早期到院的急性腦梗死未溶栓原因分析

王建偉等

[摘要]目的研究6小時內(nèi)到達醫(yī)院就診的急性腦梗死患者未進行溶栓治療的原因及對策。方法通過回顧性調(diào)查，對院內(nèi)發(fā)生的或6小時內(nèi)到院的急性腦梗死患者未進行溶栓治療的原因統(tǒng)計，并對原因進行對策分析。結(jié)果174例缺血性腦卒中患者在發(fā)病6小時內(nèi)到達醫(yī)院就診，42例接受溶栓治療，占24.41%。溶栓患者平均到院時間（4.00±1.61）小時。發(fā)病6小時內(nèi)就診的132例腦梗死患者未接受溶栓治療，其原因有醒后卒中，完成評估后超過時間窗，患方拒絕或猶豫，嚴重神經(jīng)功能缺損，年齡不符等。結(jié)論加強對醒后卒中的研究，加強公眾對腦卒中的了解，優(yōu)化院內(nèi)卒中流程，更新我國溶栓指南等有助于提高腦梗死溶栓治療比例。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死；溶栓；醒后卒中

中圖分類號：R743.3文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2014）06_0490_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.15據(jù)國家衛(wèi)生部第三次全國死亡原因調(diào)查顯示，急性腦卒中已經(jīng)成為國人疾病死亡第一位原因，其中大約75%為缺血性腦卒中。早期靜脈溶栓治療是最有效的治療方法[1]，然而目前早期溶栓治療的比例仍然較低，即使美國和加拿大等歐美發(fā)達國家，溶栓率也不到10%[2]；亞洲國家更是低于這個水平，我國僅為1.3%[3]。溶栓率低主要原因是發(fā)病早期未及時就診以及早期就診未溶栓治療。急性腦梗死患者早期未到院就診的原因[4]，目前國內(nèi)外有不少研究。早期就診急性腦梗死患者未溶栓原因的研究卻少有報道。

1資料與方法

1.1一般資料：2012年3月至2013年2月期間我院急診就診及院內(nèi)發(fā)生的符合《中國急性缺血性腦卒中指南2010》[5]診斷標準的急性腦梗死患者。急性腦梗死患者總共601例，男391例，占65.06%，女210例，占34.94%。年齡15～92歲，平均（61.45±13.22）歲。根據(jù)我國指南所推薦的靜脈溶栓治療時間窗最長為6小時，因此定義6小時內(nèi)到院為早期到院。早期到院就診的腦梗死患者，根據(jù)指南推薦的適應(yīng)證和禁忌證選擇病例進行靜脈溶栓治療，進行體格檢查，NIHSS評分以及CT掃描，血常規(guī)、生化、凝血功能等靜脈溶栓相關(guān)輔助檢查。靜脈溶栓適應(yīng)證：1）年齡18～80歲；2）發(fā)病4.5h（阿替普酶）或6h（尿激酶）以內(nèi)；3）腦功能損害的體征持續(xù)超過1小時，或比較嚴重；4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積梗死影像學表現(xiàn)；5）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或者泌尿系出血；近2周內(nèi)進行過大的外傷手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動脈穿刺。2）近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。3）嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血（如骨折）或外傷的證據(jù)。5）已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖低于2.7mmol/L。7）血壓：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于100mmHg。8）妊娠。9）不合作。按照指南推薦的診療方法進行溶栓治療，未溶栓患者詳細記錄未溶栓治療原因。

3討論腦梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點，一旦致畸或死亡對家庭及社會均造成極大的傷害和負擔。靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)即使在溶栓時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，溶栓治療仍然只有24.41%。早期就診腦梗死患者未溶栓治療的原因很多，本文主要分析客觀方面可以調(diào)整和改進的原因。

