長壽時(shí)代商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新路徑研究

朱佳

摘要：“未富先老”和“帶病生存”可能是長壽時(shí)代下，我國老年人健康風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。全面認(rèn)識(shí)健康風(fēng)險(xiǎn)，利用國家大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)所推出的各種政策利好，抓住商業(yè)健康險(xiǎn)的機(jī)遇，針對我國商業(yè)健康險(xiǎn)市場發(fā)展中存在的問題，做出相應(yīng)對策。從監(jiān)管理念、產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新、專業(yè)人員培養(yǎng)和跨領(lǐng)域監(jiān)管四個(gè)方面進(jìn)行創(chuàng)新。

關(guān)鍵詞：長壽時(shí)代? 大健康? 健康險(xiǎn)? 融合創(chuàng)新

一、創(chuàng)新商業(yè)健康險(xiǎn)的時(shí)代意義

（一）長壽時(shí)代的健康風(fēng)險(xiǎn)

由于人口自然增長率的大幅下降和人口平均預(yù)期壽命延長的雙重作用，中國正以史上最快的速度進(jìn)入“老齡”社會(huì)，預(yù)計(jì)到2050年，我國65歲及以上老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重將達(dá)到 26%。2019年我國人口平均預(yù)期壽命增至77.3歲，高于中等收入國家水平，但值得重視的是，中國老年人健康狀況不容樂觀。以我國2018年的數(shù)據(jù)為例，在當(dāng)年將近2.5億的老年人中（60歲以上），超過3/4的人患有糖尿病、高血壓等慢性病;失去部分或全部生活自理能力的老人達(dá)到4千萬人;人均預(yù)期壽命年年增長的背后，長壽的質(zhì)量并不理想，據(jù)統(tǒng)計(jì)68.7歲的才是老人健康預(yù)期壽命，相較人均預(yù)期壽命77歲來說，相當(dāng)于有長達(dá)8年的時(shí)間是帶病生存。如果將平均預(yù)期壽命（活得長久）和健康預(yù)期壽命（獲得健康）當(dāng)作衡量老年人健康質(zhì)量情況的指標(biāo)，我國老人的健康質(zhì)量并不理想，健康風(fēng)險(xiǎn)很大。為了緩解“低齡老人患病、患病比例高以及帶病生存時(shí)間長”的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀，國家在頒布的《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》中，為改善我國老年人的整體健康狀況提出了相關(guān)具體的促進(jìn)行動(dòng)。

（二）長壽時(shí)代發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)的機(jī)遇

1.持續(xù)增長的健康需要。據(jù)2018年《中國人健康大數(shù)據(jù)》和2019年1月國家癌癥中心發(fā)布的最新一期的全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前中國無論是患高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病患者的數(shù)量，還是罹患惡性腫瘤的患者數(shù)量都在不斷上升，不僅如此，慢性病和癌癥的發(fā)病率、死亡率和治療費(fèi)用的增長率也在上升。面對形勢嚴(yán)峻的現(xiàn)狀和廣大老百姓日益增長的優(yōu)化健康管理和健康服務(wù)需求，政府提出了細(xì)化醫(yī)保政策的措施（大病醫(yī)保報(bào)銷比例提高、落實(shí)和完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策）和轉(zhuǎn)換工作重點(diǎn)的思路（從癌癥治療延伸到了癌癥預(yù)防，從“重治療輕預(yù)防、重藥物輕管理”向“疾病預(yù)防（治未?。钡挠^念傾斜）。

