心型脂肪酸結(jié)合蛋白和N-末端腦鈉肽前體在膿毒癥心肌損傷中的臨床研究

齊洪娜，張建軍，何佳起，王維展，李雅琴

·論著·

心型脂肪酸結(jié)合蛋白和N-末端腦鈉肽前體在膿毒癥心肌損傷中的臨床研究

齊洪娜1*，張建軍2，何佳起1，王維展1，李雅琴1

目的 探討心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在膿毒癥心肌損傷早期的表達(dá)水平及臨床價(jià)值。方法 選擇2014年6月—2016年3月河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)和重癥醫(yī)學(xué)科收住院的診斷為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者98例為研究對象，其中嚴(yán)重膿毒癥組50例、膿毒性休克組48例。根據(jù)入院時(shí)超聲心動(dòng)圖(UCG)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)將患者分為心肌損傷組(LVEF≤50%)62例和非心肌損傷組(LVEF50%)36例，同期選取體檢健康者50例作為對照組。膿毒癥患者于入院1、6、24 h，對照組于體檢時(shí)，取肘靜脈血3 ml，檢測H-FABP、NT-proBNP、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌酸激酶(CK)水平，同時(shí)記錄急性生理學(xué)和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分。結(jié)果 入院1 h，膿毒性休克組H-FABP、NT-proBNP水平和APACHEⅡ評分高于嚴(yán)重膿毒癥組(P<0.05)；入院6 h，膿毒性休克組H-FABP、NT-proBNP、cTnI水平和APACHEⅡ評分高于嚴(yán)重膿毒癥組(P<0.05)；入院24 h，膿毒性休克組NT-proBNP、cTnI水平和APACHEⅡ評分高于嚴(yán)重膿毒癥組(P<0.05)；嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒性休克組H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分組內(nèi)入院6 h與入院1 h比較，入院24 h與入院6 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院1 h心肌損傷組H-FABP、NT-proBNP水平和APACHEⅡ評分與非心肌損傷組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院6 h心肌損傷組H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平和APACHEⅡ評分與非心肌損傷組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院24 h 心肌損傷組NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平和APACHEⅡ評分與非心肌損傷組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心肌損傷組H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分入院6 h與入院1 h比較，入院24 h與入院6 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非心肌損傷組APACHEⅡ評分入院6 h低于入院1 h，入院24 h低于入院6 h(P<0.05)。膿毒癥患者H-FABP、NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(H-FABP:r1 h=0.353，P1 h<0.001；r6 h=0.256，P6 h=0.011；NT-proBNP:r1 h=0.254,P1 h=0.011；r6 h=0.263，P6 h=0.009)。結(jié)論 H-FABP和NT-proBNP對膿毒癥心肌損傷的早期診斷、指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。

膿毒癥；休克,膿毒性；心肌損傷；脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)類；N-末端腦鈉肽前體

齊洪娜，張建軍，何佳起，等.心型脂肪酸結(jié)合蛋白和N-末端腦鈉肽前體在膿毒癥心肌損傷中的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(9)：1042-1048.[www.chinagp.net]

QI H N，ZHANG J J，HE J Q，et al.Roles for heart-type fatty acid-binding protein and N-terminal probrain natriuretic peptide in myocardium injury in sepsis[J].Chinese General Practice，2017，20(9)：1042-1048.

膿毒癥是常見的急危重癥之一，可引起全身多器官損傷，其中心臟損害最常見，如心律失常和心力衰竭，在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克死亡患者中，30%～80%歸因于心血管系統(tǒng)受損[1]。肌鈣蛋白I(cTnI)是目前早期心肌損傷的特異性標(biāo)志物，其水平在心肌損傷后4～6 h升高。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是診斷心肌損傷的早期敏感標(biāo)志物[2]，其水平在心肌缺血后1～3 h升高，有利于心肌缺血損傷的早診斷、早治療。目前認(rèn)為心肌損傷、抑制及心功能不全是膿毒癥患者N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高的主要原因[3]。本研究旨在通過分析嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者血清H-FABP、NT-proBNP水平變化，觀察其在膿毒癥患者心肌損傷的早期診斷及預(yù)后評估中的價(jià)值。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

