環(huán)肺靜脈隔離聯(lián)合左心房頂部線性消融術治療陣發(fā)性房顫65例分析

吳有華，李楠

作者單位：大連市第三人民醫(yī)院心內科，遼寧 大連116037

心房顫動簡稱房顫，屬于最常見的持續(xù)性心律失常，而心臟導管射頻消融術（Radiofrequency catheter ablation，RFCA）是治療部分藥物治療無效房顫的主要方法。但研究發(fā)現(xiàn)不同RFCA術式的治療結局亦不盡相同，消融成功率波動較大［1］。文獻［2-3］提示肺靜脈和肺靜脈前庭是房顫觸發(fā)灶和基質維持的主要來源，環(huán)肺靜脈隔離（Circumferential Pulmonary Vein Isolation，CPVI）是針對消除肺靜脈觸發(fā)灶的主要方法，但房顫的維持和發(fā)生機制還包括非肺靜脈觸發(fā)灶、心房解剖重構和電重構等多種機制，因而所有房顫病人均利用CPVI并不能取得滿意療效。

研究發(fā)現(xiàn)左心房頂部是房顫折返環(huán)的關鍵，其作為房顫機制的重要部分，對房顫的維持及發(fā)生作用關鍵，因而聯(lián)合左心房頂部消融術可取得良好的房顫終止效果［4］。故而，本研究深入探討了CPVI聯(lián)合左心房頂部線性消融（Linear ablation at the top of left atrium，LARA）手術治療陣發(fā)性房顫病人的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取大連市第三人民醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的130例陣發(fā)性房顫病人，本研究采用前瞻性隨機研究方式，采用隨機數(shù)字表法分為CPVI組65例、聯(lián)合組（CPVI聯(lián)合LARA術治療）65例。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會的批準（院〔2014〕71號），病人簽署手術知情同意書。兩組病人的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組陣發(fā)性房顫病人的一般資料情況

1.2選取標準納入標準：（1）陣發(fā)性房顫病人的診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《內科學》［5］中的標準；（2）病人經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖檢查證實（房顫發(fā)作時間≥30 s）；（3）經(jīng)抗心律失常藥物治療效果不佳。

排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）伴有免疫缺陷性疾??；（3）持續(xù)或永久性房顫；（4）左室射血分數(shù)（LVEF）＜30%；（5）具有上消化道、顱內出血性風險疾??；（6）風心病、心瓣膜疾病。

1.3治療方法術前繼續(xù)抗凝治療；術前24 h內行超聲心動圖檢查排除心房血栓。

CPVI組單用射頻消融術：芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛后于左側股靜脈置入十極冠狀竇電極，2個8.5FSL1鞘管及心室電極置于右側股靜脈；房間隔穿刺后80～100 U/kg肝素靜脈推注，此后追加肝素1 000 U/h，維持全血激活凝固時間300 s左右；Ensite3000系統(tǒng)輔助下經(jīng)環(huán)肺靜脈標測導管并構建左心房三維解剖圖，冷鹽水3.5 mL灌注導管功率35 W消融、43℃為上限消融，消融時保持17 mL/min流速的冷鹽水，于肺靜脈前庭逐點消融，直至雙側肺靜脈完全隔離，若存在漏點，補點消融并完全隔離雙側肺靜脈［6］。

聯(lián)合組使用CPVI聯(lián)合LARA術治療：先行CPVI，具體操作同CPVI組，完全肺靜脈隔離后繼續(xù)LARA消融左心房頂部線，直至頂部線雙向阻滯；術后口服華法林并100 U/kg低分子肝素注射。

1.4心臟收縮及舒張功能檢測彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司生產）檢測并對比手術前后兩組病人的左房內徑、心尖四腔切面勾畫的左房最大面積（LAA）、二尖瓣開放時心房收縮時左房最大容積（LAV）、二尖瓣血流頻譜A峰峰值流速（VA）、舒張晚期心肌組織運動峰速（Va）、左房射血力（LAF）。

1.5射頻消融成功標準術后3個月，對病人進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，病人未發(fā)生超過30 s的房性快速心律失常（房撲、房顫和房速）定義為治療成功［7］。

1.6統(tǒng)計學方法計量資料表述采用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用單樣本的配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義，統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0版本。

2 結果

2.1兩組病人的手術情況及射頻消融成功率比較聯(lián)合組病人的手術時間、X線下曝光時間和CPVI組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組的射頻消融成功率高于CPVI組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組陣發(fā)性房顫病人的手術情況及射頻消融成功率比較

2.2兩組病人的前后左房結構、左房收縮功能指標比較術前，聯(lián)合組和CPVI組的左房內徑、LAA、LAV、VA、Va、LAF測定值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組病人的左房內徑、LAA、LAV測定值較術前均顯著降低（P＜0.05），兩組病人的VA、Va、LAF測定值較術前均顯著升高（P＜0.05）；術后3個月，聯(lián)合組病人的左房內徑、LAA、LAV測定值低于CPVI組（P＜0.05），聯(lián)合組的VA、Va、LAF測定值高于CPVI組（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組病人的手術并發(fā)癥率比較聯(lián)合組的手術并發(fā)癥率3.08%與CPVI組的6.15%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組陣發(fā)性房顫病人的手術并發(fā)癥率比較

3 討論

房顫屬于最常見的心律失常疾病，流行病學研究提示我國房顫發(fā)病率可達0.5%～1.2%并具有明顯升高趨勢。RFCA是傳統(tǒng)治療房顫的有效方法，隨著技術的發(fā)展逐步由節(jié)段性消融、肺靜脈點狀消融進而發(fā)展為成熟的CPVI，提高了肺靜脈靶向消融的效果，房顫治愈率得到提高［8］。但研究提示由于解剖重構、心房電重構及非肺靜脈重要相關病灶等原因導致單次的房顫手術消融成功率欠佳［9］。

