氫溴酸山莨菪堿肌內(nèi)注射聯(lián)合推拿治療發(fā)作期梅尼埃病79例臨床觀察

閔自強，林啟鵬，羅程，連慧文，任志誠，向光建，張秋里

作者單位：武警四川省總隊醫(yī)院，a康復醫(yī)學與理療科，b神經(jīng)內(nèi)科，四川 樂山614000

梅尼埃?。∕énière disease）又稱內(nèi)耳性眩暈［1］，屬周圍性眩暈病，是發(fā)作性眩暈疾病，有發(fā)作期及間歇期，好發(fā)于40～60歲，女性一般多于男性，部分病人有家族聚集傾向。發(fā)病率文獻報道不一，約4.3/10萬～400.0/10萬［2］。其發(fā)作時的典型臨床表現(xiàn)有眩暈、感音性聽力下降、耳悶脹感或耳鳴，嚴重者可伴有不欲進食、惡心嘔吐、走路不穩(wěn)等癥狀，對病人的生活質(zhì)量造成嚴重影響，常致焦慮、抑郁等精神異常，甚或有病人因無法忍受而自殺［3-4］。發(fā)作期治療主要以控制眩暈、對癥治療為治療原則，臨床常用前庭抑制劑、糖皮質(zhì)激素等治療［5］，但療效有限。武警四川省總隊醫(yī)院在使用氫溴酸山莨菪堿注射液治療發(fā)作期梅尼埃病的基礎上，聯(lián)合應用推拿，療效滿意，特報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇自2017年8月至2019年5月在武警四川省總隊醫(yī)院康復科、神經(jīng)內(nèi)科就診的發(fā)作期梅尼埃病病人158例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各79例。試驗組年齡（41.5±18.6）歲，病程（4.53±3.15）月，男38例，女41例，單耳受累46例，雙耳受累33例；對照組年齡（42.9±20.5）歲，病程（4.82±3.53）月，男37例，女42例，單耳受累44例，雙耳受累35例。兩組病人年齡、病程、性別等一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2選取標準梅尼埃病的診斷標準參考《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》［5］。納入標準：（1）符合發(fā)作期梅尼埃病的診斷標準者；（2）年齡范圍為18～65歲者；（3）簽署知情同意書者。排除標準：（1）青光眼者；（2）腦出血發(fā)作期者；（3）氫溴酸山莨菪堿過敏者；（4）嚴重心、肝、腦、肺、腎疾病者；（5）妊娠期及哺乳期婦女；（6）合并有嚴重精神病，近期有自殺、自殘傾向者。

1.3治療方法對照組：氫溴酸山莨菪堿注射液，肌內(nèi)注射，首日劑量10毫克/次，1次/天，次日開始20毫克/次，1次/天，7 d為1個療程，連續(xù)使用2個療程。試驗組：在對照組基礎上，加用推拿。推拿手法［6-7］如下：四指叩擊作用于頭部及耳周膽經(jīng)、三焦經(jīng)，以從前至后掃散為主。敏感反應點施以點法3～6 s后，于其周多行掃散及叩擊法，重復到雙側(cè)耳周的皮溫，推拿醫(yī)生感受對稱一致為標準。每次3～4 min，反復3～5次。7 d為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.4評價指標

1.4.1 有效性指標 （1）主要有效性指標包括①總體有效性評價［5，8］：采用三級評價，顯效、有效、無效。顯效，眩暈、耳悶、耳鳴、頭腦脹滿感等癥狀消失；各頻率聽閾提高30 dB。有效，眩暈癥狀消失；耳悶、耳鳴、頭腦脹滿感等癥狀較前好轉(zhuǎn)；患耳各頻率提高15～30 dB。無效，耳鳴、眩暈、耳悶和頭腦脹滿感等癥狀無變化；患耳各頻率基本無改善，或病情加重。比較病人治療前，治療兩周后的有效性?？傆行剩剑@效+有效）/總例數(shù)×100%。②生活質(zhì)量評價［9-10］：采用頭暈殘障問卷（dizziness handicap inventory，DHI）進行評價，DHI分值越大，疾病嚴重程度越高。比較病人治療前，治療兩周后的DHI評分。

