下肢閉塞性動脈硬化患者的疼痛管理

程 敏 鄭培培 岳文靜

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，山東 濟南 250014

下肢閉塞性動脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是全身性動脈粥樣硬化病變在下肢動脈的表現(xiàn)，由于病變肢體血液供應(yīng)不足，臨床常表現(xiàn)為下肢麻木、間歇性跛行、疼痛等，嚴重時患者甚至在睡覺中痛醒，或抱膝而坐、徹夜難眠，給患者帶來痛苦，嚴重影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量[1]。在臨床護理實踐中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓的第5 生命體征，且日益受到重視[2]。有效緩解ASO 患者疼痛也成為人文護理的重要要求與體現(xiàn)之一。本文就下肢ASO 的疼痛管理進行綜述，以期為減輕下肢動脈硬化閉塞癥患者疼痛，制訂相關(guān)干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 疼痛的評估

1.1 評估內(nèi)容

評估ASO 患者疼痛的強度、部位、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、加重及緩解因素；評估ASO患者疾病嚴重程度、年齡、社會文化背景、社會支持、心理狀態(tài)及用藥史。

1.2 評估方法

臨床常用的疼痛評估工具有數(shù)字疼痛分級法（numerical rating scale， NRS）、主訴疼痛程度分級法（verbal rating scale， VRS）、視覺模擬法（visual analogue scale， VAS）、長海痛尺、Wong-Baker 面部表情疼痛量表（faces pain scale-revised， FPS-R）[3]，該5 種評估工具都可用于ASO患者的疼痛評估，對患者進行疼痛評估時，也可聯(lián)合使用幾種量表，由護士根據(jù)患者特點選擇其首選的量表并固定使用該量表為其進行疼痛評估。

2 疼痛的治療

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 解痙、改善微循環(huán)

臨床常用鹽酸罌粟堿，解除血管痙攣，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善患肢血運，緩解疼痛。前列地爾注射液、鹽酸沙格雷酯片（安步樂克）、貝前列素鈉片，用于治療慢性動脈閉塞癥引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙[4-5]。王軍[6]使用山莨菪堿直接進行股動脈注射，能夠擴張動脈，加快血流，改善ASO 患者缺血及疼痛癥狀。

2.1.2 鎮(zhèn)痛

ASO 患者的鎮(zhèn)痛治療常規(guī)遵循世界衛(wèi)生組織癌痛止痛三階梯原則：第1 階梯使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，效果不佳開始第2 階梯，即弱阿片類鎮(zhèn)痛藥；治療效果仍不佳，則使用第3 階梯，即強阿片類鎮(zhèn)痛藥物。此外，還可將鎮(zhèn)痛藥配方混合后置于自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia， PCA）內(nèi)，根據(jù)患者疼痛情況自我調(diào)節(jié)用藥[7]。

2.1.3 聯(lián)合麻醉藥物的鎮(zhèn)痛治療

給予ASO 患者止痛藥微量泵，通過硬膜外腔給藥方式，使鎮(zhèn)痛更具針對性、效果更持久[8]。現(xiàn)臨床常用麻醉治療聯(lián)合腰交感神經(jīng)調(diào)制降低下肢動脈的交感效應(yīng)，使血管擴張、增加血流、改善血液循環(huán)，有助于緩解ASO 患者疼痛[9]。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥方劑

ASO 屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，可按不同證型[6]分別采用陽和湯加減、桃紅四物湯加減、四妙勇安湯加減、顧步湯加減、黃芪鱉甲湯加減，有利于改善ASO 患者缺血癥狀，減輕疼痛。

2.2.2 中藥外用浸泡

吳月枝等[10]使用中藥方劑“活血化瘀方”、“益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)中藥”、“拂痛外洗方”為ASO 患者浸泡、外敷下肢作為輔助治療，可降低患者靜息痛發(fā)作頻次，減少每次疼痛發(fā)作的持續(xù)時間。

2.2.3 穴位注射

穴位注射常選用足三里、三陰交、陽陵泉、豐隆等穴位，應(yīng)用丹參注射液、當歸注射液、654-Ⅱ注射液、維生素B1、B12、地塞米松、0.5%普魯卡因，擴張周圍血管，改善微循環(huán)，減輕疼痛[11]。

2.2.4 經(jīng)絡(luò)腧穴按摩

采用按、摩、推、拿、揉、捏、點、叩擊等手法，重點按壓足三里、陽陵泉、承山、三陰交、太沖等腧穴，達到疏通下肢氣血經(jīng)絡(luò)，起到治療作用[12]。

2.2.5 耳穴壓豆

中醫(yī)認為，疼痛是由于經(jīng)絡(luò)、氣血不通而致。郭東梅[13]對脈絡(luò)熱毒證ASO 患者取神門、交感、下肢(單耳)，用王不留行籽進行耳穴埋豆法止痛，止痛療效確切。

2.2.6 艾灸

艾灸可溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)，對ASO 患者的疼痛有較好的療效[14]，一般選取患肢足三里穴位進行回旋灸。

3 疼痛護理

3.1 生活飲食護理

大多數(shù)下肢ASO 患者有長期吸煙史，吸煙會加重外周動脈缺血，因此，需向患者及家屬講解絕對戒煙的必要性及有效方法，并進行有力監(jiān)督[15]。日常需保證營養(yǎng)均衡，以高蛋白、低鹽、低脂、低糖飲食為主，忌辛辣、刺激、油膩食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜、水果補充維生素，以維持血管平滑肌彈性。

