一例老年患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)后出血保守治療護(hù)理體會(huì)

張秀華，朱 菱*

（蘇州市第五人民醫(yī)院肝科，江蘇 蘇州 215131）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)是在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮用穿刺針吸取肝臟組織用于鑒別診斷肝臟疾病的一種檢查方式。穿刺后出血是常見(jiàn)并發(fā)癥之一,發(fā)生率達(dá)到1.00%[1]。表現(xiàn)為肝內(nèi)針道、肝包膜下、膽道出血及肝內(nèi)血腫。原因與部分患者凝血機(jī)制障礙、穿刺次數(shù)過(guò)多及穿刺路徑經(jīng)過(guò)較粗的血管有關(guān)。2019年12月我科收治1例老年女性肝損原因待查患者，為明確肝損原因行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺術(shù)，術(shù)后肝內(nèi)血腫，經(jīng)過(guò)綜合治療和護(hù)理病情平穩(wěn)后出院，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 病例資料

患者女，76歲，因“肝功能反復(fù)異常5月”于2019年12月26日以肝損害病因待查收入院。既往高血壓病史自服藥物控制可。入院時(shí)血壓148/74mmHg. 查凝血常規(guī)、血常規(guī)未見(jiàn)異常，腹部B超：肝區(qū)點(diǎn)狀回聲增粗；肝囊腫，膽囊壁毛糙，脾雙腎未見(jiàn)明顯異常。。12-27日11時(shí)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)，術(shù)后 3小時(shí)訴上中腹疼痛難忍，予鹽酸布桂嗪100毫克肌注，急行床邊B超示：肝右葉79*39mm混合型回聲（血腫可能）CT：肝右葉包膜下血腫，遵醫(yī)囑予矛頭蝮蛇血凝酶、酚磺乙胺、卡絡(luò)磺鈉、維生素K1、奧美拉唑止血藥物應(yīng)用，觀察病情變化，1月2日（B超示：肝右葉103*32 mm混合型回聲）、1月4日（（B超示：肝右葉86*35 mm混合型回聲）分別出現(xiàn)二次腹痛加劇不能忍受，予應(yīng)用止血藥及人文關(guān)懷心理護(hù)理對(duì)癥處理。體溫最高38.2℃，予拉氧頭孢鈉抗感染治療13天，無(wú)肝膿腫發(fā)生。出院前復(fù)查腹部CT：肝硬化，肝右葉片狀混雜密度結(jié)合病史考慮血腫后改變，復(fù)查血常規(guī)肝功能無(wú)異常，無(wú)發(fā)熱腹痛癥狀予出院。

2 護(hù) 理

2.1 重視術(shù)前術(shù)中術(shù)后健康宣教

患者擔(dān)心肝穿刺活檢對(duì)人體有巨大損傷易產(chǎn)生恐懼心理。我科采用術(shù)前術(shù)后問(wèn)卷調(diào)查方式，向患者詳細(xì)說(shuō)明肝穿刺活檢術(shù)的目的、意義和方法、如何配合及術(shù)后注意事項(xiàng)。全程陪護(hù)，取平臥位，右手置于枕后，左手自然放松放在身體左側(cè)，鼓勵(lì)安慰患者，穿刺時(shí)指導(dǎo)患者屏氣，避免咳嗽、說(shuō)話。生命體征變化及時(shí)通知醫(yī)生處理。結(jié)束后局部常規(guī)安爾碘消毒后無(wú)菌紗布覆蓋按壓5 min,再用多頭腹帶加壓包扎，注意松緊適宜。術(shù)后予常規(guī)止血藥物，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及指脈氧監(jiān)測(cè)6小時(shí)，前兩個(gè)小時(shí)15 min觀測(cè)一次，第三四個(gè)小時(shí)30 min觀測(cè)一次，最后兩個(gè)小時(shí)60 min觀測(cè)一次。絕對(duì)臥床休息6 h,加強(qiáng)生活護(hù)理，例如用吸管飲水，進(jìn)餐時(shí)頭偏向一側(cè)，協(xié)助床上大小便等。24h內(nèi)應(yīng)以臥床休息為主,48h以內(nèi)避免淋浴，2周內(nèi)勿參加劇烈運(yùn)動(dòng)例如沖刺跑、舉重、拳擊等,術(shù)后如出現(xiàn)輕微上腹不適屬于正常現(xiàn)象,若穿刺部位持續(xù)疼痛、頭暈、心悸、胸悶、出冷汗等現(xiàn)象，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。心電監(jiān)測(cè)和指脈氧監(jiān)測(cè)是持續(xù)使用，根據(jù)患者病情變化調(diào)整觀測(cè)時(shí)間,最長(zhǎng)間隔是每60 min一次.