（2）次要有效性指標包括①耳鳴對病人生活質(zhì)量的影響［5］：采用耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）進行評價，分值越大，疾病嚴重程度越高。比較病人治療前，治療兩周后的THI評分。②耳悶視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）［5］：用長10 cm刻度尺，從左至右標記0～10分，讓病人根據(jù)耳鳴的程度打分，分值越大，代表耳鳴程度越重。比較病人治療前，治療兩周后的VAS評分。

1.4.2 安全性指標 不良事件，經(jīng)病人自發(fā)報告，或主管醫(yī)生經(jīng)直接觀察或者通過非誘導式詢問獲知。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以，計數(shù)資料以率（%）表示。計量資料組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1有效性比較

2.1.1 兩組有效率比較 治療兩周后，試驗組的總有效率（93.67%）優(yōu)于對照組（82.28%）（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組發(fā)作期梅尼埃病有效性比較

2.1.2 兩組頭暈殘障問卷評分比較 與治療前比較，治療兩周后，試驗組和對照組的DHI分值均明顯降低（P＜0.001）；經(jīng)治療兩周后，試驗組的DHI分值較對照組更低（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組發(fā)作期梅尼埃病病人頭暈殘障問卷（DHI）比較/（分，）

表2 兩組發(fā)作期梅尼埃病病人頭暈殘障問卷（DHI）比較/（分，）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)79 79治療前48.03±10.93 47.51±10.28 0.308 0.758治療后38.25±8.58 35.39±4.37 2.640 0.009 t值6.256 9.644 P值＜0.001＜0.001

2.1.3 兩組耳鳴致殘量表評分比較 與治療前比較，治療兩周后，試驗組和對照組的THI分值均明顯降低（P＜0.001）；經(jīng)治療兩周后，試驗組的THI分值較對照組更低（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組發(fā)作期梅尼埃病病人耳鳴致殘量表（THI）評分比較/（分，）

表3 兩組發(fā)作期梅尼埃病病人耳鳴致殘量表（THI）評分比較/（分，）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)79 79治療前50.13±11.39 51.06±12.76 0.483 0.630治療后41.37±8.94 37.54±7.37 2.938 0.004 t值5.377 8.155 P值＜0.001＜0.001

2.1.4 兩組耳悶視覺模擬評分比較 與治療前比較，治療兩周后，試驗組和對照組的VAS分值均明顯降低（P＜0.001）；經(jīng)治療兩周后，試驗組的VAS分值較對照組更低（P＜0.01）。詳見表4。

表4 兩組發(fā)作期梅尼埃病病人耳悶視覺模擬評分（VAS）比較/（分，）

表4 兩組發(fā)作期梅尼埃病病人耳悶視覺模擬評分（VAS）比較/（分，）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)79 79治療前8.07±3.22 8.23±2.79 0.334 0.739治療后6.39±2.11 5.46±1.89 2.918 0.004 t值3.879 7.306 P值＜0.001＜0.001

2.2安全性指標試驗組出現(xiàn)5例潮紅、口干，發(fā)生率6.33%；對照組出現(xiàn)6例潮紅、口干，發(fā)生率7.59%。均未經(jīng)干預，2～4 h后自行消失；不良反應發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.098，P＝0.755）。余未見不良反應。

3 討論

梅尼埃病現(xiàn)病因尚不明確，一般認為，其發(fā)病系精神緊張、勞累、情緒不穩(wěn)、睡眠失衡等多種因素參與所［11］。現(xiàn)公認的發(fā)病機理主要有免疫反應學說、內(nèi)淋巴吸收障礙和內(nèi)淋巴管機械阻塞學說、內(nèi)耳缺血學說等［12］，其中又以膜迷路積水為主要病理基礎被廣泛認可［13-14］。有學者認為其原因為支配前庭器官的交感神經(jīng)功能失調(diào)和（或）腦供血不足，膜迷路動脈微循環(huán)障礙、痙攣，致使內(nèi)淋巴系壓力增高和膜迷路水腫，內(nèi)淋巴腔擴大和內(nèi)耳末梢器缺氧、變性，而導致眩暈［3，15］。

