腦血管介入術(shù)在顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤中應(yīng)用價(jià)值及對afamin與基質(zhì)金屬蛋白酶9血清含量的影響

王潁超，劉磊，王晨雨，王琨

作者單位：1鄭州人民醫(yī)院介入科，河南 鄭州450000；2鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州450000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床多發(fā)腦血管疾病，多見于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁，一旦動(dòng)脈瘤破裂出血，則可明顯增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后，因此預(yù)防性治療顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤具有重要意義［1-2］。既往臨床針對顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤病人多給予開顱手術(shù)治療，存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等局限性［3］。隨著神經(jīng)介入技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，腦血管介入術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)療法逐漸應(yīng)用于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤治療中，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，受到臨床關(guān)注［4］。此外，人類血漿糖蛋白afamin、基質(zhì)金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinases，MMP-9）可能在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、進(jìn)展中具有重要作用，但目前臨床關(guān)于其在腦血管介入術(shù)前后血清含量變化的系統(tǒng)性研究較少。本研究選取266例顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行對照研究，旨在明確腦血管介入術(shù)的應(yīng)用價(jià)值及對血清afamin、MMP-9含量的影響。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月至2018年10月鄭州人民醫(yī)院266例顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤病人作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，各133例。對照組與研究組年齡范圍分別為32～75歲、31～74歲，兩組年齡、性別等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查首次證實(shí)為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤；均具備手術(shù)指征；臨床資料完整；病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在腦梗死、腦外傷、腦實(shí)質(zhì)出血等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；無法耐受手術(shù)者；存在腦動(dòng)靜脈等血管畸形者；因結(jié)締組織病（如血管炎）而致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；伴有神經(jīng)功能障礙后遺癥者；合并硬腦膜動(dòng)靜脈瘺者；存在手術(shù)禁忌者；存在認(rèn)知障礙、精神疾病者。

1.3方法兩組手術(shù)前1 d晚上均給予安定鎮(zhèn)靜，術(shù)前給予尼莫地平（靜滴）預(yù)防腦血管痙攣。

1.3.1 對照組 采取開顱夾閉術(shù)，氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前DSA等影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇Yasargil翼點(diǎn)入路，依次切開皮膚、皮下筋膜，剝離骨膜，向顱底部翻轉(zhuǎn)皮瓣，以其骨瓣形成骨窗，剪開腦膜（弧形），探查動(dòng)脈瘤形態(tài)、位置、大小等具體情況，于顯微鏡輔助下，沿頸內(nèi)動(dòng)脈逆行解剖載瘤動(dòng)脈，夾閉處理動(dòng)脈瘤。

表1 兩組顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤一般資料比較

1.3.2 研究組 采取腦血管介入術(shù)，采用大平板DSA造影系統(tǒng)（飛利浦公司，型號Philips Allura Xper FD-20）作為影像引導(dǎo)設(shè)備，氣管插管全麻，于股動(dòng)脈入路采用Seldinger穿刺法于超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入，行病側(cè)3D旋轉(zhuǎn)造影及全腦造影，探查、確定動(dòng)脈瘤形態(tài)、位置、大小，以造影結(jié)果、Redekop分型為依據(jù)，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定介入栓塞方式，采用長度、大小合適的彈簧圈栓塞血流動(dòng)力型動(dòng)脈瘤，Onyx栓塞劑栓塞團(tuán)內(nèi)型動(dòng)脈瘤。具體操作順序：于動(dòng)脈瘤栓塞工作體位條件下，將彈簧圈微導(dǎo)管同軸置入，首先栓塞近遠(yuǎn)端血流動(dòng)力型動(dòng)脈瘤，再栓塞剩余動(dòng)脈瘤；若為多發(fā)動(dòng)脈瘤病人，則先栓塞近端血流動(dòng)力型動(dòng)脈瘤。

