腹主動(dòng)脈支架術(shù)后覆膜破裂1例

焦學(xué)飛 劉 兵 吳 江 閆軍偉 李 瑋 孫曉智 肖 順 郭明金

青島大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，山東 青島 266555

腹主動(dòng)脈瘤是最常見的主動(dòng)脈疾病，危害性極大，一旦破裂病死率極高。目前主要治療方式有腔內(nèi)修復(fù)和外科開放手術(shù)。近年來，腔內(nèi)修復(fù)因其微創(chuàng)、高效等特點(diǎn)迅速發(fā)展及被推廣，已經(jīng)成為治療腹主動(dòng)脈瘤的主要手段。然而，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如內(nèi)漏、支架移位、支架感染等，繼發(fā)瘤體破裂是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后死亡的主要原因[1]。目前鮮有支架置入后覆膜破裂的相關(guān)報(bào)道。本文旨在通過對(duì)1 列腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后覆膜破裂患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前治療方案的選擇及術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及緊急處置總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，54 歲。因“發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性腫塊半月”于2017 年6月3 日青島大學(xué)附屬醫(yī)院。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無吸煙史。入院腹主動(dòng)脈CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）顯示，腹主動(dòng)脈下段真性動(dòng)脈瘤合并附壁血栓。瘤頸長度24 mm，瘤頸角度 88.4°，瘤體最大直徑74.2 mm，近端瘤頸直徑19.2 mm，遠(yuǎn)端瘤頸（左側(cè)11.5 mm，右側(cè)13.2 mm）。術(shù)前建議外科開放手術(shù)，患者堅(jiān)持要求腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，遂計(jì)劃腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

于2017 年6月6 日在全麻下行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)過程：（1）顯露雙側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)右股動(dòng)脈置入覆膜支架主體（26-14-170），近端平左腎動(dòng)脈（低位）開口釋放，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈接髂支（16-14-80）于支架主體短腿，重疊30 mm，右側(cè)接髂支（16-16-80）于主體支架長腿，重疊30 mm，使用CODA 球囊依次擴(kuò)張主體近端錨定區(qū)，雙側(cè)髂支連接處，雙側(cè)髂支遠(yuǎn)端。交換金標(biāo)豬尾造影導(dǎo)管，退出兩根超硬導(dǎo)絲造影：支架近端下移，近端Ⅰ型內(nèi)漏，瘤體顯影，繼續(xù)引入超硬導(dǎo)絲，置入覆膜支架（30-30-45）緊貼左腎動(dòng)脈釋放，并分別于雙腎動(dòng)脈行煙囪支架植入，使用CODA 球囊后擴(kuò)，再次CTA 顯示腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈血流通暢，無明顯內(nèi)漏形成，瘤體未顯影，縫合穿刺點(diǎn)及手術(shù)切口。手術(shù)過程順利，術(shù)后1 周出院，出院口服拜阿司匹林及阿托伐他汀。

分別于2017年7月26 日（圖1A）、2017 年10月31 日（圖1B）、2018 年1月23 日（圖1C）、2019 年1月8 日（圖1D）復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA 顯示，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后所見，瘤體內(nèi)未見造影劑充盈，瘤體直徑無明顯變化。

患者于2019 年9月27 日，因“惡心、嘔吐伴腹痛10 h”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳后急診來我院，急診查體：血壓 70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率115 次/分、神志清、腹肌軟、臍周可觸及巨大包塊、壓痛明顯。立即抗休克治療，并急診行腹主動(dòng)脈CTA 顯示，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后，腹主動(dòng)脈瘤腔造影劑充盈（破口位于支架主體遠(yuǎn)端分叉處），腹主動(dòng)脈瘤破裂并腹腔及腹膜后積血（圖2A～B）。經(jīng)過仔細(xì)測量決定采用體外裁剪分叉型覆膜支架（主體近端裁剪1 節(jié)，支架短腿遠(yuǎn)端裁剪1 節(jié)）后行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)來封堵支架破口。經(jīng)積極抗休克治療后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，到手術(shù)室后患者血壓難以維持，積極輸血、擴(kuò)容、升血壓同時(shí)行氣管插管麻醉，快速顯露雙側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈置入金標(biāo)豬尾導(dǎo)管CTA 顯示支架近端無移位，無Ⅰ型內(nèi)漏，支架主體遠(yuǎn)端分叉處造影劑溢出，遠(yuǎn)端髂支血流通暢，CTA 證實(shí)覆膜破裂出血致腹主動(dòng)脈瘤破裂?？焖偎腿隒ODA 球囊于腎動(dòng)脈下方阻斷，此時(shí)患者血壓仍未上瞳孔開始散大。遂決定改變手術(shù)方式，經(jīng)右股動(dòng)脈導(dǎo)入超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入16-16-80 覆膜支架，經(jīng)左股動(dòng)脈置入超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入覆膜支架28-28-80支架，兩支架近端緊貼左腎動(dòng)脈對(duì)吻釋放，雙側(cè)股動(dòng)脈置入CODA 球囊同時(shí)擴(kuò)張近端，再次CTA 顯示可見造影劑基本消失，遂縫合穿刺點(diǎn)及切口（圖3～4）。術(shù)后患者入重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）治療。患者入ICU后血壓55/46 mmHg，心率120 次/分，氣管插管輔助呼吸，瞳孔散大，對(duì)光反射存在，術(shù)后與患者家屬交代病情，患者家屬由于經(jīng)濟(jì)原因及擔(dān)心預(yù)后較差，不愿進(jìn)一步搶救，要求放棄治療出院。

