艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎患者聯(lián)合外科治療的護(hù)理

陳 婷，萬(wàn)秀蘭*，顏 嬋，楊 莉

（1.廣州市第八人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州 510060；2.廣州市第八人民醫(yī)院感染一科，廣東 廣州 510060）

新型隱球菌性腦膜炎（Cryptococcal Neoformans Meningitis，CNM）是由隱球菌引起的真菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。艾滋病合并CNM病死率占全世界艾滋病相關(guān)死亡原因的15～20%，是艾滋病進(jìn)展到艾滋病期和死亡高風(fēng)險(xiǎn)的重要標(biāo)志之一[1,2]。高顱內(nèi)壓是隱腦患者死亡的主要原因，顱內(nèi)壓越高，病死率越高，積極降低顱內(nèi)壓是降低病死率的關(guān)鍵[3,4]。藥物治療無(wú)效或改善不明顯者可采用腦室外引流術(shù)治療[5]。腦室穿刺引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)和腰大池引流術(shù)是創(chuàng)傷小、安全、有效降低顱內(nèi)壓的外科治療手段[6,7]。前兩者是經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺，后者是經(jīng)腰椎間隙穿刺，都是通過(guò)放置的引流管引流或分流出腦脊液，控制顱內(nèi)高壓。本院分別通過(guò)以上手術(shù)治療艾滋病合并CNM患者顱高壓癥狀，配合其它治療和針對(duì)性護(hù)理，取得了滿意的療效，無(wú)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月分別通過(guò)雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)和腰大池引流術(shù)共治療28例艾滋病合并CNM致顱高壓患者，男18例，女10例；年齡19～64歲，平均（35.86±11.14）歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性；頭部MRI示腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮感染性病變；腦脊液標(biāo)本隱球菌涂片墨汁染色陽(yáng)性。艾滋病診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)艾滋病學(xué)組制訂的《艾滋病診療指南（2015版）》[8]。腰大池引流術(shù)15例、腦室腹腔分流術(shù)治療7例、雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)6例。

1.2 治療方法

確診后均予伏立康唑、兩性霉素B及氟胞嘧啶聯(lián)合抗真菌治療，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓及對(duì)癥處理，3種外科治療方法如下：（1）雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)6例，全麻下取仰臥位，頭右側(cè)偏，以腦室三角區(qū)頭皮投影處為中心，指向鼻根部方向穿刺置引流管，外接腦室外引流器；（2）腦室腹腔分流術(shù)7例，全麻下取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，頭下枕一頭圈，右肩下墊高，避免頸部過(guò)度扭曲影響氣管導(dǎo)管的通暢及頸部肌肉損傷和頸靜脈受壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。采用側(cè)腦室額角或枕角穿刺，安裝腹腔導(dǎo)管；（3）腰大池引流術(shù)15例，局麻下取側(cè)臥卷屈體位，選擇L3～4或L4～5間隙穿刺，成功后向尾側(cè)腰大池置入腰椎硅膠導(dǎo)管，深度10～15 cm，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接連接管和一次性引流袋[9]。

1.3 結(jié)果

在術(shù)后6～13天，13例患者頭痛、嘔吐癥狀完全消失，12例頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例癥狀有所減輕。腰大池引流管阻塞2例，經(jīng)用0.9%生理鹽水低壓沖洗后通暢，平均治療30d后均好轉(zhuǎn)出院。1例患者放棄治療自動(dòng)出院，1例患者死亡。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 職業(yè)防護(hù)

嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，穿刺時(shí)戴防護(hù)面罩或護(hù)目鏡，穿防水隔離衣，戴雙層手套，留取的標(biāo)本標(biāo)示“HIV感染”，送檢人員帶雙層手套送取標(biāo)本[10]。操作前檢查自身有無(wú)皮膚破損，做好防護(hù)，帶雙層手套操作。

2.2 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前常規(guī)行頭顱CT或MRI，評(píng)估穿刺及置管的難易程度。雙側(cè)側(cè)腦室穿刺術(shù)及腦室腹腔引流術(shù)術(shù)前24h備皮，勿刮破皮膚引起感染，備皮后用溫水沖洗干凈備皮區(qū)域。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般術(shù)后護(hù)理

雙側(cè)側(cè)腦室穿刺術(shù)及腦室腹腔分流術(shù)后患者接呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，予麻醉復(fù)蘇。神志清楚后停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，排氣后可開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)口敷料每天更換，污染后隨時(shí)更換。避免頭部劇烈活動(dòng)，腦室穿刺術(shù)后患者保持頭部與引流管活動(dòng)方向一致，避免牽拉傷口。注意飲食，以保證大小便通暢。