1.3.3 血清檢測方法 術(shù)前、術(shù)后第2天抽取4 mL空腹靜脈血，采用德國羅氏公司提供的血清離心機(jī)進(jìn)行離心處理，速率為3 000 r/min，時(shí)間為10 min，取上清液，保存于-80℃條件下，待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MMP-9、afamin含量，試劑盒及全自動(dòng)分析儀均購自上海麥莎生物工程有限公司，遵循試劑盒說明書。

1.4觀察指標(biāo)（1）住院費(fèi)用、住院時(shí)間。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后第2天血清afamin、MMP-9含量。（3）日常生活能力，兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力（Activity of daily living，ADL）量表判定，按照0～100分統(tǒng)計(jì)，評分越高，則提示日常生活能力越強(qiáng)。（4）生活質(zhì)量，兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用簡明健康狀況量表（Short form of 36，SF-36）判定，按照0～100分統(tǒng)計(jì)，評分越高，則提示生活質(zhì)量越好。（5）術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組預(yù)后效果，具體劃分：死亡；僅有最小反應(yīng)為植物生存；處于清醒狀態(tài)，殘疾，日常生活需照料為重度殘疾；殘疾，但可獨(dú)立生活為輕度殘疾；恢復(fù)正常生活，可能伴有輕度缺陷為恢復(fù)良好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，t檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1住院費(fèi)用、住院時(shí)間兩組住院費(fèi)用間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較/

表2 兩組顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較/

組別對照組研究組t值P值例數(shù)133 133住院費(fèi)用/元77 911.26±44 626.09 78 344.33±46 337.21 0.078 0.938住院時(shí)間/d 15.14±2.96 10.29±3.01 13.249＜0.001

2.2血清afamin、MMP-9含量術(shù)前兩組血清afamin、MMP-9含量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第2天兩組血清afamin含量較術(shù)前升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后第2天血清MMP-9含量較術(shù)前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血清人類血漿糖蛋白afamin與基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）含量比較/

表3 兩組顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血清人類血漿糖蛋白afamin與基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）含量比較/

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別對照組研究組t值P值afamin/（ng/L）MMP-9/（μg/L）例數(shù)術(shù)后第2天59.56±10.33a 50.53±9.45a 7.438＜0.001 133 133術(shù)前363.41±50.33 364.56±51.69 0.184 0.854術(shù)后第2天448.67±49.43a 509.45±53.61a 9.613＜0.001術(shù)前90.78±11.10 92.34±10.01 1.204 0.230

2.3 ADL、SF-36評分術(shù)前兩組ADL、SF-36分值間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月兩組SF-36及ADL分值較術(shù)前增高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤日常生活能力（ADL）、生活質(zhì)量（SF-36）評分比較/（分，）

表4 兩組顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤日常生活能力（ADL）、生活質(zhì)量（SF-36）評分比較/（分，）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別對照組研究組t值P值A(chǔ)DL SF-36例數(shù)133 133術(shù)后1個(gè)月66.36±6.41a 75.37±7.07a 10.888＜0.001術(shù)前40.22±5.04 39.68±4.85 0.890 0.374術(shù)后1個(gè)月65.11±6.26a 72.89±6.71a 9.778＜0.001術(shù)前40.69±5.22 41.21±5.40 0.799 0.425

2.4預(yù)后效果術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組均無脫落病例，研究組預(yù)后效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后效果比較/例（%）

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有起病隱匿、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血，可能引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)極高［5-6］。相關(guān)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人30 d內(nèi)死亡率高達(dá)45%左右，且約50%幸存者伴有不可逆腦組織損傷，嚴(yán)重影響預(yù)后［7］。因此，臨床針對顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤病人應(yīng)于確診后及早給予可靠治療，以避免動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致病情惡化。