2 討論

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，其缺點(diǎn)在于術(shù)后因內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生，存在二次手術(shù)可能[2]。因此，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循其手術(shù)適應(yīng)證：近端錨定區(qū)＞15 mm，直徑＜28 mm，瘤頸成角＜60°等[3]。隨著介入器械及技術(shù)的發(fā)展，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證逐漸放寬，延伸到復(fù)雜瘤頸（近端錨定區(qū)＜15 mm，直徑＞28 mm，瘤頸成角＞60°，瘤頸血栓）及髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲的腹主動(dòng)脈瘤[3]。本例患者初次手術(shù)時(shí)，根據(jù)患者年紀(jì)、全身狀況及復(fù)雜瘤頸情況，選擇外科開放手術(shù)也許獲益更多，但是患者及家屬抵觸開放手術(shù)，遂選擇了腔內(nèi)手術(shù)。同時(shí)在隨訪的兩年內(nèi)，也沒發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)漏、腹主動(dòng)脈瘤體增大及支架移位等。

圖1 女性患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CT 血管造影復(fù)查

圖2 腹主動(dòng)脈瘤腔造影劑充盈

圖3 造影劑自支架主體遠(yuǎn)端外溢

圖4 釋放平行支架后造影劑外溢減少

內(nèi)漏是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，臨床上分為4型，最常見的是Ⅰ型內(nèi)漏，而Ⅲ內(nèi)漏非常少見[4]。本例患者屬于支架覆膜破裂，破裂的位置是覆膜支架主體遠(yuǎn)端分叉處，而這個(gè)位置也可以理解為是覆膜支架的最薄弱處。術(shù)后支架覆膜破裂可能與支架本身材料及工藝有關(guān)，但是更可能與支架在體內(nèi)的生物力學(xué)及形態(tài)學(xué)的變化有關(guān)系，包括瘤頸長度、瘤頸角度、血壓變化、瘤腔內(nèi)血栓、髂分叉角度、覆膜支架主體長度等[5]。瘤頸成角越大，支架主體小彎側(cè)成角皺褶越劇，而此處受血流壓力也越大，因此對(duì)瘤頸扭曲較大時(shí)，應(yīng)盡量選擇柔順性和順應(yīng)性較好的支架[6]。

覆膜支架破裂發(fā)生率比較低，但是其危害性大，病死率高。而其搶救成功率與覆膜破裂的位置有關(guān)。如果破口位于主體中段或者髂支中遠(yuǎn)端，緊急置入直筒覆膜支架者髂支即可。而如果破口位于支架分叉處，治療起來相對(duì)就復(fù)雜多了[7]。本研究患者休克時(shí)間較長，為快速完成手術(shù)，縮短休克時(shí)間，術(shù)者選擇并行支架技術(shù)，其優(yōu)勢能快速完成手術(shù)，但是常會(huì)存在Gutter 內(nèi)漏，有繼續(xù)出血可能，其補(bǔ)救方法是可以在釋放支架前預(yù)置一根導(dǎo)管，腔內(nèi)修復(fù)完成后，可以通過導(dǎo)管放置彈簧圈或者生物膠。遂于該位置覆膜破裂術(shù)者還考慮以下方案：（1）采用體外裁剪分叉型覆膜支架，這種方法可以完全的隔絕破口，達(dá)到止血目的，但是操作相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)較長，特別是對(duì)于初學(xué)者，會(huì)大大降低搶救成功率；（2）單腿覆膜支架封閉一側(cè)髂動(dòng)脈近端，遠(yuǎn)端彈簧圈封閉，下方行股—股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流；（3）外科開放手術(shù)。

綜上所述，隨著腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的廣泛開展，需長期隨訪觀察其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握解剖適應(yīng)癥及精確的術(shù)前測量，選擇合適的支架系統(tǒng)。隨著對(duì)于覆膜支架在體內(nèi)受血流動(dòng)力學(xué)、生物力學(xué)、血管形態(tài)學(xué)等方面影響的研究，對(duì)于介入技術(shù)及支架工藝也提出了更高的要求。