獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)ㄖ委熗诵行匝倒塥M窄癥患者的臨床療效

雷小平 楊永輝 尚榮安 劉東錢

摘要?目的：探討?yīng)毣罴纳鷾?lián)合溫通針?lè)ㄖ委熗诵行匝倒塥M窄癥（DLSS）的臨床效果。方法：選取2017年5月至2018年7月陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的DLSS患者68例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。觀察組給予獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)ㄖ委煟瑢?duì)照組采取常規(guī)西藥治療，連續(xù)治療1個(gè)月后評(píng)價(jià)2組療效及安全性。結(jié)果：觀察組治療有效率為97.06%（33/34），與對(duì)照組的76.47%（26/34）比較顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，2組治療后腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）和腰椎日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），全血黏度高切、中切和低切及血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞比容均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清IL-4、IL-10水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組比對(duì)照組對(duì)上述指標(biāo)的改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)ㄖ委烡LSS能有效緩解腰腿痛癥狀、調(diào)控炎性因子表達(dá)及改善血液高凝狀態(tài)。

關(guān)鍵詞?獨(dú)活寄生湯;溫通針?lè)?退行性腰椎管狹窄癥;血液高凝狀態(tài);炎性反應(yīng)遞質(zhì);抗炎因子;腰椎功能;安全性

Abstract?Objective：To investigate the clinical efficacy of Duhuo Jisheng Decoction combined with WenTong acupuncture therapy on degenerative lumbar spinal stenosis（DLSS）.Methods：A total of 68 DLSS patients admitted to Baoji Traditional Chinese Medicine Hospital ofShaanxi Province from May 2017 to July 2018，were selected as the research objects and were randomly divided into a control group and an observation group，with 34 cases in each group.The observation group was administrated with Duhuo Jisheng Decoction combined with WenTong acupuncture therapy，while the control group was treated with conventional Western medicine.After 1 month treatment for both groups，clinical efficacy and safety of the 2 groups was evaluated.Results：The overall effective rate of the observation group was 97.06%（33/34），much higher than 76.47%（26/34）of the control group（P<0.05）.Compared with those groups before treatment，the visual analogue scale（VAS）and the Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores in the 2 groups were significantly improved after treatment（P<0.05）.High-viscosity，mid-cut and low-cut，plasma viscosity，fibrinogen，hematocrit were significantly reduced（P<0.05），serum interleukin（IL）-6，tumor necrosis factor-α（tumor necrosis factor-α），the concentrations of TNF-α and TNF-α were significantly decreased（P<0.05），and the levels of serum IL-4 and IL-10 were significantly increased（P<0.05）; the above indicators improved more significantly in the observation group than in the control group（P<0.05）.No serious adverse reactions occurred in the 2 groups.Conclusion：Duhuojii Decoction combined with Wentong acupuncture in the treatment of DLSS can effectively relieve the symptoms of pain in waist and lower extremities，regulate the expression of inflammatory factors and improve the state of blood hypercoagulability.

Keywords?Duhuo Jisheng Decoction; WenTong acupuncture therapy; Degenerative lumbar spinal stenosis; Hypercoagulable state; Proinflammatory factor; Anti-Inflammatory factor; Lumbar function; Safety

1.7.5?安全性分析?治療過(guò)程中，統(tǒng)計(jì)2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?治愈：腰腿痛、間歇性跛行等癥狀基本消失，功能基本恢復(fù)正常;有效：腰腿痛、間歇性跛行等癥狀好轉(zhuǎn)，但勞累后仍有疼痛;無(wú)效：腰腿痛、間歇性跛行等癥狀無(wú)改善或加重[8]。治療有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者臨床療效比較?治療后，與對(duì)照組比較，觀察組治療有效率為顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.275，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2?2組患者腰腿痛VAS評(píng)分和腰椎JOA評(píng)分比較?與治療前比較，2組治療后腰腿痛VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，腰椎JOA評(píng)分則均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組治療后比較，觀察組腰腿痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組同期，而腰椎JOA評(píng)分顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3?2組患者血流變學(xué)參數(shù)比較?與治療前比較，2組治療后血流變學(xué)各項(xiàng)參數(shù)（全血黏度高切、中切和低切及血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞比容）值均較治療前顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組治療后比較，觀察組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4?2組患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)、抗炎因子水平比較?與治療前比較，2組治療后血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)（IL-6、TNF-α）水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清抗炎因子（IL-4、IL-10）水平則均顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組治療后比較，觀察組以上炎性反應(yīng)遞質(zhì)血清水平較對(duì)照組同期均顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而上述抗炎因子血清水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3?討論

