下肢靜脈性潰瘍的診療進(jìn)展

丁 亮 孫 蓬 沈 超 周 云 吳 昊揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，江蘇 揚(yáng)州 225009

下肢靜脈性潰瘍（venous leg ulcer， VLU）目前還沒有正式定義，但VLU 是公認(rèn)的臨床上常見的血管性疾病，占下肢慢性潰瘍的80%[1]，是下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）后期嚴(yán)重的并發(fā)癥。在成年人中，男性CVI 患病率為10%～15%，女性為20%～25%[2]；VLU 的患病率為0.5%～1.5%[3]。根據(jù)研究顯示，VLU 患者占美國(guó)人口的1%～3%[4]，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為0.4%～1.3%[5]，且發(fā)病率逐年上升。VLU 對(duì)患者的影響包括延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低勞動(dòng)能力、增加殘疾等。VLU 的危險(xiǎn)因素包括年齡55 歲及以上、肥胖、下肢潰瘍家族史、有深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）或靜脈炎病史、嚴(yán)重腿部創(chuàng)傷、懷孕次數(shù)過(guò)多等[6]。其嚴(yán)重并發(fā)癥包括感染和皮膚癌，如鱗狀細(xì)胞癌[7]。因此，及時(shí)消除危險(xiǎn)因素及規(guī)范化治療能夠提高患者的生活質(zhì)量，并且目前的研究已不再局限于潰瘍局部，而是研究VLU 發(fā)病的整體，這一轉(zhuǎn)變?yōu)閂LU 的治療帶來(lái)了許多有利的影響，本研究從VLU 的發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行綜述。

1 VLU 的發(fā)病機(jī)制

下肢靜脈系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)像一個(gè)階梯，由深靜脈和淺靜脈構(gòu)成，兩者由穿通靜脈連接。腓腸肌泵起著“外周心臟”的作用，在小腿肌肉收縮時(shí)，將靜脈血推向心臟。正常的靜脈瓣膜只允許血液朝著心臟的方向流動(dòng)，防止反向流動(dòng)。

VLU 的發(fā)病機(jī)制，目前尚未研究明晰，目前公認(rèn)的是下肢靜脈系統(tǒng)高壓[8]，其主要原因包括下肢靜脈反流和（或）靜脈回流障礙[9]、穿通靜脈功能不全[10]、小腿肌泵功能不全[11]，少數(shù)原因還可能有動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)靜脈畸形等。VLU 的病理學(xué)機(jī)制曾經(jīng)主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為是“纖維蛋白袖套（fibrin cuff）”學(xué)說(shuō)和“白細(xì)胞捕獲（white blood cell trap）”學(xué)說(shuō)[12-13]。近些年來(lái)，通過(guò)研究得出VLU 的病因似乎與持續(xù)性靜脈高壓引起的慢性炎性反應(yīng)損傷有關(guān)，并且含鐵紅細(xì)胞增多、巨噬細(xì)胞過(guò)表達(dá)、肌成纖維細(xì)胞增生等與潰瘍的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系[14]。

2 VLU 的診斷與鑒別診斷

VLU 患者的主訴通常包括肢體沉重、瘙癢、疼痛和水腫，這些癥狀一般晨起較為嚴(yán)重，晚上有所緩解，抬高患肢能夠得到一定的緩解。

VLU 的診斷需要結(jié)合患者病史，是否存在有淺靜脈曲張，深靜脈血栓形成，或合并其他血管性疾??；體格檢查，肢體的腫脹程度，肢體皮膚顏色變化及程度，以及潰瘍的部位、數(shù)量、大小、外觀特點(diǎn)等。