(1)心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)聯(lián)合檢測可為膿毒癥合并心肌損傷早期診斷及判斷預(yù)后提供參考依據(jù)，在治療過程中持續(xù)監(jiān)測其動(dòng)態(tài)變化，可提示患者病情變化。(2)H-FABP水平在膿毒癥心肌損傷后1～3 h開始升高，6～8 h達(dá)到峰值，12～24 h恢復(fù)正常，早于肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶和肌酸激酶，對膿毒癥心肌損傷的早期診斷有指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 膿毒癥患者納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且符合下列任何一項(xiàng)的患者：(1)收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或平均動(dòng)脈壓(MAP)<70 mm Hg，或存在需液體復(fù)蘇或血管活性藥物治療的低血壓；(2)存在意識(shí)改變；(3)急性少尿(尿量<0.5 ml·kg-1·h-1)；(4)存在代謝性酸中毒(pH值<7.35，HCO3-<20 mmol/L)，并住院治療；(5)于發(fā)病3 h內(nèi)入院。

1.2 膿毒癥患者排除標(biāo)準(zhǔn) 原有心功能不全、急性或慢性肺心病、急性冠脈綜合征、瓣膜性心臟病、糖尿病、慢性腎衰竭等；腫瘤晚期、妊娠、創(chuàng)傷、免疫缺陷病及近3個(gè)月內(nèi)使用過激素或免疫抑制劑者；住院期間診斷不明確且24 h內(nèi)死亡或放棄治療者。

1.3 一般資料 選擇2014年6月—2016年3月河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)和重癥醫(yī)學(xué)科收住院的嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者98例為研究對象，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重膿毒癥組患者50例，其中肺部感染20例，腹腔感染12例，泌尿系感染8例，其他感染10例。膿毒性休克組患者48例，其中肺部感染22例，腹腔感染10例，泌尿系感染8例，其他感染8例。選取同時(shí)期門診體檢健康者50例作為對照組。

同時(shí)，根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果，以左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%提示合并心肌損傷[5-6]，將患者分為心肌損傷組62例，其中男28例、女34例，平均年齡(67.6±5.5)歲，其中肺部感染26例、腹腔感染14例、泌尿系感染10例、其他感染12例；非心肌損傷組36例，其中男16例、女20例，平均年齡(66.9±5.3)歲，其中肺部感染16例、腹腔感染8例、泌尿系感染6例、其他感染6例。心肌損傷組與非心肌損傷組的性別、年齡、感染部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005，t=0.616，χ2=0.030；P0.05)。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有研究對象的知情同意。

1.4 方法 (1)體檢健康者于體檢時(shí)，患者于入院1、6 、24 h采肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，離心半徑16 cm，分離提取血清后置于-80 ℃冰箱備用，應(yīng)用日立公司生產(chǎn)的7600全自動(dòng)生化分析儀，檢測cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)水平；血清H-FABP、NT-proBNP水平采用美國ReLIA生物科技公司SSJ-2型多功能免疫檢測儀進(jìn)行檢測，試劑盒選擇配套產(chǎn)品，檢測范圍分別為2～60 μg/L和200～15 000 ng/L，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。(2)在入院時(shí)采用美國GE公司VIVID7型全數(shù)字心臟彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和LVEF，并在入院1、6、24 h行全導(dǎo)心電圖檢查，明確患者有無心肌缺血改變，同時(shí)，連續(xù)3次記錄急性生理學(xué)和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分情況(如患者死亡則評分終止)；體檢健康者于體檢時(shí)記錄APACHEⅡ評分。

2 結(jié)果

2.1 對照組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組臨床資料比較 對照組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組的年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；3組收縮壓、舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 對照組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組臨床資料比較

Table 1 Comparison of baseline characteristics in control,severe sepsis and septic shock groups

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)對照組5068.5±5.328/2224.9±2.3116±1974±16嚴(yán)重膿毒癥組5067.1±5.227/2324.2±2.6 98±20 62±13膿毒性休克組4867.3±5.626/2225.0±2.9 90±18 60±11F(χ2)值1.9630.049a0.94355.17520.592P值0.1670.9760.518<0.001<0.001