DLSS是引起中老年人腰腿痛的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為1.7%～10%，僅次于腰椎間盤突出癥，其主要是因腰椎退行性變所致，患者常表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛以及間歇性跛行等，嚴(yán)重時(shí)可引起截癱[9]。目前手術(shù)治療是該病的常用治療方法之一，盡管療效確切，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，且手術(shù)費(fèi)用較高[10-11]。針對(duì)輕中度DLSS以及無(wú)法耐受手術(shù)治療或不愿采取手術(shù)治療的患者則可通過(guò)保守治療以緩解或解除馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根壓迫進(jìn)而改善或消除腰腿痛、跛行等癥狀。西醫(yī)保守治療時(shí)主要采取的是消炎鎮(zhèn)痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等，口服后盡管一定程度上能緩解腰腿痛癥狀、抑制炎性反應(yīng)，但多數(shù)研究證實(shí)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛緩解效果逐漸下降，且胃腸道反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)明顯增多，嚴(yán)重時(shí)乃至引發(fā)胃潰瘍、上消化道出血等。中醫(yī)在DLSS的治療上則積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)研究證實(shí)，中醫(yī)內(nèi)、外治療法在該病的治療上均取得了滿意的治療效果，與常規(guī)西醫(yī)治療比較，不僅療效顯著，且無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，安全性高[12-13]。本研究中，觀察組患者給予獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)ㄖ委熀笾委熡行曙@著高于常規(guī)西藥觀察組，該結(jié)果也進(jìn)一步表明中醫(yī)內(nèi)治聯(lián)合外治療法在DLSS的治療中療效確切。