VLU 的診斷還需要多種輔助檢查，包括：彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）、計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）和下肢靜脈造影等。因CDUS 的操作簡(jiǎn)便、安全[15]，并已在國(guó)內(nèi)廣泛使用，所以對(duì)于擬診VLU 的患者，建議采用CDUS、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）進(jìn)行初步無(wú)創(chuàng)性檢查。CDUS 推薦用于評(píng)估是否有深部或淺部靜脈阻塞情況[16]，同時(shí)可以判定潰瘍周圍穿通靜脈瓣膜功能，對(duì)功能不全的穿通靜脈定位[17]。下肢CTV 的優(yōu)點(diǎn)在于可以評(píng)估彩超難以探測(cè)的髂靜脈情況，CTV 三維成像可立體評(píng)估髂靜脈等病變、同時(shí)準(zhǔn)確定位穿通靜脈的數(shù)量、位置，可作為制訂手術(shù)計(jì)劃的補(bǔ)充依據(jù)[18]。下肢靜脈造影可以動(dòng)態(tài)觀察下肢靜脈的形態(tài)及血流方向，發(fā)現(xiàn)病變的穿通靜脈[19]。由于VLU 的治療可能對(duì)下肢缺血的患者存在不利影響，當(dāng)ABI 異常且存在糖尿病、慢性腎病或其他導(dǎo)致血管疾病合并癥時(shí)，需要額外評(píng)估動(dòng)脈血流量情況[20]。

VLU 特點(diǎn)是多發(fā)生于足靴區(qū)，通常位于內(nèi)踝上方，多是滲出性潰瘍，底部肉芽化，表面有纖維蛋白，大多伴有白斑萎縮、脂性皮膚硬化。常需鑒別如下：（1）動(dòng)脈性潰瘍多由組織缺血引起，位于小腿前部、遠(yuǎn)端足背或足趾，潰瘍干燥，肉芽組織較少，觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；（2）神經(jīng)性潰瘍常見于糖尿病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有周圍神經(jīng)病變或伴發(fā)的外周動(dòng)脈疾病，潰瘍較深，周圍有增厚的角化組織；（3）壓力型潰瘍通常發(fā)生于行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床的患者，可同時(shí)出現(xiàn)于骶骨、尾骨、腳跟和臀部[21]。除上述幾種，還需鑒別創(chuàng)傷性潰瘍、惡性腫瘤潰瘍、藥物反應(yīng)性潰瘍等。如果下肢潰瘍持續(xù)發(fā)生6個(gè)月以上，建議行局部組織活檢，根據(jù)病理結(jié)果做出正確的判斷[22]。

3 VLU 的治療

臨床上常用靜脈分類系統(tǒng)（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic classification system，CEAP）分級(jí)對(duì)慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）進(jìn)行評(píng)估，VLU 患者分級(jí)通常為臨床C5～C6 級(jí)，應(yīng)通過(guò)手術(shù)聯(lián)合加壓或藥物等綜合治療，將患者的CEAP分級(jí)降低[23]，從而提高患者生活質(zhì)量。

3.1 非手術(shù)治療

3.1.1 體位與鍛煉

VLU 是CVI 后期的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者下肢靜脈壓偏高，將患肢抬高，可以緩解患肢的腫脹，是潰瘍愈合過(guò)程成中有效的輔助治療措施之一[24]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，腿部每天抬高多于1小時(shí)，每周連續(xù)6 天以上，配合壓力治療可減少VLU 的復(fù)發(fā)[25]。

Kan 等[26]研究顯示，當(dāng)患者接受連續(xù)8 天的腓腸肌訓(xùn)練（踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)）后，下肢靜脈射出容量和射出分?jǐn)?shù)均明顯高于對(duì)照組，而兩組的靜脈充盈指數(shù)和靜脈容積均無(wú)變化；鍛煉小腿肌肉可以改善下肢血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，且小腿肌泵的強(qiáng)化提高了潰瘍愈合的效果。

3.1.2 壓力治療

壓力治療是VLU 治療的一項(xiàng)非手術(shù)措施，對(duì)小腿施加壓力可以促進(jìn)靜脈回流、減少返流、減輕淤血和水腫等，在潰瘍愈合的過(guò)程中起到促進(jìn)作用。壓力治療是無(wú)伴發(fā)動(dòng)脈疾病的VLU 患者長(zhǎng)期維持治療的常規(guī)治療方法[27]。目前分級(jí)壓力襪已被商業(yè)化生產(chǎn)，根據(jù)CEAP分級(jí)，推薦C5 患者在踝部施加30～40 mmHg 壓力（1 mmHg=0.133 kPa），C6 患 者 則 需 要40～50mmHg 壓 力，這 樣對(duì)預(yù)防下肢靜脈壓升高具有良好的臨床效果[28]。間歇性氣壓泵也屬于壓力治療的一種，可以改善潰瘍的愈合，但與其他壓力治療相比，其有效性無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[29]。對(duì)于潰瘍已經(jīng)愈合的患者應(yīng)繼續(xù)使用壓力治療以減少潰瘍的復(fù)發(fā)率[27]。當(dāng)肢體存在滲出性創(chuàng)面、疼痛、身體損傷和患肢畸形時(shí)，無(wú)法使用分級(jí)壓力襪或間歇性氣壓泵，可適當(dāng)使用彈力繃帶進(jìn)行加壓輔助治療[30]。

