德國長期護理保險制度及其改革

曹海濤

（安徽大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

一、德國的長期護理保險

（一）護理保險適用對象

德國《長期護理保險法》明確長期護理保險制度的目的是保障“護理需求性”，即保障國民在有護理需求時可以及時享受到護理服務(wù)。制度建立之初，需要護理的人群被認定是那些因身體、智力或精神上的疾病或者殘疾而沒有能力進行日常生活自理、且預(yù)計時間超過6 個月、因而需要護理幫助的人，符合上述條件的國民在繳足保費的情況下即可享受長期護理服務(wù)。

（二）籌資機制

德國社會長期護理保險是按現(xiàn)收現(xiàn)付的方式籌集資金，由雇員和雇主平均分攤保險費，保險費由1995年1月1日開始征繳，但待遇給付從當(dāng)年4月開始，因此在制度運行初期有一定的資金結(jié)余，此外在制度運行初期（1995年至2007年）繳費率為1.7%

（三）待遇的給付

德國保險給付包括兩個方面內(nèi)容:針對被護理者的給付和針對護理人員的給付，首先就被護理者的給付而言，制度實施時，將被護理者劃分為護理一級、護理二級與護理三級，每一級均享有居家實物給付、居家現(xiàn)金給付、日間/夜間護理與機構(gòu)護理。家庭護理者，護理親屬總時長每周超過14小時，且正常工作時間不超過 30小時，在護理期間享有工傷保險和年金保險，保險費由由長期護理保險基金負擔(dān)。

依據(jù)照護申請者所花費的時間，將評估結(jié)果分為三個護理等級，分別為護理一級、二級和三級。長期護理保險機構(gòu)將具體的評估委托獨立的健康保險醫(yī)事服務(wù)公法人社團。

（四）管理體系

護理保險法律要求護理服務(wù)要達到護理保險基金和護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)商的服務(wù)質(zhì)量，護理基金委托 MDK對長期護理服務(wù)進行監(jiān)督，在1995到2008年，MDK 每 5 年對護理機構(gòu)進行一次評審。

二、德國長期護理保險運行中的問題

（一）籌資和給付的壓力

由于人口老齡化的不斷加深，德國的老年人口與失能半失能人口都在不斷增加，德國 65 歲及以上人口所占比例從1995年的16%增加為2014年的21%，預(yù)計 2050年將為 32%，人口數(shù)量近 2300 萬。1995 年，德國有資格申請長期護理保險給付的人數(shù)是165 萬，預(yù)計 2030 年、2050 年將分別達到 309 萬人和 450 萬人。老年人口與需要護理的人口不斷增加，導(dǎo)致對護理服務(wù)的需求量不斷增大，對護理保險的資金籌集與給付帶來巨大壓力。

（二）護理人才資源配置效率低，護理標準偏低

護理人員的工作熱情和積極性不高，主要源于護理人員的待遇較低及社會保障水平較低。在老齡化嚴重的偏僻地區(qū)，還存在護理人員與護理設(shè)施的供應(yīng)嚴重不足的情況。從1995到2008年，被護理者的給付水平幾乎沒有變化?？紤]通貨膨脹后，被保險人獲得的護理水平不斷下降。

（三）護理等級評定標準不科學(xué)，監(jiān)管力度弱

在進行護理評定時，護理等級的劃分不夠細致、明確，不利于科學(xué)精準地對被護理者進行評定與實施護理服務(wù)。政府與社會對護理服務(wù)、護理機構(gòu)的監(jiān)管力度不強，這導(dǎo)致許多護理機構(gòu)存在大量的違規(guī)經(jīng)營問題，護理服務(wù)質(zhì)量也日趨下降。

三、德國長期護理保險制度的改革

德國自2008年開始進行護理保險改革，在籌資方面，將繳費率提升到1.95%，2013年增加到2.05%，2015年進一步增加到2.35%，到2017年又提升至2.55%。此外德國還建立了長期護理保險儲備基金，改基金按照護理保險基金的0.1%提取，進行積累。以應(yīng)付未來可能產(chǎn)生的支付危機。為了解決護理人才薪酬福利待遇問題，政府不斷提升對親屬護理者在護理期間的待遇和福利，以此吸引家庭親屬參與居家護理，最終緩解護理人才短缺問題。

2008年，《護理繼續(xù)發(fā)展法案》增加了第三方評審機構(gòu)MDK的監(jiān)督頻率——每年對護理機構(gòu)抽查和評審一次，評審內(nèi)容包括護理服務(wù)基本情況、護理設(shè)施的有效性、護理服務(wù)的執(zhí)行情況等，力求對護理服務(wù)質(zhì)量進行全方位的評審，根據(jù)評審結(jié)果MDK對護理機構(gòu)提供有針對性的建議，以此幫助護理機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。為了增加評審的透明度與客觀公正性，MOK將會在相關(guān)網(wǎng)站、護理機構(gòu)及時公布評審結(jié)果。2017年《護理加強法案Ⅲ》規(guī)定，由專業(yè)護理服務(wù)機構(gòu)所提供的家庭護理必須接受MDK的評審，從而擴大監(jiān)管范圍。

2016年，《護理加強法案Ⅱ》將原先主要從身體障礙層面考慮被護理人的護理需求層次，轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考量生理、認知、心理、精神等方面的因素且重點考量申請人的“生活自主程度”。新的評估體系將移動日常生活安排、進行室外活動、操持家庭事物、認知、行為與心理、自理、應(yīng)對疾病與治療等幾個方面作為新的評估指標，且進一步把護理登記細化為五級。

2008年，《護理繼續(xù)發(fā)展法案》規(guī)定自2008年7月1日起提高長期護理保險的給付水平，2010、2012年護理給付水平進一步提高，2015年頒布的《護理加強法案Ⅰ》繼續(xù)提高護理保險給付水平，從而實現(xiàn)了護理服務(wù)水平隨社會發(fā)展而不斷提高的目標，給付水平的提升促進更多國民加入長期護理保險，提高保險的覆蓋面。此外，更多的投保人也就意味著護理保險基金收入的增加，從而更好地維護了護理保險基金的良性運轉(zhuǎn)。通過改革，德國護理保險進一步得到完善。