2.不斷推出的政策利好。（1）2015年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》出臺(tái)，明確了“人民健康優(yōu)先發(fā)展”的戰(zhàn)略，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模呀】等谌胍磺姓咧贫ㄖ?，成為今?5年推進(jìn)健康中國建設(shè)的行動(dòng)綱領(lǐng)。其中“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”也被提及，具體內(nèi)容可見《綱要》的第四篇，第十一章，第三節(jié)?！毒V要》從“落實(shí)稅優(yōu)政策;鼓勵(lì)各方積極參與各種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn);開發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富健康保險(xiǎn)市場供給;促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與健康管理相關(guān)企業(yè)合作……”等方面入手，提出深入發(fā)展現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，提高健康保險(xiǎn)賠付比例，減輕老百姓醫(yī)藥支付負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。（2）為推動(dòng)和規(guī)范健康保險(xiǎn)的發(fā)展，中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)在2019年重新修訂了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，新修訂的管理辦法從產(chǎn)品定義分類規(guī)范、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管、健康保險(xiǎn)經(jīng)營與銷售等各個(gè)方面著手，希望矯正目前市場上銷售產(chǎn)品的設(shè)計(jì)瑕疵、銷售過程、經(jīng)營管理以及理賠中存在的不規(guī)范，讓商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮其應(yīng)有的參與社會(huì)管理的責(zé)任。與之前的管理辦法相比，新的管理辦法在概念定位、產(chǎn)品規(guī)范和經(jīng)營銷售、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)等方面作出了修改，例如將進(jìn)一步提高健康保險(xiǎn)的地位，歸入國家多層次醫(yī)療保障體系部分。（3）《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》于2020年初審議通過，《意見》從“完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù);積極發(fā)展多樣化的商業(yè)養(yǎng)老年金保險(xiǎn)、個(gè)人賬戶式商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn);大力發(fā)展教育、育幼、家政、文化、旅游、體育等領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)，積極開發(fā)專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品;支持保險(xiǎn)資金投資健康、養(yǎng)老等社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域;完善保險(xiǎn)市場體系等”五個(gè)方面提出的政策舉措，其中涉及健康險(xiǎn)方面是有鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、照護(hù)、生育等綜合保障服務(wù)，力爭到2025年，健康險(xiǎn)市場規(guī)模超過2萬億元。（4）《關(guān)于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》的提出，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展來說也是極大的政策利好。2020年3月頒布的《意見》涉及商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)容有：“擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍，豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品供給;嚴(yán)格產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)妥善利用商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策”等。

3.迅猛發(fā)展的市場規(guī)模。近年來我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展迅猛，我們可以從2013年至今的健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入的變化看，保費(fèi)收入一直呈現(xiàn)直線上升趨勢。從2013年的1124億元保費(fèi)到2019年的6226多億元，增幅達(dá)到453.9%。2020年1-6月份，半年健康險(xiǎn)保費(fèi)為4003億元，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)已經(jīng)成了保險(xiǎn)公司新的保費(fèi)增長點(diǎn)。

二、我國商業(yè)健康險(xiǎn)市場發(fā)展現(xiàn)狀分析

（一）市場經(jīng)營現(xiàn)狀

從保費(fèi)總量來看，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)在2020年的增幅將繼續(xù)上升，健康險(xiǎn)保費(fèi)的上升與老齡化速度的加快、國民健康管理意識(shí)不斷提升等密不可分。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與受教育水平的高低對商業(yè)健康險(xiǎn)購買需求的影響很大，從健康險(xiǎn)購買區(qū)域的分布來看中西部地區(qū)的購買不如上海、北京及長江三角州、深圳廣州珠三角等地。但是從專業(yè)機(jī)構(gòu)經(jīng)營能力來講，并不理想，人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、復(fù)星聯(lián)合健康和瑞華健康這七家公司是我國專業(yè)經(jīng)營健康險(xiǎn)的公司，起步較晚，市場份額也不高，沒有發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢。

商業(yè)健康保險(xiǎn)可以保障被保險(xiǎn)人因意外、疾病而產(chǎn)生的醫(yī)藥治療費(fèi)用，也可以對因意外、疾病而導(dǎo)致收入能力喪失的損失進(jìn)行補(bǔ)償，所以商業(yè)健康險(xiǎn)的公共產(chǎn)品屬性也很明顯，對社會(huì)穩(wěn)定的作用不容小覷。從國內(nèi)外的健康險(xiǎn)市場運(yùn)行狀況看，商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營都不太理想，賠付率高、核保承保高、展業(yè)承保大，從而導(dǎo)致健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的微利或無利潤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營結(jié)果也是一樣，80%以上的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付率大于80%，甚至賠付率超過100%的業(yè)務(wù)比例也達(dá)到40%左右。

（二）產(chǎn)品與服務(wù)

1.“保險(xiǎn)+大健康產(chǎn)業(yè)”的融合效果不理想，存在低效率，高成本的現(xiàn)狀。我國健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系不多，失去了和醫(yī)療行業(yè)的黏性，缺乏信息互通，信息不對稱現(xiàn)象嚴(yán)重，無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象的存在，大量優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)，例如投保人現(xiàn)病史、既往史的不可獲取性，大大妨礙了新型健康險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)，產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價(jià)以及附加服務(wù)的升級(jí)。