3.1.3 高壓氧治療

Thistlethwaite 等[31]將高壓氧應(yīng)用于VLU 治療，結(jié)果顯示可以改善下肢難治性靜脈潰瘍的愈合，但納入治療患者的選擇很重要，患者需測(cè)定創(chuàng)面缺氧的程度，且無(wú)高壓氧治療的禁忌證。

3.1.4 藥物治療

藥物治療對(duì)VLU 的愈合有促進(jìn)作用，可以通過(guò)口服、肌肉注射或靜脈注射作用于全身，也可以直接作用于局部潰瘍。馬粟樹籽的提取物七葉皂苷素，主要藥理作用是抗?jié)B透作用，改善靜脈的血流動(dòng)力和改善靜脈功能（使彈性和收縮性恢復(fù)正常）[32]。舒洛地特是硫酸氨基葡萄糖類物質(zhì)，具有纖溶酶原和抗血栓形成活性[33]。己酮可可堿具有擴(kuò)張血管，降低血液黏滯度，提高紅細(xì)胞變形能力，改善血液循環(huán)，提高組織供氧量的作用[34]。類黃酮類藥物，具有保護(hù)血管和提高靜脈張力、增加淋巴回流、改善毛細(xì)血管通透性等功效，同時(shí)結(jié)合手術(shù)及壓力治療，可明顯提高VLU 的愈合[32]。

近年來(lái)，有學(xué)者應(yīng)用阿司匹林輔助治療靜脈性潰瘍，但研究顯示阿司匹林無(wú)明顯療效[35-36]。他汀類藥物具有血管活性和抗炎作用。國(guó)外一項(xiàng)小型研究中，接受辛伐他汀治療的患者，每天服用一次40mg，潰瘍愈合率高于服用安慰劑的匹配患者[37]。VLU 患者通常存在慢性感染，且同時(shí)存在不同細(xì)菌的多重感染，可以引起潰瘍面的增大和長(zhǎng)期不愈合，應(yīng)合理使用抗生素進(jìn)行局部或（和）全身治療[38]。因此，單純的藥物治療對(duì)于VLU 有效性十分有限；對(duì)于VLU 患者不推薦常規(guī)使用抗生素。

3.1.5 創(chuàng)面處理

潰瘍創(chuàng)面可以使用局部抗菌劑，包括碘伏、過(guò)氧化氫等。局部潰瘍可以覆蓋敷料促進(jìn)傷口愈合，常用敷料為銀離子敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等，敷料應(yīng)根據(jù)傷口位置、大小、深度、是否存在感染、過(guò)敏等情況來(lái)選擇[39]。近年來(lái)研究顯示，潰瘍創(chuàng)面使用自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）能夠有效促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合及減少細(xì)菌感染，因PRP 含有血小板內(nèi)的多種生長(zhǎng)因子和白細(xì)胞等[40-41]。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療主要原則是糾正靜脈反流和回流障礙，緩解下肢靜脈高壓，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。近年來(lái)，手術(shù)方案著重于糾正靜脈功能不全，治療靜脈曲張及消除靜脈高壓。腔內(nèi)激光閉合、射頻消融或泡沫硬化劑注射等，都是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的改良，在保持基本原則并未改變的同時(shí)去除或閉塞功能不全的大（?。╇[靜脈、曲張淺靜脈，以及阻斷相關(guān)的病變穿通靜脈[42]。

3.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)

傳統(tǒng)手術(shù)目前已具有微創(chuàng)化、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。大（?。╇[靜脈剝脫術(shù)及穿通靜脈離斷術(shù)已成為常規(guī)術(shù)式，包括大（小）隱靜脈高位結(jié)扎、屬支離斷、主干剝脫，病變穿通靜脈離斷，以及曲張淺靜脈的點(diǎn)狀剝除等。淺靜脈手術(shù)較保守治療不僅可以提高頑固性VLU 的治愈率，而且可以降低潰瘍復(fù)發(fā)率[43]。