3.1發(fā)病時間不確切：有研究表明，約30%的腦梗死在睡眠中發(fā)病，醒來后才發(fā)現(xiàn)，又稱為醒后卒中（Wake_up Stroke），醒后卒中發(fā)病的具體時間不明確，目前臨床大多依據(jù)入睡前時間為發(fā)病時間，使一部分本可以有溶栓機會的患者喪失溶栓治療，然而以發(fā)現(xiàn)癥狀為發(fā)病時間，會縮短發(fā)病時間。國外研究表明，選擇特定臨床特點和影像學的醒后卒中患者中行溶栓治療，仍然是獲益的[6]，然而醒后卒中溶栓治療仍然有許多未解決的問題，比如選擇哪些患者，采用何種方式等還有待于進一步研究。近年來多模式CT檢查在指導(dǎo)發(fā)病時間不確切的腦梗死患者的溶栓治療越來越受到重視。無論如何，對醒后卒中溶栓治療的研究，讓人們看到了新的希望，隨著研究深入，相信會使更多腦梗死患者受益。

3.2完善檢查后超過治療時間窗：盡管部分患者在發(fā)病6小時內(nèi)入院，但入院評估仍然需要一定的時間。因此，患者發(fā)病后盡早到院十分重要。另外，美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）[7]推薦進入急診到給藥時間（Door_to_Needle Time，DNT）為1小時，然而實際工作中，可能會超過1小時，發(fā)病5小時后甚至5小時內(nèi)到院的患者很有可能會失去溶栓機會，因此優(yōu)化院內(nèi)靜脈溶栓流程，成立溶栓小組，開通急性腦梗死綠色通道，減少等候時間，對提高腦梗死患者的溶栓治療至關(guān)重要。

3.3患方拒絕：患方拒絕的原因一方面是由于患者或家屬對溶栓治療不理解，害怕承擔風險，擔心出現(xiàn)腦出血等嚴重并發(fā)癥。或者出現(xiàn)多個家屬相互推諉商量，不能短時間盡快決定。因此，談話醫(yī)師及時簡捷、明了地向患方講清溶栓治療的重要性和迫切性，同時增強醫(yī)患雙方互信。

3.4年齡不符：我國指南對于溶栓治療的年齡規(guī)定是18～80歲，而最新的ASA指南[7]指出，在發(fā)病3小時內(nèi)，大于80歲不再是禁忌，實際工作中，由于受我國指南限制，大多數(shù)超齡患者均未溶栓治療。更新我國指南，有利于提高3小時內(nèi)就診的80歲以上的腦梗死患者溶栓率，因此對于大于80歲的老年急性腦梗死患者，則更要求盡早到院就診。

3.5癥狀減輕或癥狀快速緩解：ASA指出，癥狀減輕或癥狀快速緩解是相對禁忌證，須權(quán)衡風險及獲益是否進行靜脈溶栓治療。實際工作中，患方往往因為癥狀減輕或快速緩解而拒絕溶栓治療?？傊?，結(jié)合衛(wèi)計委開展的腦卒中高危人群復(fù)查工程，加強社會衛(wèi)生宣傳，使之了解溶栓的重要性及迫切性，同時優(yōu)化溶栓流程，提高院內(nèi)協(xié)作，建立醫(yī)院溶栓綠色通道及溶栓小組，加強對醒后卒中的研究，有條件作多模式CT指導(dǎo)醒后溶栓，及時更新我國指南可能會使更多腦梗死患者及時接受溶栓治療而獲益。

參考文獻

[1]組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組.臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（07）：613-614.

[2]Cocho D， Belvts R， Marti_Fhbregas J， et al. Reasons for exclusion from thrombolvtic therapy following acute ischemic stroke[J]. Neurology，2005，64：719-720.

[3]楊紅榮，江一峰，祝延紅.腦梗死單病種質(zhì)量管理研究進展[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（04）：16-18.

[4]曹海燕，盧俏麗，魏常娟，等. 急性腦卒中就診時間及其影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（8）：834-837.