DLSS屬中醫(yī)“腰痛”“痹癥”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其為本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎虧虛、氣血不足、骨脈失于濡養(yǎng)為本虛，以六淫外邪侵襲、風(fēng)寒濕邪閉阻、氣血瘀滯為標(biāo)實(shí)。《景岳全書》記載，“腰痛之腎虛十居八九”?！端貑?wèn)·痹論》曰：“所謂痹者，多以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”。中醫(yī)認(rèn)為，該病發(fā)生主要是因先天稟賦不足，肝腎虧虛，后天勞役傷腎、腎氣虛衰，加之慢性勞損、反復(fù)外傷、外感風(fēng)寒濕邪所致，腎氣不固，脈絡(luò)瘀阻，營(yíng)衛(wèi)不和，而致腰腿筋脈閉阻，不通則痛，治宜補(bǔ)益肝腎、益氣活血、宣痹止痛。獨(dú)活寄生湯出自唐·孫思邈的《備急千金要方》，方由四君子湯與四物湯合方以及強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕的中藥化裁而來(lái)，具有補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、益氣血、止痹痛等功效，臨床多用于肝腎虧虛、氣血不足、感受風(fēng)寒濕邪所致痹證的治療[14]。獨(dú)活寄生湯由獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝等多味中藥組成，方中獨(dú)活味辛、苦，性微溫，具有祛風(fēng)除濕、通痹止痛的功效，擅祛下焦筋骨間寒濕;桑寄生性平，味苦、甘，具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨的功效，二者共為君藥。秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕;細(xì)辛祛風(fēng)散寒;桂心溫經(jīng)散寒、通脈調(diào)經(jīng);共為臣藥，可助君藥?kù)铒L(fēng)濕、止痹痛。杜仲、牛膝具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕的功效;芍藥、川芎、當(dāng)歸、干地黃具有養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效;茯苓、人參、甘草具有補(bǔ)氣健脾的功效;共為佐藥，可助君藥扶助正氣。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，兼為使藥。諸藥合用可奏祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血活血、健脾益氣之功效。溫通針?lè)ㄊ青嵖浇淌趥鞒薪Y(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)獨(dú)創(chuàng)的特色針刺手法，該手法配合選穴，在各種疑難病癥的治療中發(fā)揮了顯著作用[15]。溫通針?lè)ㄑa(bǔ)瀉兼施，可激發(fā)經(jīng)氣，通過(guò)左手關(guān)閉推弩以及右手推弩行氣，可使經(jīng)氣直達(dá)病所，促進(jìn)氣血運(yùn)行，溫通經(jīng)脈，消散壅滯，扶正驅(qū)邪。本研究選擇督脈經(jīng)穴施以溫通針?lè)ㄖ委熀笸瑯尤〉昧孙@著療效。其中大椎位于項(xiàng)部，為督脈與三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，可使經(jīng)氣感下直達(dá)病所;命門位于腰部，為命火所居之處，藏真陰真陽(yáng)，針刺之可使腎氣充足。大椎、命門合用，上下貫通，可調(diào)一身之陽(yáng)。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，懸鐘為髓會(huì)，配合命門，可起到舒筋通絡(luò)、調(diào)理督脈的功效。夾脊穴也可調(diào)理督脈，促進(jìn)臟腑氣血運(yùn)行。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)ㄖ委熀笾委熡行逝c常規(guī)西藥觀察組比較顯著升高;且治療后，觀察組在腰腿痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分的改善上效果均更為突出。上述結(jié)果表明，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)ㄖ委烡LSS能有效促進(jìn)患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀的緩解，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)，療效確切。另外，本研究通過(guò)檢測(cè)2組治療前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得出，觀察組治療后全血黏度高切、中切和低切等參數(shù)均較本組治療前與對(duì)照組治療后顯著降低。血液循環(huán)障礙、血液黏度增加是導(dǎo)致DLSS病情加重的主要原因之一，因此該結(jié)果提示，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)芨行У鼐徑釪LSS病情，其原因與獨(dú)活寄生湯及溫通針?lè)ň哂械耐ń?jīng)活絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行等作用有關(guān)。炎性反應(yīng)在DLSS的發(fā)生及病情進(jìn)展中起著重要作用，患者的神經(jīng)根性痛與局部炎性反應(yīng)密切相關(guān)，局部炎性反應(yīng)刺激可引發(fā)神經(jīng)根性痛，而疼痛又會(huì)刺激炎性反應(yīng)遞質(zhì)的大量釋放，形成惡性循環(huán)[16]。炎性反應(yīng)遞質(zhì)與抗炎因子失衡直接促發(fā)了炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)遞質(zhì)高表達(dá)，而抗炎因子低表達(dá)。本研究通過(guò)比較2組治療前后血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)和抗炎因子水平得出，2組治療后血清IL-6、TNF-α水平均較治療前顯著降低，而血清IL-4、IL-10水平均較治療前顯著升高，且觀察組改善更顯著。提示，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)苡行Щ謴?fù)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)遞質(zhì)與抗炎因子平衡，緩解炎性反應(yīng)，進(jìn)而減輕腰腿痛癥狀，提高治療效果?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)[17]，獨(dú)活寄生湯具有有效的抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)微循環(huán)、改善機(jī)體免疫功能等作用;獨(dú)活寄生湯方中獨(dú)活鎮(zhèn)痛、抗炎作用明顯;桑寄生提取物可抑制血小板聚集與凝血酶活性，緩解血管痙攣，促進(jìn)局部組織血流灌注的改善;熟地黃能明顯提高機(jī)體免疫力，抑制神經(jīng)根無(wú)菌炎性反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，溫通針?lè)苡行Ц深A(yù)炎性反應(yīng)靶物IL-4，抑制炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放，阻滯黏膜組織炎性細(xì)胞聚集，修復(fù)過(guò)敏性鼻炎大鼠黏膜組織;下調(diào)IL-1β、TNF-α表達(dá)，減輕前列腺組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，調(diào)節(jié)局部免疫反應(yīng)[18-19]。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合溫通針?lè)ㄖ委烡LSS能正性調(diào)控患者體內(nèi)炎性反應(yīng)遞質(zhì)及抗炎因子表達(dá)，緩解機(jī)體炎性反應(yīng)，并能明顯改善血流變學(xué)，進(jìn)而可有效促進(jìn)患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀的緩解，加快其腰椎功能的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Thornes E，Robinson HS，Vllestad NK.Dynamic balance in patients with degenerative lumbar spinal stenosis; a cross-sectional study[J].BMC Musculoskelet Disord，2018，19（1）：192.