2.商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償作用小。我們可以通過兩組數(shù)據(jù)的對比發(fā)現(xiàn)：一是與WHO（世衛(wèi)組織）組織建議的個(gè)人衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出15%至20%的目標(biāo)相比，我國的占比數(shù)據(jù)為28.4%，差距明顯。第二，雖然我國商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付支出每年都在不斷增長，2017年為1294.77億元，2018年為1744.34億元，2019年為2351億元，但我國商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比依然不高，僅為3.6%，與發(fā)達(dá)國家的差距明顯，例如德國的商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比2015年已達(dá)到10%。

3.風(fēng)險(xiǎn)管理觀念落后，通過提供健康服務(wù)降低健康風(fēng)險(xiǎn)方面干預(yù)較少，只是單純地集中大量同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)，通過風(fēng)險(xiǎn)池降低風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國市場中商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品在售的有接近5000多款，其中涉及重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品占比90%以上，而最受消費(fèi)者關(guān)注的長護(hù)險(xiǎn)和失能險(xiǎn)少之又少。

（三）從業(yè)人員現(xiàn)狀

懂醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、懂保健常識(shí)、了解金融會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)基礎(chǔ)，是未來商業(yè)健康保險(xiǎn)市場所需要的人才。而現(xiàn)實(shí)是，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)起點(diǎn)低，發(fā)展時(shí)間較短，缺乏足夠的專業(yè)人才和技術(shù)。因此，進(jìn)一步加大對健康保險(xiǎn)人力資本的投入，改變?nèi)狈I(yè)的醫(yī)療管理技能，缺少專業(yè)的醫(yī)療管理人員的現(xiàn)狀是保險(xiǎn)公司迫切需要完成任務(wù)。

三、商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展

（一）健康管理理念創(chuàng)新

在長壽時(shí)代，消費(fèi)者、保險(xiǎn)人以及與保險(xiǎn)市場相關(guān)的各方主體都應(yīng)具備“大健康”的理念。從涉及范疇上說，大健康不僅是個(gè)體身體健康，還包含精神、心理、生理、社會(huì)、環(huán)境等方面的完全健康，大健康所提倡的是要有科學(xué)的健康生活，更要有正確的健康消費(fèi)。從這個(gè)角度出發(fā)，就不難發(fā)現(xiàn)大健康產(chǎn)業(yè)就是通過人類生命周期按照“生、老、病、死”四個(gè)階段進(jìn)行產(chǎn)業(yè)區(qū)分，按照“健康管理、醫(yī)療醫(yī)藥、康復(fù)智能、養(yǎng)老養(yǎng)生”四個(gè)方面進(jìn)行業(yè)態(tài)進(jìn)行區(qū)分。從與保險(xiǎn)行業(yè)融合的風(fēng)險(xiǎn)管理角度出發(fā)，大健康倡導(dǎo)未雨綢繆，強(qiáng)調(diào)‘治病，更強(qiáng)調(diào)‘治未病，將資源向健康保障、健康管理、健康維護(hù)等風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施傾斜。

（二）產(chǎn)品與服務(wù)創(chuàng)新

1.產(chǎn)品創(chuàng)新方面。在產(chǎn)品創(chuàng)新方面，可以采用“保險(xiǎn)產(chǎn)品+健康管理”模式，即在現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品的基礎(chǔ)上額外提供全面的健康管理服務(wù)，比如預(yù)防，咨詢，醫(yī)療保健等;也可以升級(jí)現(xiàn)有的產(chǎn)品以此作為創(chuàng)新，例如突破年齡限制，給予老人獲得健康保障的機(jī)會(huì);突破可保疾病以及治療方式的限制，保障范圍可擴(kuò)展至糖尿病、高血壓等慢性病，并對于治療藥物的費(fèi)用給予一定的賠償。

順應(yīng)號(hào)召，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，開發(fā)適合我國市場的稅優(yōu)健康險(xiǎn)，比如在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，拓展稅優(yōu)產(chǎn)品的范圍，可以將消費(fèi)型的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種納入稅優(yōu)健康險(xiǎn)法范圍，健康險(xiǎn)稅優(yōu)險(xiǎn)種除了醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以是護(hù)理保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)，又比如享有健康險(xiǎn)稅優(yōu)的范圍傳來投保人外，也擴(kuò)展至其家庭成員。