[5]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組，中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[6]Barreto AD， Martin. Schild S， Halleyi H， et al. Thrombolytic therapy for patients who wake_up with stroke[J]. Stroke，2009，40：827-832.

[7]The American Heart Association/American Stroke Association， Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44：870-947.

（收稿日期：2014_7_8）endprint

[摘要]目的研究6小時內(nèi)到達醫(yī)院就診的急性腦梗死患者未進行溶栓治療的原因及對策。方法通過回顧性調(diào)查，對院內(nèi)發(fā)生的或6小時內(nèi)到院的急性腦梗死患者未進行溶栓治療的原因統(tǒng)計，并對原因進行對策分析。結(jié)果174例缺血性腦卒中患者在發(fā)病6小時內(nèi)到達醫(yī)院就診，42例接受溶栓治療，占24.41%。溶栓患者平均到院時間（4.00±1.61）小時。發(fā)病6小時內(nèi)就診的132例腦梗死患者未接受溶栓治療，其原因有醒后卒中，完成評估后超過時間窗，患方拒絕或猶豫，嚴重神經(jīng)功能缺損，年齡不符等。結(jié)論加強對醒后卒中的研究，加強公眾對腦卒中的了解，優(yōu)化院內(nèi)卒中流程，更新我國溶栓指南等有助于提高腦梗死溶栓治療比例。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死；溶栓；醒后卒中

中圖分類號：R743.3文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2014）06_0490_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.15據(jù)國家衛(wèi)生部第三次全國死亡原因調(diào)查顯示，急性腦卒中已經(jīng)成為國人疾病死亡第一位原因，其中大約75%為缺血性腦卒中。早期靜脈溶栓治療是最有效的治療方法[1]，然而目前早期溶栓治療的比例仍然較低，即使美國和加拿大等歐美發(fā)達國家，溶栓率也不到10%[2]；亞洲國家更是低于這個水平，我國僅為1.3%[3]。溶栓率低主要原因是發(fā)病早期未及時就診以及早期就診未溶栓治療。急性腦梗死患者早期未到院就診的原因[4]，目前國內(nèi)外有不少研究。早期就診急性腦梗死患者未溶栓原因的研究卻少有報道。

1資料與方法

1.1一般資料：2012年3月至2013年2月期間我院急診就診及院內(nèi)發(fā)生的符合《中國急性缺血性腦卒中指南2010》[5]診斷標準的急性腦梗死患者。急性腦梗死患者總共601例，男391例，占65.06%，女210例，占34.94%。年齡15～92歲，平均（61.45±13.22）歲。根據(jù)我國指南所推薦的靜脈溶栓治療時間窗最長為6小時，因此定義6小時內(nèi)到院為早期到院。早期到院就診的腦梗死患者，根據(jù)指南推薦的適應(yīng)證和禁忌證選擇病例進行靜脈溶栓治療，進行體格檢查，NIHSS評分以及CT掃描，血常規(guī)、生化、凝血功能等靜脈溶栓相關(guān)輔助檢查。靜脈溶栓適應(yīng)證：1）年齡18～80歲；2）發(fā)病4.5h（阿替普酶）或6h（尿激酶）以內(nèi)；3）腦功能損害的體征持續(xù)超過1小時，或比較嚴重；4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積梗死影像學表現(xiàn)；5）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或者泌尿系出血；近2周內(nèi)進行過大的外傷手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動脈穿刺。2）近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。3）嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血（如骨折）或外傷的證據(jù)。5）已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖低于2.7mmol/L。7）血壓：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于100mmHg。8）妊娠。9）不合作。按照指南推薦的診療方法進行溶栓治療，未溶栓患者詳細記錄未溶栓治療原因。

3討論腦梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點，一旦致畸或死亡對家庭及社會均造成極大的傷害和負擔。靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)即使在溶栓時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，溶栓治療仍然只有24.41%。早期就診腦梗死患者未溶栓治療的原因很多，本文主要分析客觀方面可以調(diào)整和改進的原因。