[2]Poetscher AW，Gentil AF，F(xiàn)erretti M，et al.Interspinous process devices for treatment of degenerative lumbar spine stenosis：A systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2018，13（7）：e0199623.

[3]Farooque M，Salzman MM，Ye Z.Effectiveness of Bilateral Transforaminal Epidural Steroid Injections in Degenerative Lumbar Spinal Stenosis Patients With Neurogenic Claudication：A Case Series[J].PM R，2017，9（1）：26-31.

[4]鐘海波，郭祥，邢曉偉.補(bǔ)骨合劑協(xié)定方聯(lián)合功能鍛煉改善退行性腰椎管狹窄癥患者腰椎功能的臨床效果及對(duì)椎管內(nèi)血液微循環(huán)、微炎狀態(tài)的影響[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（5）：1227-1231.

[5]王文禮，張偉，經(jīng)蕾，等.絮刺火罐結(jié)合電針對(duì)退行性腰椎管狹窄癥步行能力的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，13（2）：207-209，216.

[6]王新剛，王明懷，王小明，等.活血通督湯聯(lián)合穴位針灸對(duì)老年腰椎管狹窄癥療效及相關(guān)炎癥因子的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（23）：2825-2828.

[7]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1687-1711.

[8]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：201-204.

[9]Ko S.Correlations between sedimentation sign，dural sac cross-sectional area，and clinical symptoms of degenerative lumbar spinal stenosis[J].Eur Spine J，2018，27（7）：1623-1628.

[10]Aihara T，Toyone T，Murata Y，et al.Degenerative Lumbar Spondylolisthesis with Spinal Stenosis：A Comparative Study of 5-Year Outcomes Following Decompression with Fusion and Microendoscopic Decompression[J].Asian Spine J，2018，12（1）：132-139.

[11]徐政，陳金傳，劉藝.經(jīng)皮椎間孔鏡單、雙側(cè)入路雙側(cè)減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的短期療效比較[J].山東醫(yī)藥，2018，58（1）：81-83.

[12]王宏修.腰椎管狹窄癥治療及探討[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，7（3）：258-259.

[13]姚嘯生，王禹，戚曉楠，等.活血補(bǔ)腎方治療腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（9）：2234-2236.

[14]孟宇航，楊衛(wèi)彬，董寶強(qiáng).獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析[J].中醫(yī)藥信息，2018，35（1）：58-62.

[15]周鵬，楊軍嶺，張麗麗.頸夾脊為主溫通針?lè)ㄖ委燁i椎病頸痛的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（9）：1292-1294.

[16]王瑞博，張長(zhǎng)江，付衛(wèi)平，等.自擬通督健腰湯在退行性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡術(shù)后的應(yīng)用[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（8）：2113-2116.

[17]蘇曉琳，王江威，趙婉，等.獨(dú)活寄生湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制的現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（7）：36-39.

[18]曹明卓，王中來(lái)，蔣學(xué)斯.獨(dú)活寄生湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期患者的臨床療效[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2020，15（4）：55-58，62.

[19]趙耀東，王喜鳳，王建文，等.溫通針?lè)▽?duì)慢性非細(xì)菌性前列腺炎大鼠TNF-α、IL-1β的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34（1）：129-131.

（2019-05-14收稿?責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）