注：a為χ2值

2.2 對照組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組觀察指標(biāo)比較 組別與時(shí)間在H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分上均有交互作用(P<0.05)；組別在H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時(shí)間在H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。其中，入院1 h，膿毒性休克組H-FABP、NT-proBNP水平和APACHEⅡ評分高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院6 h，膿毒性休克組H-FABP、NT-proBNP、cTnI水平和APACHEⅡ評分高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院24 h，膿毒性休克組NT-proBNP、cTnI水平和APACHEⅡ評分高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒性休克組H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分組內(nèi)入院6 h與入院1 h比較，入院24 h與入院6 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 心肌損傷組與非心肌損傷組觀察指標(biāo)比較 組別與時(shí)間在H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分上均有交互作用(P<0.05)；組別在H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時(shí)間在H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。其中，入院1 h心肌損傷組H-FABP、NT-proBNP水平和APACHEⅡ評分與非心肌損傷組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院6 h心肌損傷組H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平和APACHEⅡ評分與非心肌損傷組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院24 h心肌損傷組NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平和APACHEⅡ評分與非心肌損傷組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心肌損傷組H-FABP、NT-proBNP、cTnI、CK-MB、CK水平及APACHEⅡ評分入院6 h與入院1 h比較，入院24 h與入院6 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非心肌損傷組APACHEⅡ評分入院6 h低于入院1 h，入院24 h低于入院6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 膿毒癥患者H-FABP、NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 膿毒癥患者入院1、6 h H-FABP、NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)(H-FABP:r1 h=0.353，P1 h<0.001；r6 h=0.256，P6 h=0.011；NT-proBNP:r1 h=0.254,P1 h=0.011；r6 h=0.263，P6 h=0.009，見圖1～4)。

3 討論

膿毒癥是由感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情發(fā)展迅速，治療困難，被認(rèn)為是急危重癥患者的第一位死亡原因[7]。部分膿毒癥患者在得到積極有效的治療后仍難免死亡，其原因在于心律失常、心力衰竭等心肌損傷參與了其病理生理過程，加速了病情的進(jìn)展，因此，膿毒癥合并心肌損傷是導(dǎo)致膿毒癥病死率增加的重要原因，而目前對其早期的診斷及嚴(yán)重程度的判斷尚無系統(tǒng)指標(biāo)。

Table 2 Comparion of levels of H-FABP,NT-proBNP,cTnI,CK-MB and CK and APACHEⅡscores in control,severe sepsis and septic shock groups measured at 1 h,6 h and 24 h after admission

組別例數(shù)H-FABP(μg/L)1h 6h 24hNT-proBNP(ng/L)1h 6h 24h對照組d504.5±1.04.5±1.04.5±1.0346.8±81.6346.8± 81.6346.8± 81.6嚴(yán)重膿毒癥組5024.3±2.735.8±6.2b5.5±0.3c1344.0±518.42244.6± 984.0b2821.4±1063.6c膿毒性休克組4832.4±6.3a45.3±8.1ab5.7±0.9c2165.0±681.2a2892.4±1279.8ab3401.1±1221.1acF值F組間=109.86,F時(shí)間=1215.83,F交互=24.11F組間=38.42,F時(shí)間=144.06,F交互=9.36P值P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001組別cTnI(μg/L)1h 6h 24hCK-MB(U/L)1h 6h 24h對照組d0.002±0.0040.002±0.0040.002±0.00414.8±3.114.8±3.114.8±3.1嚴(yán)重膿毒癥0.004±0.0050.760±0.370b1.590±0.510c15.6±3.027.5±5.9b40.9±8.4bc膿毒性休克0.003±0.0041.080±0.310ab2.190±0.610ac15.3±5.829.1±6.2b44.1±8.9bcF值F組間=44.01,F時(shí)間=719.28,F交互=18.70F組間=4.21,F時(shí)間=399.29,F交互=21.64P值P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001P組間=0.043,P時(shí)間<0.001,P交互=0.028組別CK(U/L)1h 6h 24hAPACHEⅡ評分(分)1h 6h 24h對照組d59.2±13.459.2±13.459.2±13.47.7±0.97.7±0.97.7±0.9嚴(yán)重膿毒癥61.2±14.2208.7±65.6b571.7±116.1c23.9±3.319.1±5.0b17.8±4.6c膿毒性休克64.8±16.7225.7±70.4b591.6±110.9c28.4±6.2a25.8±6.6ab22.7±7.8acF值F組間=112.25,F時(shí)間=1175.93,F交互=20.31F組間=65.82,F時(shí)間=125.81,F交互=10.96P值P組間=0.041,P時(shí)間<0.001,P交互=0.032P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互=0.005

注：H-FABP=心型脂肪酸結(jié)合蛋白，NT-proBNP=N-末端腦鈉肽前體，cTnI=肌鈣蛋白I，CK-MB=肌酸激酶同工酶，CK=肌酸激酶，APACHEⅡ評分=急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ評分；與嚴(yán)重膿毒癥組比較，aP<0.05；與入院1 h比較，bP<0.05；與入院6 h比較，cP<0.05;d表示對照組均為體檢時(shí)檢測所得數(shù)據(jù)