3.2 患肢護理

加強患肢血運觀察，監(jiān)測患肢皮溫、顏色、感知覺、動脈搏動情況，若出現(xiàn)皮溫降低、顏色蒼白、脈搏減弱甚至消失，應(yīng)立即報告醫(yī)師。避免患肢勞累、受傷，注意修剪趾甲和下肢保暖，可穿棉腿套或加蓋棉被。采取端坐患肢下垂的體位可使下肢的血流增加，有利于缺血組織的血液供應(yīng)，減輕疼痛。如果患肢發(fā)生了潰瘍及壞疽，應(yīng)加強局部換藥[6]，足趾間塞入紗布或棉球，將二趾分開，避免摩擦，減輕疼痛。如果患肢潰瘍面積較大，可予以支被架支起被子，避免被子直接覆蓋患肢帶來疼痛。

3.3 用藥護理

護理人員要熟知ASO 常用藥物的作用機理及不良反應(yīng)，對患者做好用藥健康指導(dǎo)。前列地爾、罌粟堿易引起注射部位發(fā)紅、腫脹或疼痛，在用藥過程中應(yīng)加強巡視，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。在護理使用鎮(zhèn)痛泵的ASO 患者時，要保持穿刺處敷料清潔干燥，注意有無紅腫滲出，保持管路通暢。醫(yī)護人員要動態(tài)評估患者疼痛的性質(zhì)、頻率和持續(xù)時間，有效評價用藥后效果，對止痛藥物的應(yīng)用進行合理安排。臨床常用非阿片藥物，包括布洛芬、對乙酰氨基酚等；阿片類藥物有可待因、嗎啡、杜冷丁、芬太尼等；對于阿片類藥物的不良反應(yīng)，要提前向患者說明并采取相應(yīng)預(yù)防措施。嗎啡、杜冷丁最明顯的不良反應(yīng)為呼吸抑制，尤其是嗎啡，可引起嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸困難等，頻繁使用可致癮。當患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，可給予止吐對癥處理等。當出現(xiàn)便秘時，可使用緩瀉劑或給予灌腸[16]。當出現(xiàn)譫妄或幻覺時，應(yīng)當減少藥物用量來緩解。當出現(xiàn)排尿困難時，可先使用熱敷、聽流水聲、按摩等進行誘導(dǎo)排尿，誘導(dǎo)無效則給予導(dǎo)尿。當出現(xiàn)呼吸抑制時，應(yīng)減少藥物用量，必要時使用納絡(luò)酮來醒腦治療[17]。

3.4 功能鍛煉

指導(dǎo)ASO 患者循序漸進的肢體鍛煉，可以促進血液循環(huán)，有利于側(cè)支循環(huán)的建立和開放，適用于ASO 輕微癥狀期和間歇性跛行期，但禁用于ASO 靜息痛期和潰瘍壞死期。如Buerger 運動[18]：先平臥抬高患肢45°以上，維持1～2 min，再在床邊下垂2～3 min，然后放置水平位2 min，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈活動， 反復(fù)活動20 min，每天數(shù)次。此外，鼓勵能行走的患者進行行走鍛煉等，每次30 min，每天2 次，需要護士或家屬陪同，鍛煉強度需根據(jù)患者自身情況量力而行，避免運動過度造成組織耗氧量增加而加劇疼痛。

3.5 中醫(yī)護理

中藥熏洗時需室溫適宜，嚴格控制好熏洗液溫度，空腹及飽餐后不宜進行中藥足浴，皮膚有破損和感染、開放性損傷者不可浴足。為患者行穴位注射時要取穴準確，嚴格消毒，如果患肢明顯腫脹，穴位附近有炎性反應(yīng)時，則不宜進行穴位注射。艾灸程度以局部皮膚溫熱感、潮紅為度，治療期間需經(jīng)常詢問患者感受，以免發(fā)生燙傷。耳穴壓豆療效確切、操作簡便、不良反應(yīng)小，適宜在臨床工作中廣泛開展，但需注意觀察埋豆處皮膚情況，避免發(fā)生破損。

3.6 心理護理

ASO患者常因劇烈疼痛及擔心疾病預(yù)后而產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒，因此做好患者的心理護理尤為重要。常用的方法包括認知行為療法、放松技術(shù)和暗示療法[19]，（1）認知行為療法，對患者進行疾病和疼痛相關(guān)知識的健康指導(dǎo)，正確恰當解答患者問題，糾正患者對疾病的認知偏差，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心；注意力轉(zhuǎn)移及行為訓(xùn)練，鼓勵患者進行力所能及的愛好、習慣等活動，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，提高心理承受力，減輕疼痛癥狀；（2）放松技術(shù)，根據(jù)患者的受教育程度、文化背景、年齡及興趣，通過看電視、聽收音機、看書看報、聽音樂或交談等方式分散注意力[20]，減輕疼痛聚焦，讓患者對疼痛行為進行自我控制，以達到精神放松，“忽視”疼痛的感覺；（3）暗示療法，通過積極暗示患者來解除焦慮等負面情緒，以減輕疼痛，增強鎮(zhèn)痛療效。此外，有條件的醫(yī)院還可以由心理咨詢師為有明顯焦慮、抑郁癥狀的ASO 患者進行心理干預(yù)[21]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進展，ASO 患者的疼痛治療方案也不斷更新進步，除了醫(yī)師針對性的治療，護理人員在ASO 患者的疼痛管理中也起著不可忽視的作用。護理人員除了做好ASO 患者的日常護理及健康指導(dǎo)之外，還需使用合適的疼痛評估工具對患者的疼痛及時做出正確評估，與醫(yī)師及時溝通，共同制訂出適于患者的個體化止痛方案，綜合運用多種方法進行護理，從而最大限度地減輕患者疼痛，促進身心健康，提高生活質(zhì)量。