梅尼埃病臨床治療目的主要是控制或減少眩暈發(fā)作，保存聽力，減輕耳悶脹感及耳鳴。發(fā)作期的治療原則主要是控制眩暈，對癥治療?！睹纺岚２≡\斷和治療指南（2017）》［5］推薦梅尼埃病發(fā)作期的治療主要為前庭抑制劑（抗組胺類、抗膽堿能類等）、糖皮質(zhì)激素、支持治療等。本研究在指南推薦治療類藥物氫溴酸山莨菪堿注射液基礎上，聯(lián)合推拿療法，療效較單用氫溴酸山莨菪堿注射液的更優(yōu)，試驗組的總有效率（93.67%）明顯高于對照組（82.28%）。治療兩周后，與對照組比較，試驗組的DHI分值、THI分值、VAS分值更低。對照組的研究結(jié)果與其他研究結(jié)果類似［16-18］。究其原因，可能與兩者聯(lián)用增效有關。氫溴酸山莨菪堿注射液為M受體阻滯劑，區(qū)別于其他M受體阻滯劑，藥理活性顯著且特異性明顯，主要作用于外周，可解除內(nèi)耳血管（尤其是微血管）痙攣，擴張小血管，降低血管阻力，改善微循環(huán)及血供，促進膜迷路淋巴產(chǎn)生和回流，繼而消除水腫，解除眩暈［19-20］。與此同時，山莨菪堿兼具有抗凝血酶原的促凝效果，可降低血管阻力及血液黏度，使黏附及聚集血管壁的細胞散開，增加和（或）恢復微血管自律運動，無抗凝劑導致出血風險；具有類腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，但沒有激素樣不良反應，可穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜，減少炎性滲出，從而減輕免疫反應、感染等導致咽鼓管功能失調(diào)的相關因素；亦可阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制蛋白激酶，抑制一氧化氮和內(nèi)皮素的產(chǎn)生，在多個環(huán)節(jié)保護腦血管內(nèi)皮，改善局部血流［21-22］。

推拿可疏通經(jīng)絡，放松肌肉，改善肌肉痙攣，改善血管痙攣，改善血液循環(huán)，尤其是微循環(huán)，減輕交感神經(jīng)叢炎癥反應等［23-26］，從而促進癥狀的控制及消退，治療部分疾病導致的眩暈療效確切［27］。目前研究主要集中在頸性眩暈［28-30］和良性陣發(fā)性位置性眩暈上［31-32］，且研究多集中在中藥配合推拿、針刺聯(lián)合推拿治療［6］，而推拿用于梅尼埃病的研究較少，應用化學藥物聯(lián)合推拿治療梅尼埃的研究更少，尤其是經(jīng)典治療性藥物。本研究采用耳周部和頭部的叩擊類手法，其與另一推拿手法振動法類似，都可通過振動波的滲透，可改善頭部及耳內(nèi)微循環(huán)，加速局部淋巴回流及血液循環(huán)，促進周圍組織的循環(huán)代謝，加速膜迷路積水吸收，降低膜迷路積水對耳蝸和前庭等器官的刺激，從而改善前庭功能；同時亦可降低自主神經(jīng)的興奮，緩解病人緊張焦慮情緒?；诖?，兩者聯(lián)用能相輔相成，協(xié)同促使微循環(huán)改善，膜迷路痙攣解除，膜迷路水腫消除，從而緩解梅尼埃病的臨床癥狀，達到治療該病的目的。

綜上，較單用氫溴酸山莨菪堿注射液，氫溴酸山莨菪堿注射液聯(lián)合推拿治療發(fā)作期梅尼埃病有效性更高，安全性佳，可考慮作為臨床治療梅尼埃病的一種治療方案。但本研究樣本量偏少，推拿手法單一，有待于更大樣本量、更多推拿的隨機對照研究進一步驗證。