老年髖部骨折術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

馬 蕊，朱 麗

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700）

隨著我國(guó)老齡化日益加劇，老年髖部骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，發(fā)生率最高約占37%，其中88%與骨質(zhì)疏松有關(guān)，是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，患者致殘率和死亡率相當(dāng)高[1]。盡早采取積極有效的手術(shù)方式有利于患者康復(fù)，然而老年患者機(jī)體各器官功能衰退，使患者術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會(huì)增加壓瘡、肺部感染、靜脈血栓形成的發(fā)病率，死亡率，嚴(yán)重影響患者骨折治療效果。文獻(xiàn)報(bào)道老年患者術(shù)后譫妄占總數(shù)的16.3%,并且在術(shù)后2～3天內(nèi)譫妄發(fā)生率較高，以后逐漸減少，致死率高達(dá)40%[2]。髖部骨折屬于老年患者的常見病，術(shù)后譫妄嚴(yán)重影響患者治療效果及生活質(zhì)量。

譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年患者術(shù)后譫妄又稱為急性意識(shí)障礙(postoperative delirium，POD)，是伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神、運(yùn)動(dòng)和睡眠障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征[3]。參照美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4（DSMIV）制定的CAM的標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，病情波動(dòng)；②注意力不集中；③思維無序；④意識(shí)水平改變。如果病人特征①、②存在，再加上③或④的任意一條，即可診斷譫妄。根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)的癥狀可將譫妄分為三種：活動(dòng)亢進(jìn)型，活動(dòng)抑制型,混合型。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2017年6月～2018年5月髖部骨折65歲以上患者54例，其中：男22例，女32例;年齡在65～97歲，平均年齡為83.4歲;骨折類型：股骨頸骨折25例，股骨粗隆間骨折29例。手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)45例。相關(guān)的病史情況：糖尿病25例，高血壓23例，腦梗病史6例。54例術(shù)前均沒出現(xiàn)過譫妄現(xiàn)象，無老年癡呆癥患者，無精神病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

54例患者分別于術(shù)日至術(shù)后4天內(nèi)發(fā)病。手術(shù)當(dāng)日夜間45例患者出現(xiàn)胡言亂語，無法入睡，其中有37例患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)日間嗜睡，能喚醒但精神萎靡，活動(dòng)減少;5例患者術(shù)后3～4天發(fā)生以上癥狀。4例患者術(shù)后呈嗜睡狀態(tài)，表情淡漠。

1.3 治療

夜間躁動(dòng)患者給予鎮(zhèn)靜藥物對(duì)癥處理，同時(shí)給予患者抗感染、鎮(zhèn)痛、增加營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充血容量等治療。54例患者均在術(shù)后5天內(nèi)譫妄癥狀消失。

2 相關(guān)因素分析

2.1 高齡

有研究顯示，大于65歲的老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，大于75歲患者則較65～75歲患者高3倍[4]隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能降低，導(dǎo)致機(jī)體不能適應(yīng)手術(shù)及骨折后的應(yīng)激變化，從而誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生。

2.2 低氧血癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧尤其敏感，哪怕是輕微程度的缺氧多會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)所對(duì)應(yīng)的功能被大幅削弱，從而誘發(fā)譫妄。

2.3 術(shù)前合并癥

我科54例老年患者術(shù)前有不同程度的基礎(chǔ)疾病。再經(jīng)歷麻醉及手術(shù)后，導(dǎo)致機(jī)體功能損害加重，從而誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生。

2.4 疼痛

疼痛是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，老年髖部骨折后引起疼痛，導(dǎo)致患者情緒的異常反應(yīng)，持續(xù)疼痛引起生理功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后譫妄。

2.5 低血容量

術(shù)中麻醉方式與術(shù)后譫妄的發(fā)生沒有明確的關(guān)系，而術(shù)后低血容量則與術(shù)后譫妄有關(guān)[5]。老年髖部骨折患者術(shù)后易出現(xiàn)低血容量，導(dǎo)致腦組織缺氧，從而誘發(fā)譫妄。

2.6 藥物因素

麻醉藥物的使用會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀。有研究表明，鎮(zhèn)靜藥物即可以有效緩解焦慮癥狀，也有可能會(huì)加重患者術(shù)后譫妄[6]。

2.7 心理因素

髖部骨折及手術(shù)給病人及其家屬帶來的身體及經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，引起老年患者焦慮，心理壓力過大，易發(fā)生譫妄。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 密切觀察，及早處理

老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高，常見的臨床表現(xiàn)有夜間躁動(dòng)、驚厥、拔管及墜床等，所以對(duì)于本組老年患者術(shù)后給予使用床檔，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。當(dāng)患者表現(xiàn)出現(xiàn)譫妄癥狀，且意識(shí)不清時(shí)，應(yīng)立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜處理，從而避免不安全事件的發(fā)生。嗜睡、反應(yīng)性下降也是譫妄的一種，患者嗜睡時(shí)也應(yīng)提高警惕，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

3.2 吸氧

術(shù)前鍛煉患者床上深呼吸，床上咳痰。術(shù)后給予患者2～3 L/min持續(xù)吸氧。給予氧氣霧化吸入，祛痰清肺儀治療，保持呼吸道通暢，使血氧飽和度在95%以上、維持神經(jīng)系統(tǒng)充分氧供，利于術(shù)后譫妄的預(yù)防。

3.3 疼痛護(hù)理

鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛，非藥物鎮(zhèn)痛主要分散患者注意力。髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛一般采用術(shù)中留置自控式止痛泵，可減輕病人術(shù)后疼痛。

3.4 積極治療原發(fā)病

本組老年髖部骨折患者原發(fā)疾病較多，積極控制各種原發(fā)疾病，調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

3.5 補(bǔ)充血容量

髖部骨折患者術(shù)中失血較多，容易引起血容量不足。所以術(shù)中及術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充血容量，密切觀察血紅蛋白指標(biāo)，必要時(shí)給予患者輸血。

3.6 心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)多與患者交流,告知患者疾病有關(guān)知識(shí)，采取個(gè)體化針對(duì)性的心理護(hù)理。同時(shí)老年患者更需要家人的關(guān)心，患者想見的家屬，探視時(shí)間內(nèi)允許家屬陪伴。

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理

保持病房安靜舒適，溫度、濕度、光線適宜，在病情允許范圍內(nèi)協(xié)助患者舒適體位。

4 小 結(jié)

目前術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未明確，對(duì)于譫妄，預(yù)防應(yīng)重于治療。通過分析我科54例老年髖部骨折術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析并給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，本組老年患者術(shù)后康復(fù)較好，明顯縮短住院時(shí)間。所以正確有效評(píng)估老年髖部骨折患者的術(shù)后譫妄，分析其相關(guān)因素，采取針對(duì)性護(hù)理措施，對(duì)降低譫妄的發(fā)病率、提高髖部骨折患者術(shù)后譫妄的預(yù)后有著重要的意義。