射人免疫球蛋白治療，出院2個(gè)月后因肺部感染死亡。

3 討論

天皰瘡發(fā)生于具有遺傳易感性的個(gè)體，其自身免疫反應(yīng)是由自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的?？乖岢始?xì)胞通過HLA-II類分子提供特定的Dsg肽給自身反應(yīng)性T細(xì)胞。這些CD4+自身反應(yīng)T淋巴細(xì)胞對(duì)Dsg分子具有特異性，能夠產(chǎn)生IL-10，并驅(qū)動(dòng)B細(xì)胞產(chǎn)生抗Dsg特異性抗體[7]。激素聯(lián)合免疫抑制劑是目前天皰瘡的一線治療藥物，它們通過抑制患者免疫系統(tǒng)，減少致病抗體的產(chǎn)生，達(dá)到控制病情的目的。聯(lián)合免疫抑制劑治療有助于在激素減量時(shí)保持患者病情穩(wěn)定。長(zhǎng)期使用激素可能發(fā)生消化道出血、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)。免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等可以引起血細(xì)胞降低、肝腎功異常、增加感染和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等。長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者使用多種治療方法來(lái)探索激素治療的最佳劑量，期望通過盡可能減少激素用量來(lái)減少不良反應(yīng)。

RTX是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，可以特異性地與跨膜抗原CD20結(jié)合。RTX與B細(xì)胞上的CD20抗原結(jié)合后，啟動(dòng)介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。通過補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用和抗體依賴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用破壞B細(xì)胞，從而減少漿細(xì)胞和抗體產(chǎn)生。通常第一次輸注RTX后，外周B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，低于正常水平，6個(gè)月后開始恢復(fù)，治療完成后9～12個(gè)月恢復(fù)正常。RTX最初主要用于難治性低分化濾泡性B細(xì)胞淋巴瘤的治療，后來(lái)逐漸擴(kuò)展到其他免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，總體來(lái)說(shuō)療效顯著[8]。

在天皰瘡領(lǐng)域，2001年Borradori等[9]首先在1例副腫瘤性天皰瘡合并CD20(+)濾泡性淋巴瘤繼發(fā)糜爛性口炎的患者中采用RTX治療，取得較好療效。2002年Salopek等[10]對(duì)1例采用激素沖擊、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、血漿置換等方法均未能控制病情的頑固性天皰瘡患者給予RTX淋巴瘤方案治療，完成每周1次連用4次的治療后，第6、8周再次使用1次，92天后95%皮損愈合，患者抗體滴度從1∶640下降為1∶80。之后RTX在天皰瘡治療中的應(yīng)用越來(lái)越多。Joly等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、多中心、平行分組、非盲、隨機(jī)對(duì)照臨床研究。91例受試者按1∶1的比例隨機(jī)分入潑尼松單用組(潑尼松1～1.5 mg/kg·d)和聯(lián)合組(利妥昔單抗+短期潑尼松0.5～1.0 mg/kg·d)。研究結(jié)果顯示，在24個(gè)月時(shí)停止治療后完全緩解的患者比例在聯(lián)合組中為89%，單用潑尼松組中為34%，單用潑尼松組3～4級(jí)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率高于聯(lián)合組。因此，利妥昔單抗聯(lián)合短期潑尼松治療天皰瘡療效優(yōu)于單用潑尼松且不良事件更少。近年1項(xiàng)天皰瘡治療的單中心回顧性研究[12]認(rèn)為天皰瘡患者早期(<6月)使用RTX更容易到達(dá)到臨床停止治療緩解。Tavakolpour等[13]對(duì)RTX治療1085例尋常型天皰瘡的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對(duì)利妥昔單抗有良好反應(yīng)，僅少數(shù)患者反應(yīng)差，還發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲肺炎和敗血癥是應(yīng)用RTX治療的致命并發(fā)癥。不僅成人，兒童和青少年天皰瘡患者中也有采用RTX治療者。Kianfar等[14]報(bào)道了RTX治療12例天皰瘡和1例大皰性類天皰瘡的療效，這些患者均在18歲以下，平均年齡(15±2)歲，其中6例天皰瘡患者RTX作為一線治療，結(jié)果天皰瘡患者中最小劑量治療完全緩解7例，3例最小劑量治療部分緩解，1例停止治療后完全緩解。9例出現(xiàn)了輕度復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)包括6例輕度的輸液反應(yīng)和1例敗血癥。