2.服務(wù)創(chuàng)新方面。在服務(wù)創(chuàng)新方面，增加市場主體供給，采用“1+X”模式，1代表保險(xiǎn)公司，X可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)等，建立院內(nèi)快速就醫(yī)通道、醫(yī)療費(fèi)用直賠、定期體檢、保健咨詢等，一方面向被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療資源，另一方面可以監(jiān)督被保險(xiǎn)人，防止出現(xiàn)過度醫(yī)療等不規(guī)范行為，有效控制健康風(fēng)險(xiǎn)成本，提高公司效益。

大力貫徹“治未病”的理念，開發(fā)的商業(yè)健康保險(xiǎn)中包含提供健康體檢，醫(yī)療保健咨詢的服務(wù)，定期向投保人、被保險(xiǎn)人進(jìn)行健康講座，特別需要包含重癥癌癥等疾病早診、早療的知識(shí)，常見慢性病的發(fā)現(xiàn)與保健等科普內(nèi)容。有效地預(yù)防和降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少健康管理成本。此外，涉及某些常見慢性疾病的管理，例如糖尿病，健康保險(xiǎn)公司可以給罹患糖尿病的被保險(xiǎn)人提供方便、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，又能根據(jù)需要向醫(yī)院支付后期的醫(yī)療費(fèi)用，為慢性病人群提供整體解決方案，可以利用產(chǎn)業(yè)鏈資源滿足患者某些特效藥的需求。

（三）專業(yè)人才的創(chuàng)新培養(yǎng)

新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二章經(jīng)營管理中的第九條就明確規(guī)定：除健康保險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部。而健康保險(xiǎn)事業(yè)部的經(jīng)營所需具備的條件中，明確要求配備具有健康保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員。長壽時(shí)代的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，所需要的人才有其鮮明的特征，技能疊加、專業(yè)背景融合的保險(xiǎn)從業(yè)人員更為稀缺。從事商業(yè)健康險(xiǎn)的人員對健康養(yǎng)老，健康保健、康復(fù)、終極關(guān)懷具備系統(tǒng)的知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（能看懂指標(biāo)，能解釋病歷），同時(shí)也要具備相關(guān)金融的素養(yǎng)和技能，可以結(jié)合客戶的財(cái)務(wù)狀況和具體風(fēng)險(xiǎn)配置科學(xué)合理的保險(xiǎn)規(guī)劃。

（四）跨領(lǐng)域的監(jiān)管創(chuàng)新

通過市場調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)健康險(xiǎn)相比，新型互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)商業(yè)模式更貼近新時(shí)代的用戶需求，不僅整合了保險(xiǎn)公司、患者、醫(yī)療資源方（藥企、檢測）等各大場景鏈條上的資源，還匯集互聯(lián)網(wǎng)力量為患者提供線上公益服務(wù)，例如遠(yuǎn)程問診、遠(yuǎn)程重癥醫(yī)療服務(wù)方案、上門檢測、送醫(yī)（藥）到家等等。

醫(yī)療保險(xiǎn)未來發(fā)展的動(dòng)力將來自于從業(yè)人員對疾病專業(yè)科學(xué)的理解以及互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢與保險(xiǎn)設(shè)計(jì)深入融合。購買的保險(xiǎn)將不再是簡單的費(fèi)用賠付，更多的是帶給投保人和被保險(xiǎn)人的金融服務(wù)和醫(yī)療健康服務(wù)。所以對于商業(yè)健康險(xiǎn)的監(jiān)管除了涉及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身，也要重視與金融、與健康醫(yī)藥監(jiān)管的融合，要體現(xiàn)社會(huì)的公平與效率的把握，體現(xiàn)消費(fèi)者權(quán)益方面的保護(hù)。

新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》為商業(yè)健康保險(xiǎn)在現(xiàn)階段的發(fā)展明確了范圍和方向，首先完善健康保險(xiǎn)的定義和業(yè)務(wù)分類，將“醫(yī)療意外”這個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域中的風(fēng)險(xiǎn)，主要是指不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害納入健康保險(xiǎn)。這就是跨領(lǐng)域融合的體現(xiàn)。要注重消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)，強(qiáng)調(diào)信息共享的界限，明確不能將被保險(xiǎn)人的基因檢測資料作為保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)的條件;開發(fā)適合低收入人群的產(chǎn)品。

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基金項(xiàng)目：本文是浙江金融職業(yè)學(xué)院青年科研一般專項(xiàng)課題《共享經(jīng)濟(jì)背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新路徑研究》的部分研究成果。

作者單位：浙江金融職業(yè)學(xué)院