目前，顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤病人主要治療方案包括開顱夾閉術(shù)、腦血管介入術(shù)。其中，開顱夾閉術(shù)術(shù)中操作復(fù)雜，損傷范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷程度大，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，不僅延誤術(shù)后康復(fù)，還極易影響預(yù)后改善，不適宜作為最佳術(shù)式［8-9］。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），可見腦血管介入術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤中可明顯縮短住院時(shí)間。腦血管介入術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，與開顱夾閉術(shù)相比，具有以下方面優(yōu)勢：（1）屬于血管內(nèi)操作，侵襲性較小，可避免損傷動(dòng)脈瘤周圍神經(jīng)及血管；（2）術(shù)中無須逐層切開皮膚、皮下筋膜，可有效避免不必要腦組織損傷，從而防止或減少因手術(shù)操作而致神經(jīng)功能缺損或顱內(nèi)感染發(fā)生，且對全身無明顯干擾，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)后恢復(fù)提供良好條件；（3）術(shù)中阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)間較短，或無須阻斷載瘤動(dòng)脈，可明顯降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)；（4）術(shù)中先栓塞血流動(dòng)力型動(dòng)脈瘤，再栓塞剩余動(dòng)脈瘤，可有效避免或降低因血流阻力增大而致動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)［10-12］。同時(shí)，相關(guān)研究顯示，血管內(nèi)介入治療可降低致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，對改善預(yù)后具有重要促進(jìn)作用［13-14］。而腦血管介入術(shù)作為最主要血管內(nèi)介入治療術(shù)式之一，不僅可有效清除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，還具有微創(chuàng)優(yōu)勢，從而為術(shù)后恢復(fù)提供有利條件，有助于促進(jìn)預(yù)后情況改善，強(qiáng)化生活質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)還顯示，術(shù)后1個(gè)月SF-36、ADL分值高于對照組，術(shù)后6個(gè)月預(yù)后效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示腦血管介入術(shù)可明顯提高日常生活能及生活質(zhì)量，改善預(yù)后效果。此外，本研究表明，研究組住院費(fèi)用與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腦血管介入術(shù)經(jīng)濟(jì)效益良好。但由于栓塞材料不同，治療費(fèi)用不同，臨床實(shí)際應(yīng)用中可能存在一定差異。

人類血漿糖蛋白afamin主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有保護(hù)神經(jīng)等潛在作用。同時(shí)，afamin對α-生育酚穿越血腦屏障過程中具有強(qiáng)大運(yùn)載作用，afamin-α-生育酚復(fù)合體可有效阻斷細(xì)胞因氧化、缺氧等原因而致其凋亡進(jìn)程，有利于提高細(xì)胞存活概率［15］。且研究顯示，afamin自身具有抗細(xì)胞凋亡活性，可有效避免神經(jīng)細(xì)胞凋亡［16］。而大量臨床實(shí)踐證實(shí)，細(xì)胞凋亡在腦血管疾病形成、發(fā)展過程中是重要機(jī)制之一［17］。因此，afamin在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、進(jìn)展中可能具有重要作用。MMP-9是一種明膠酶，主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞因子產(chǎn)生，與動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展具有一定相關(guān)性［18］。相關(guān)研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人血清MMP-9水平呈異常升高趨勢，可促進(jìn)病情進(jìn)展［19］。本研究為明確腦血管介入術(shù)前后血清afamin、MMP-9含量變化，對比顯示，術(shù)后第2天研究組血清afamin含量高于對照組，血清MMP-9含量低于對照組（P＜0.05），可見腦血管介入術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤中可顯著提高血清afamin含量，降低血清MMP-9含量，從而抑制病情進(jìn)展，為疾病良好轉(zhuǎn)歸提供有利條件。但本研究未詳細(xì)探討腦血管介入術(shù)對不同大小顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤療效的影響，需做進(jìn)一步分析與探究。

綜上可知，腦血管介入術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤中可明顯縮短住院時(shí)間，提高血清afamin含量，降低血清MMP-9含量，還可提高日常生活能及生活質(zhì)量，改善預(yù)后效果，且安全性較高，經(jīng)濟(jì)效益良好。