目前RTX治療天皰瘡有3種方案[5]：第1種為淋巴瘤方案，每周1次，連續(xù)注射4次，每次劑量375 mg/m2(體表面積)；第2種為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案，每次1 g,2周后重復(fù)使用；第3種方案為小劑量個(gè)體化方案，每次500 mg[15]。目前多個(gè)國(guó)外指南已經(jīng)將RTX列為天皰瘡的一線治療[16-18]。早期文獻(xiàn)中以淋巴瘤方案為主，目前以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案使用最多，但也有不同意見，認(rèn)為小劑量RTX也有效。Albers等[19]發(fā)現(xiàn)RTX治療的天皰瘡患者的病情復(fù)發(fā)與B細(xì)胞數(shù)目再增、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低、抗Dsg1和Dsg3抗體陽(yáng)性有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)抗Dsg1和Dsg3抗體可以作為RTX治療天皰瘡的療效觀察指標(biāo)。

利妥昔單抗常見的急性不良反應(yīng)為輸注反應(yīng)和過敏反應(yīng)，長(zhǎng)期不良反應(yīng)主要為感染風(fēng)險(xiǎn)增加。治療前口服糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物預(yù)處理有助于降低輸注相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率。輸注反應(yīng)通常發(fā)生在首次應(yīng)用時(shí)，一般不影響后續(xù)應(yīng)用，癥狀緩解后可繼續(xù)治療，但輸注速度要降低50%。極個(gè)別患者可發(fā)生過敏性休克，危及生命。遠(yuǎn)期不良反應(yīng)包括乙型肝炎病毒再激活、間質(zhì)性肺炎、卡氏肺孢子蟲肺炎等。應(yīng)用中需監(jiān)測(cè)外周血B淋巴細(xì)胞水平。國(guó)內(nèi)有利妥昔單抗治療天皰瘡繼發(fā)獲得性血友病的報(bào)道[20]。張悅昕等[21]報(bào)道1例尋常型天皰瘡給予利妥昔單抗治療后發(fā)生持續(xù)低淋巴細(xì)胞并發(fā)肺曲霉感染、皮膚軟組織感染、帶狀皰疹、黏膜病毒感染的病例，患者持續(xù)低淋巴細(xì)胞狀態(tài)超過1年。

RTX治療天皰瘡的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。常遠(yuǎn)等[22]對(duì)北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科2008-2017年采用RTX淋巴瘤方案治療的53例天皰瘡患者進(jìn)行回顧性分析。經(jīng)過隨訪，達(dá)到疾病控制者48例(90.6%)，完全緩解者38例(71.7%)，完全緩解時(shí)間13.1個(gè)月。隨訪期間完全緩解的38例中復(fù)發(fā)12例(31.6%)。皮疹緩解時(shí)抗Dsg1和Dsg3自身抗體水平下降；皮疹復(fù)發(fā)時(shí)，自身抗體水平上升。最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)為肺部感染，死亡率為3.8%(2/53)。他們認(rèn)為使用RTX治療天皰瘡患者的長(zhǎng)期療效顯著，最需關(guān)注的不良反應(yīng)為肺部感染。本研究共分析了6例天皰瘡患者的臨床資料，其中1例給予淋巴瘤方案(后期增加類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案)，5例給予類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案，經(jīng)過平均29個(gè)月隨訪，6例患者中停止治療后完全緩解2例，治療中完全緩解3例，因肺部感染死亡1例。本研究發(fā)現(xiàn)采用RTX后均可以使天皰瘡抗體轉(zhuǎn)為陰性，激素減量速度明顯加快，但也發(fā)現(xiàn)1年后患者B細(xì)胞數(shù)量并非全部能夠恢復(fù)正常。6例患者中1例出現(xiàn)了頑固性蕁麻疹和濕疹，1例患者因肺部感染導(dǎo)致死亡。本研究提示RTX治療后需要加強(qiáng)隨訪，監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲感染，給予積極治療，提高救治成功率。

本研究也有不足之處，本組患者中僅1例為初治天皰瘡，5例患者均是在病情復(fù)發(fā)時(shí)使用RTX。由于部分患者未遵循醫(yī)囑按時(shí)隨訪，患者天皰瘡抗體和淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)資料不全，影響了分析。本組患者仍需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪，以觀察RTX的長(zhǎng)期療效和不良反應(yīng)。

本文回顧了6例頑固性天皰瘡采用RTX治療的療效和安全性并對(duì)既往發(fā)表的RTX治療天皰瘡的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧分析?？傮w來(lái)說(shuō)，利妥昔單抗治療頑固性天皰瘡療效確定，可達(dá)到病情長(zhǎng)期緩解的目的。但是需要警惕感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肺部感染。