3.2.2 腔內(nèi)治療

針對(duì)曲張靜脈的腔內(nèi)治療術(shù)式主要包括：（1）超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射術(shù)（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）；（2） 靜脈腔內(nèi)射頻 消 融 術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）；（3） 靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）。這些術(shù)式已在臨床上廣泛運(yùn)用，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等[44]。

3.2.3 靜脈回流障礙的治療

下肢靜脈回流障礙通常由下肢靜脈阻塞性病變導(dǎo)致，多見于下肢DVT 和髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）；近年來(lái)，下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）發(fā)生率逐年升高[45]；先天性血管畸形（congenital vascular malformation，CVM）[46]及布—加綜 合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）[47]較少見。這些病因均可導(dǎo)致下肢CVI，如處理不及時(shí)，常引起VLU。隨著影像學(xué)的發(fā)展，多層螺旋CT 血管成像（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）和磁共振成像靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）[15]檢查也已廣泛應(yīng)用于外周血管病的診斷，提高了下肢靜脈阻塞性疾病的檢出率，但是數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[48]，并且在檢查過(guò)程中可同時(shí)進(jìn)行治療。針對(duì)不同病因，需要個(gè)體化選擇治療方案：DVT 可行單純抗凝治療[49]、機(jī)械性血栓清除技術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）[50]或（和）超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管溶栓術(shù)（catheter-directed thrombolysis，CDT）[51]、手術(shù)取栓等；IVCS 的開放手術(shù)包括髂靜脈黏連松解術(shù)、人工血管旁路術(shù)等，腔內(nèi)治療包括球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)[52-53]；PTS 首選腔內(nèi)治療，包括球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，但開放手術(shù)和腔內(nèi)治療只能改善癥狀，并不能逆轉(zhuǎn)已造成的靜脈病理改變[53]。

3.2.4 穿通靜脈功能不全的治療

針對(duì)穿通靜脈功能不全的治療，目的是阻斷穿通靜脈內(nèi)異常反流。穿通靜脈的定位可以采用CDUS 檢查、下肢靜脈順行造影等。目前應(yīng)用于治療病變穿通靜脈的方法主要有經(jīng)皮靜脈閉合術(shù)（percutaneous ablation of perforating veins，PAPS）：硬化劑注射[54]、射頻消融[55]、激光閉合[56]；和腔鏡筋膜下穿通靜脈結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforating surgery，SEPS）。這些術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。SEPS 還可以借助腔鏡實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像，精準(zhǔn)的在深筋膜下間隙內(nèi)將病變穿通靜脈離斷，但踝部穿通靜脈因分離空間不足而難以辨別和分離，而PAPS 則可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)[57]。

3.2.5 皮膚移植

通常VLU 行手術(shù)治療與藥物等輔助治療后能夠得到愈合。當(dāng)潰瘍面積較大（通常大于25cm2）時(shí)，可同時(shí)或延遲行皮膚移植術(shù)，可以加快潰瘍的愈合[58]。

4 預(yù)防復(fù)發(fā)

研究顯示，10 年以上CVI 病史的潰瘍發(fā)生率為10%[59]；術(shù)后不予以相應(yīng)的護(hù)理措施，則潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[60]；因此，術(shù)后對(duì)患者的護(hù)理及宣教非常重要，提高患者對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)的重視程度，謹(jǐn)遵醫(yī)囑服藥和定期復(fù)診，堅(jiān)持穿彈力襪、加強(qiáng)下肢肌肉運(yùn)動(dòng)、保護(hù)下肢皮膚、適量補(bǔ)充維生素及微量元素、預(yù)防深靜脈血栓形成等。

VLU 雖致死率低，但是對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大的影響，勞動(dòng)能力下降，并有長(zhǎng)期感染、惡變、甚至截肢可能，治療費(fèi)用也在逐年增加。目前有多種方法用于潰瘍的治療，手術(shù)治療是公認(rèn)的有效方法。應(yīng)根據(jù)病情，制訂個(gè)體化、綜合的治療方案，提高潰瘍愈合率。同時(shí)，注意術(shù)后護(hù)理，降低潰瘍復(fù)發(fā)率。VLU 的發(fā)病原因多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療周期長(zhǎng)，目前仍然是臨床治療的難題，期待進(jìn)一步的研究結(jié)果，提供更好的治療方案。