2.3.2 病情變化觀察

觀察頭痛、腦膜刺激征等癥狀有無(wú)緩解。頭暈、頭痛常提示引流不足或引流過(guò)度，需及時(shí)調(diào)整引流裝置；穿刺引流出血多見(jiàn)于穿刺或放置引流管時(shí)操作不當(dāng)致血管損傷，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每班記錄，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3.3 引流管護(hù)理

腦室及腰大池引流速度不可過(guò)快，宜勻速，24 h內(nèi)總量不超過(guò)300 mL，過(guò)多過(guò)快可致顱內(nèi)壓低而引起腦皮質(zhì)凹陷，引起硬腦膜下血腫，過(guò)少則不能降低顱內(nèi)壓。及時(shí)掌握拔管指征，腦室腹腔分流管留置時(shí)間可根據(jù)病情需要相應(yīng)延長(zhǎng)。

（1）腦室穿刺引流管的護(hù)理：患者保持舒適體位，頭部不能過(guò)仰過(guò)屈，劇烈咳嗽、嘔吐、躁動(dòng)等會(huì)導(dǎo)致引流管的位置變化，隨時(shí)檢查引流管位置，及時(shí)糾正并幫助患者取舒適臥位。搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)先將引流管夾閉，避免顱內(nèi)壓急劇變化而引發(fā)意外。在引流通暢的情況下，腦室外引流器內(nèi)引流管的液面可隨心跳呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯時(shí)可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈液面即上升，解除壓迫后液面下降，證明引流通暢。腦室引流裝置的放置高度為平臥時(shí)引流裝置距雙耳孔水平線上10～20 cm，側(cè)臥時(shí)距穿刺點(diǎn)上方10～20 cm。頭抬高時(shí)引流管位置應(yīng)相應(yīng)抬高，避免管道受到牽拉、受壓、扭曲或阻塞。

（2）腦室腹腔分流管的護(hù)理：觀察切口處和分流管經(jīng)過(guò)的隧道有無(wú)積液，保持分流管通暢。有顱內(nèi)壓增高癥狀且按壓分流泵有阻力和切口處有皮下積液時(shí)，表明分流管堵塞。分流管堵塞可以通過(guò)按壓或經(jīng)頭皮穿刺分流泵判斷堵塞部位，按下分流泵時(shí)無(wú)阻力說(shuō)明分流系統(tǒng)遠(yuǎn)端通暢，松開(kāi)時(shí)泵復(fù)位好，說(shuō)明腦室端通暢，輕度堵塞可通過(guò)反復(fù)按壓或穿刺后用生理鹽水沖洗解決。每天定時(shí)擠壓分流管按壓閥門(mén)1～2次，以保持分流管通暢。

（3）腰大池引流管的護(hù)理：引流管高度在雙側(cè)外耳道水平連線上10～20 cm，根據(jù)引流量調(diào)整高度，維持正常顱內(nèi)壓[11]。頭抬高時(shí)引流管位置相應(yīng)抬高，避免管道受到牽拉、受壓、扭曲或阻塞。在搬動(dòng)患者或外出檢查時(shí)，應(yīng)先關(guān)閉引流管，以免引起腦脊液逆流。一次性引流袋每日更換，使用酒精對(duì)引流裝置消毒，更換前引流管夾閉，以免引流管中的剩余腦脊液逆流引起再次感染。

2.4 心理護(hù)理

患者往往有焦慮、易怒、悲觀等消極心理，甚至拒絕治療[12]。術(shù)前介紹手術(shù)目的、方法、安全性及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，解除患者及家屬焦慮、恐懼的心理，取得其理解與支持。對(duì)疑問(wèn)耐心解答，介紹成功病例，增加患者信心。

3 討 論

通過(guò)對(duì)艾滋病合并CNM所致顱內(nèi)高壓患者，在給予抗感染治療的同時(shí)，根據(jù)癥狀及顱內(nèi)壓力情況，施行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)或腰大池引流術(shù)可以有效控制顱內(nèi)壓力，減少因顱內(nèi)高壓而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，為抗感染治療贏取時(shí)間，也降低了病死的機(jī)率。治療期間，患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員從遲疑態(tài)度到十分信任，患者也從一開(kāi)始消極態(tài)度到后面積極配合治療，這當(dāng)中離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心、愛(ài)護(hù)、支持和良好溝通。全面精心的護(hù)理及健康宣教可以融洽護(hù)患關(guān)系，減輕患者的焦慮和消極情緒，達(dá)到有效的治療效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。