2.2 密切觀察病情變化認(rèn)真聽(tīng)取患者不適主訴及時(shí)通知醫(yī)生處理

患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)后 3h訴腹部疼痛不適，監(jiān)護(hù)儀示：P：60次/分，R：18次/分，BP：158/60 mmHg，SpO2：98%.腹帶包扎完好無(wú)移位，穿刺局部敷料無(wú)滲血、滲液。自訴無(wú)心悸、出冷汗、煩躁、胸悶等不適，立即通知床位醫(yī)生察看病情，床邊守護(hù)患者，聯(lián)系超聲室行床邊B超。當(dāng)班護(hù)士警惕性較高，沒(méi)有因?yàn)榛颊咧髟V腹痛而解釋為：一般組織創(chuàng)傷性疼痛，屬于正常臨床表現(xiàn)。病情觀察是護(hù)士最具有挑戰(zhàn)性的工作內(nèi)容之一，工作中切記發(fā)現(xiàn)病情變化第一時(shí)間匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)生。

2.3 止血藥物應(yīng)用護(hù)理

2.3.1 卡絡(luò)磺鈉的應(yīng)用

卡絡(luò)磺鈉是腎上腺素縮氨脲與磺酸鈉的復(fù)合物，具有起效快、作用持久、不良反應(yīng)少等多種止血優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求使用。熟悉不良反應(yīng)和特性，這樣無(wú)論健康宣教或者病情觀察方面，都能加強(qiáng)患者及家屬對(duì)護(hù)士的認(rèn)同感和信服力。不良反應(yīng)有注射部位局部疼痛、發(fā)紅、瘙癢及藥疹，偶有惡心、眩暈，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[2]?？ńj(luò)磺鈉具有以下特性:①易溶于水；②起效快，肌注5 min起效，靜注1 min起效，半衰期為(2.51±0.95) h，經(jīng)肝腎代謝，約24 h排泄完畢；③毒性低；④止血作用持久；⑤由于分子結(jié)構(gòu)中無(wú)水楊酸基團(tuán)，不影響造血系統(tǒng)；⑥不影響凝血系統(tǒng);⑦無(wú)擬交感神經(jīng)興奮作用，不影響心率和血壓[2]。

2.3.2 酚磺乙胺的應(yīng)用

別名止血敏,用于手術(shù)前預(yù)防和治療出血[3]。護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行輸液操作，Q8H和Q12H用藥務(wù)必仔細(xì)核對(duì)用量，避免固定思維模式加藥，以免劑量錯(cuò)誤引起差錯(cuò)。

2.3.3 奧美拉唑的應(yīng)用

奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，能有效抑制胃酸分泌，需現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈滴注時(shí)間控制在20-30分鐘，不良反應(yīng)主要有惡心、脹氣、腹瀉、上腹痛等，用藥過(guò)程中護(hù)士需熟悉藥物的不良反應(yīng)。

2.3.4 矛頭蝮蛇血凝酶的應(yīng)用

矛頭蝮蛇血凝酶為從矛頭蝮蛇的毒液分離出來(lái)的凝血物質(zhì)，特別適用于毛細(xì)血管出血的止血，有血栓或栓塞史禁用。遇到使用特殊藥物或以前沒(méi)有用過(guò)的“新藥”，仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑確認(rèn)無(wú)誤后雙人核對(duì)再執(zhí)行，保留藥物說(shuō)明書(shū)，以供學(xué)習(xí)參考。

2.3.5 維生素K1的應(yīng)用

維生素K1注射液為黃色黏稠油性液體, 遇光易分解，用于預(yù)防出血或止血治療。有文獻(xiàn)報(bào)道靜脈滴注或肌內(nèi)注射維生素K1可導(dǎo)致接觸性皮炎、蕁麻疹等不良反應(yīng)[4]，重者表現(xiàn)為過(guò)敏性休克危及生命[5]。護(hù)士在工作中要做到藥物避光保存，靜脈滴注前詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，是否是過(guò)敏體質(zhì)，速度不宜過(guò)快，密切觀察。加強(qiáng)宣教，假如有呼吸困難，皮膚瘙癢，腹痛等第一時(shí)間暫停藥物輸注并通知醫(yī)生積極處理。

2.4 加強(qiáng)人文關(guān)懷和心理護(hù)理

此例患者是一名退休教育工作者，入院時(shí)評(píng)估其心態(tài)積極，對(duì)醫(yī)護(hù)工作認(rèn)可，患者需臥床休息為主加之軀體疼痛不適明顯緊張焦慮，但言談中并未流露出消極悲觀情緒。主動(dòng)與患者交流，了解患者的真實(shí)想法和內(nèi)心感受，與患者共鳴，從細(xì)節(jié)上體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛(ài)與溫暖，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)肝穿刺活檢術(shù)后引發(fā)的不良反應(yīng)，積極配合治療，鼓勵(lì)親人陪護(hù)，通過(guò)多樣化飲食和暢談她所感興趣話題轉(zhuǎn)移軀體不適注意力。以患者為中心，評(píng)估其真實(shí)的需要予以幫助，與患者情感互動(dòng)，使患者內(nèi)心感受到安全和被尊重?；颊呒凹覍俜e極配合治療，睡眠每晚約7小時(shí)，體重較入院時(shí)無(wú)差別，雖然住院治療時(shí)間較預(yù)期長(zhǎng)，但最后患者順利出院。

3 小 結(jié)

從我院開(kāi)展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)以來(lái)，這是第一例發(fā)生明顯出血癥狀的患者，該患者術(shù)后3小時(shí)出現(xiàn)腹部不適癥狀，發(fā)現(xiàn)患者有肝內(nèi)血腫以后，科內(nèi)緊急啟動(dòng)備班，專人護(hù)理，院內(nèi)介入科趙主任在科內(nèi)休息，有進(jìn)一步出血危險(xiǎn)立刻行介入止血治療。保守治療過(guò)程中，醫(yī)生護(hù)士積極協(xié)調(diào)密切合作，疏導(dǎo)患者緊張焦慮情緒實(shí)施健康教育，有問(wèn)題及時(shí)與患者家屬溝通。此病例的出現(xiàn)給我們護(hù)士敲響警鐘：患者有任何異常征象都應(yīng)當(dāng)提高警惕，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生處理，患者醫(yī)療安全工作無(wú)小事。