3.1發(fā)病時間不確切：有研究表明，約30%的腦梗死在睡眠中發(fā)病，醒來后才發(fā)現(xiàn)，又稱為醒后卒中（Wake_up Stroke），醒后卒中發(fā)病的具體時間不明確，目前臨床大多依據(jù)入睡前時間為發(fā)病時間，使一部分本可以有溶栓機會的患者喪失溶栓治療，然而以發(fā)現(xiàn)癥狀為發(fā)病時間，會縮短發(fā)病時間。國外研究表明，選擇特定臨床特點和影像學的醒后卒中患者中行溶栓治療，仍然是獲益的[6]，然而醒后卒中溶栓治療仍然有許多未解決的問題，比如選擇哪些患者，采用何種方式等還有待于進一步研究。近年來多模式CT檢查在指導(dǎo)發(fā)病時間不確切的腦梗死患者的溶栓治療越來越受到重視。無論如何，對醒后卒中溶栓治療的研究，讓人們看到了新的希望，隨著研究深入，相信會使更多腦梗死患者受益。

3.2完善檢查后超過治療時間窗：盡管部分患者在發(fā)病6小時內(nèi)入院，但入院評估仍然需要一定的時間。因此，患者發(fā)病后盡早到院十分重要。另外，美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）[7]推薦進入急診到給藥時間（Door_to_Needle Time，DNT）為1小時，然而實際工作中，可能會超過1小時，發(fā)病5小時后甚至5小時內(nèi)到院的患者很有可能會失去溶栓機會，因此優(yōu)化院內(nèi)靜脈溶栓流程，成立溶栓小組，開通急性腦梗死綠色通道，減少等候時間，對提高腦梗死患者的溶栓治療至關(guān)重要。

3.3患方拒絕：患方拒絕的原因一方面是由于患者或家屬對溶栓治療不理解，害怕承擔風險，擔心出現(xiàn)腦出血等嚴重并發(fā)癥。或者出現(xiàn)多個家屬相互推諉商量，不能短時間盡快決定。因此，談話醫(yī)師及時簡捷、明了地向患方講清溶栓治療的重要性和迫切性，同時增強醫(yī)患雙方互信。

3.4年齡不符：我國指南對于溶栓治療的年齡規(guī)定是18～80歲，而最新的ASA指南[7]指出，在發(fā)病3小時內(nèi)，大于80歲不再是禁忌，實際工作中，由于受我國指南限制，大多數(shù)超齡患者均未溶栓治療。更新我國指南，有利于提高3小時內(nèi)就診的80歲以上的腦梗死患者溶栓率，因此對于大于80歲的老年急性腦梗死患者，則更要求盡早到院就診。

3.5癥狀減輕或癥狀快速緩解：ASA指出，癥狀減輕或癥狀快速緩解是相對禁忌證，須權(quán)衡風險及獲益是否進行靜脈溶栓治療。實際工作中，患方往往因為癥狀減輕或快速緩解而拒絕溶栓治療?？傊Y(jié)合衛(wèi)計委開展的腦卒中高危人群復(fù)查工程，加強社會衛(wèi)生宣傳，使之了解溶栓的重要性及迫切性，同時優(yōu)化溶栓流程，提高院內(nèi)協(xié)作，建立醫(yī)院溶栓綠色通道及溶栓小組，加強對醒后卒中的研究，有條件作多模式CT指導(dǎo)醒后溶栓，及時更新我國指南可能會使更多腦梗死患者及時接受溶栓治療而獲益。

參考文獻

[1]組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組.臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（07）：613-614.

[2]Cocho D， Belvts R， Marti_Fhbregas J， et al. Reasons for exclusion from thrombolvtic therapy following acute ischemic stroke[J]. Neurology，2005，64：719-720.