房顫的維持和發(fā)生需要心房基質及觸發(fā)活動的參與，心房電重構及結構重構、心房基質和肺靜脈觸發(fā)灶電活動屬于房顫的觸發(fā)因素，其中房顫早期主要以肺靜脈為觸發(fā)基質，而心房基質作用為少數(shù)［10-11］。CPVI主要用于肺靜脈觸發(fā)灶的消除，進而發(fā)揮治療房顫的目的。但隨著房顫病情的加重，房顫發(fā)病機制逐漸復雜，而以心房解剖重構和電重構為特征的心房基質在房顫維持中的作用逐漸明顯［12-13］。左心房頂部等相關組織組成了房顫基質的主要部分，屬于房顫折返環(huán)傳導的重要峽部，這可能與左心房頂部的電生理特征和解剖結構有關。CPVI聯(lián)合LARA可通過房顫基質并切斷房顫波傳導，進而打破其維持機制，阻斷心房大折返環(huán)［14-16］。故而，CPVI聯(lián)合LARA術式即可消除非肺靜脈起源觸發(fā)灶，亦可有效破壞房顫所需維持的機制，進而提高房顫消融效果。

本研究結果顯示聯(lián)合組病人的手術時間、X線下曝光時間和CPVI組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明聯(lián)合手術并不會增加X線曝光時間，這可能與Carto系統(tǒng)的三維重建功能有關。本研究結果還顯示聯(lián)合組的射頻消融成功率高于CPVI組，說明CPVI聯(lián)合LARA射頻消融成功率更高，提示左心房頂部可能具有維持房顫繼續(xù)的局部激動機制或局部折返作用，或增加左心房頂部線性消融，或左心房頂部具有維持肺靜脈周圍大折返的可能性。

表3 兩組陣發(fā)性房顫病人手術前后左房結構、左房收縮功能指標比較/

表3 兩組陣發(fā)性房顫病人手術前后左房結構、左房收縮功能指標比較/

注：CPVI為環(huán)肺靜脈隔離，LAA為心尖四腔切面勾畫的左房最大面積，LAV為二尖瓣開放時心房收縮時左房最大容積，VA為二尖瓣血流頻譜A峰峰值流速，Va為舒張晚期心肌組織運動峰速，LAF為左房射血力。與同組術前比較，aP＜0.05

組別CPVI組聯(lián)合組t值P值組別CPVI組聯(lián)合組t值P值例數(shù)65 65左房內徑/mm LAA/cm2 LAV/mL術前35.67±1.98 35.81±2.02 0.399 0.691 VA/（cm/s）術后3個月33.71±1.90a 32.18±1.89a-4.603＜0.001術前17.45±1.60 17.62±1.55 0.615 0.539術后3個月15.41±1.32a 14.20±1.15a-5.572＜0.001術前34.56±2.50 34.21±2.66-0.773 0.441 LAF/kdaynes術后3個月31.84±2.21a 30.75±2.01a-2.942 0.004 Va/（cm/s）術后3個月10.53±1.92a 11.41±1.88a 2.640 0.009術前56.67±3.21 56.33±3.14-0.610 0.543術后3個月59.73±3.02a 61.81±2.98a 3.953＜0.001術前8.20±0.49 8.33±0.41-1.640 0.103術后3個月8.95±0.38a 9.31±0.32a 5.842＜0.001術前9.82±1.61 9.64±1.58-0.643 0.521

兩組病人的前后左房結構、左房收縮功能指標比較結果顯示術后3個月，兩組病人的左房內徑、LAA、LAV測定值較術前均顯著降低（P＜0.05），兩組病人的VA、Va、LAF測定值較術前均顯著升高（P＜0.05）；術后3個月，聯(lián)合組病人的左房內徑、LAA、LAV測定值低于CPVI組（P＜0.05），聯(lián)合組的VA、Va、LAF測定值高于CPVI組。上述結果提示聯(lián)合組術后房顫病人左心房功能較好。超聲心動圖是傳統(tǒng)的心房功能評價技術，VA、LAF的具體結果均受到左心室前負荷和順應性的影響，而Va可從組織運動方面對左心房收縮能力進行較準確反映，這提示射頻消融術后心房肌細胞處于頓抑狀態(tài)［17-19］。房顫病人多見心功能下降及心房結構重構，本研究聯(lián)合組心房結構恢復良好，心功能增強，這也提示聯(lián)合組的消融效果更好。

并發(fā)癥結果顯示聯(lián)合組的手術并發(fā)癥率3.08與CPVI組的6.15%比較，差異無統(tǒng)計學意義。上述結果提示聯(lián)合組的安全性較高，在提高消融效果的同時并不會增加并發(fā)癥發(fā)病率。但本研究還存在一些不足之處，樣本量相對較少，還需要未來進行大規(guī)模前瞻性臨床研究進一步證實；此外，隨訪方式主要依賴于24 h動態(tài)心電圖檢查和病人癥狀，可能會漏診無癥狀房顫復發(fā)者，這也可能增加了結果偏倚的可能性。

綜上所述，陣發(fā)性房顫病人射頻消融治療采用CPVI聯(lián)合LARA術較單純CPVI治療具有更高的成功率，術后病人心功能改善效果更好。但是本研究受到樣本量及觀察時間的影響，后期將進一步擴大樣本量和延長觀察時間進行深入研究。