[3]楊紅榮，江一峰，祝延紅.腦梗死單病種質(zhì)量管理研究進展[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（04）：16-18.

[4]曹海燕，盧俏麗，魏常娟，等. 急性腦卒中就診時間及其影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（8）：834-837.

[5]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組，中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[6]Barreto AD， Martin. Schild S， Halleyi H， et al. Thrombolytic therapy for patients who wake_up with stroke[J]. Stroke，2009，40：827-832.

[7]The American Heart Association/American Stroke Association， Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44：870-947.

（收稿日期：2014_7_8）endprint

[摘要]目的研究6小時內(nèi)到達醫(yī)院就診的急性腦梗死患者未進行溶栓治療的原因及對策。方法通過回顧性調(diào)查，對院內(nèi)發(fā)生的或6小時內(nèi)到院的急性腦梗死患者未進行溶栓治療的原因統(tǒng)計，并對原因進行對策分析。結(jié)果174例缺血性腦卒中患者在發(fā)病6小時內(nèi)到達醫(yī)院就診，42例接受溶栓治療，占24.41%。溶栓患者平均到院時間（4.00±1.61）小時。發(fā)病6小時內(nèi)就診的132例腦梗死患者未接受溶栓治療，其原因有醒后卒中，完成評估后超過時間窗，患方拒絕或猶豫，嚴重神經(jīng)功能缺損，年齡不符等。結(jié)論加強對醒后卒中的研究，加強公眾對腦卒中的了解，優(yōu)化院內(nèi)卒中流程，更新我國溶栓指南等有助于提高腦梗死溶栓治療比例。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死；溶栓；醒后卒中

中圖分類號：R743.3文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2014）06_0490_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.15據(jù)國家衛(wèi)生部第三次全國死亡原因調(diào)查顯示，急性腦卒中已經(jīng)成為國人疾病死亡第一位原因，其中大約75%為缺血性腦卒中。早期靜脈溶栓治療是最有效的治療方法[1]，然而目前早期溶栓治療的比例仍然較低，即使美國和加拿大等歐美發(fā)達國家，溶栓率也不到10%[2]；亞洲國家更是低于這個水平，我國僅為1.3%[3]。溶栓率低主要原因是發(fā)病早期未及時就診以及早期就診未溶栓治療。急性腦梗死患者早期未到院就診的原因[4]，目前國內(nèi)外有不少研究。早期就診急性腦梗死患者未溶栓原因的研究卻少有報道。

1資料與方法

1.1一般資料：2012年3月至2013年2月期間我院急診就診及院內(nèi)發(fā)生的符合《中國急性缺血性腦卒中指南2010》[5]診斷標準的急性腦梗死患者。急性腦梗死患者總共601例，男391例，占65.06%，女210例，占34.94%。年齡15～92歲，平均（61.45±13.22）歲。根據(jù)我國指南所推薦的靜脈溶栓治療時間窗最長為6小時，因此定義6小時內(nèi)到院為早期到院。早期到院就診的腦梗死患者，根據(jù)指南推薦的適應(yīng)證和禁忌證選擇病例進行靜脈溶栓治療，進行體格檢查，NIHSS評分以及CT掃描，血常規(guī)、生化、凝血功能等靜脈溶栓相關(guān)輔助檢查。靜脈溶栓適應(yīng)證：1）年齡18～80歲；2）發(fā)病4.5h（阿替普酶）或6h（尿激酶）以內(nèi)；3）腦功能損害的體征持續(xù)超過1小時，或比較嚴重；4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積梗死影像學表現(xiàn)；5）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或者泌尿系出血；近2周內(nèi)進行過大的外傷手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動脈穿刺。2）近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。3）嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血（如骨折）或外傷的證據(jù)。5）已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖低于2.7mmol/L。7）血壓：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于100mmHg。8）妊娠。9）不合作。按照指南推薦的診療方法進行溶栓治療，未溶栓患者詳細記錄未溶栓治療原因。

3討論腦梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點，一旦致畸或死亡對家庭及社會均造成極大的傷害和負擔。靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)即使在溶栓時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，溶栓治療仍然只有24.41%。早期就診腦梗死患者未溶栓治療的原因很多，本文主要分析客觀方面可以調(diào)整和改進的原因。

3.1發(fā)病時間不確切：有研究表明，約30%的腦梗死在睡眠中發(fā)病，醒來后才發(fā)現(xiàn)，又稱為醒后卒中（Wake_up Stroke），醒后卒中發(fā)病的具體時間不明確，目前臨床大多依據(jù)入睡前時間為發(fā)病時間，使一部分本可以有溶栓機會的患者喪失溶栓治療，然而以發(fā)現(xiàn)癥狀為發(fā)病時間，會縮短發(fā)病時間。國外研究表明，選擇特定臨床特點和影像學的醒后卒中患者中行溶栓治療，仍然是獲益的[6]，然而醒后卒中溶栓治療仍然有許多未解決的問題，比如選擇哪些患者，采用何種方式等還有待于進一步研究。近年來多模式CT檢查在指導(dǎo)發(fā)病時間不確切的腦梗死患者的溶栓治療越來越受到重視。無論如何，對醒后卒中溶栓治療的研究，讓人們看到了新的希望，隨著研究深入，相信會使更多腦梗死患者受益。

3.2完善檢查后超過治療時間窗：盡管部分患者在發(fā)病6小時內(nèi)入院，但入院評估仍然需要一定的時間。因此，患者發(fā)病后盡早到院十分重要。另外，美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）[7]推薦進入急診到給藥時間（Door_to_Needle Time，DNT）為1小時，然而實際工作中，可能會超過1小時，發(fā)病5小時后甚至5小時內(nèi)到院的患者很有可能會失去溶栓機會，因此優(yōu)化院內(nèi)靜脈溶栓流程，成立溶栓小組，開通急性腦梗死綠色通道，減少等候時間，對提高腦梗死患者的溶栓治療至關(guān)重要。

3.3患方拒絕：患方拒絕的原因一方面是由于患者或家屬對溶栓治療不理解，害怕承擔風險，擔心出現(xiàn)腦出血等嚴重并發(fā)癥。或者出現(xiàn)多個家屬相互推諉商量，不能短時間盡快決定。因此，談話醫(yī)師及時簡捷、明了地向患方講清溶栓治療的重要性和迫切性，同時增強醫(yī)患雙方互信。

3.4年齡不符：我國指南對于溶栓治療的年齡規(guī)定是18～80歲，而最新的ASA指南[7]指出，在發(fā)病3小時內(nèi)，大于80歲不再是禁忌，實際工作中，由于受我國指南限制，大多數(shù)超齡患者均未溶栓治療。更新我國指南，有利于提高3小時內(nèi)就診的80歲以上的腦梗死患者溶栓率，因此對于大于80歲的老年急性腦梗死患者，則更要求盡早到院就診。

3.5癥狀減輕或癥狀快速緩解：ASA指出，癥狀減輕或癥狀快速緩解是相對禁忌證，須權(quán)衡風險及獲益是否進行靜脈溶栓治療。實際工作中，患方往往因為癥狀減輕或快速緩解而拒絕溶栓治療。總之，結(jié)合衛(wèi)計委開展的腦卒中高危人群復(fù)查工程，加強社會衛(wèi)生宣傳，使之了解溶栓的重要性及迫切性，同時優(yōu)化溶栓流程，提高院內(nèi)協(xié)作，建立醫(yī)院溶栓綠色通道及溶栓小組，加強對醒后卒中的研究，有條件作多模式CT指導(dǎo)醒后溶栓，及時更新我國指南可能會使更多腦梗死患者及時接受溶栓治療而獲益。

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（收稿日期：2014_7_8）endprint