Table 3 Comparsion of levels of H-FABP,NT-proBNP,cTnI,CK-MB and CK and APACHEⅡscores in myocardium injury and non-myocardium injury groups measured at 1 h,6 h and 24 h after admission

組別例數(shù)H-FABP(μg/L)1h 6h 24hNT-proBNP(ng/L)1h 6h 24h心肌損傷組6230.7±6.442.8±8.9b5.7±0.8c1954.7±750.32838.0±923.9b3354.4±1183.2c非心肌損傷組365.5±1.0a5.2±1.1a5.4±1.3356.1±78.6a361.8±80.8a364.1± 70.2aF值F組間=1365.39,F時(shí)間=546.64,F交互=535.81F組間=487.72,F時(shí)間=14.51,F交互=14.18P值P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001組別cTnI(μg/L)1h 6h 24hCK-MB(U/L)1h 6h 24h心肌損傷組0.004±0.0061.040±0.350b2.040±0.620c15.3±5.329.2±6.4b43.5±9.5c非心肌損傷組0.002±0.0050.002±0.004a0.003±0.001a15.6±2.915.3±2.7a15.1±2.6aF值F組間=518.05,F時(shí)間=254.76,F交互=254.62F組間=375.52,F時(shí)間=117.98,F交互=126.73P值P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001組別CK(U/L)1h 6h 24hAPACHEⅡ評分(分)1h 6h 24h心肌損傷組65.1±15.7226.2±69.4b588.0±111.8c27.3±6.224.3±6.6b21.8±7.2c非心肌損傷組59.6±14.761.0±12.4a59.0± 9.9a24.1±2.8a19.1±5.5ab17.5±5.0acF值F組間=10006.90,F時(shí)間=425.81,F交互=428.90F組間=29.91,F時(shí)間=225.48,F交互=11.64P值P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001P組間<0.001,P時(shí)間<0.001,P交互<0.001

注：與心肌損傷組比較，aP<0.05；與入院1 h比較，bP<0.05；與入院6 h比較，cP<0.05

圖1 膿毒癥患者入院1 h H-FABP水平與APACHEⅡ評分關(guān)系的散點(diǎn)圖

Figure 1 Scatter plot of correlation between H-FABP and APACHE Ⅱ score in sepsis patients measured at 1 h after admission

注：H-FABP=心型脂肪酸結(jié)合蛋白，APACHEⅡ評分=急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ評分

膿毒癥早期就已經(jīng)存在心肌器質(zhì)性損傷，易伴發(fā)低血壓、心力衰竭和心律失常，WITTHAUT等[8]研究發(fā)現(xiàn)，約有25%的膿毒癥和50%的膿毒癥休克患者LVEF降低，1/6有嚴(yán)重的心肌運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此早期診斷膿毒性心肌損傷及其合并癥，并采取積極的防治策略有助于降低膿毒癥患者的病死率。目前認(rèn)為膿毒癥患者心肌損傷的原因可能與下列因素相關(guān)[9]：(1)心肌抑制因子可影響心肌細(xì)胞的興奮-收縮耦聯(lián)，同時(shí)降低β腎上腺素能受體反應(yīng)性及心肌收縮力，從而影響心臟功能；(2)線粒體功能障礙，進(jìn)而使心臟功能受損，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心臟衰竭；(3)血液循環(huán)與微循環(huán)功能障礙，引起心臟充盈不足導(dǎo)致心排血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致心肌組織的氧供失衡，心肌間質(zhì)水腫降低心臟的順應(yīng)性和收縮功能；(4)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡，引起心肌收縮、舒張功能障礙。cTnI是心肌特有的調(diào)節(jié)蛋白，是目前診斷心肌損傷的標(biāo)志物，在心肌損傷后4～6 h才可檢測出，18～24 h達(dá)高峰，因此，在心肌損傷早期尋找敏感標(biāo)志物尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者cTnI的檢測有助于臨床早期診斷是否合并心肌損傷，且cTnI水平升高程度與病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。本研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組患者血清CK-MB水平在入院6、24 h均較入院1 h有不同程度升高，且心肌損傷組高于非心肌損傷組，但CK-MB作為心肌損傷的指標(biāo)，其特異性較差，對心肌微小損傷不敏感。

圖2 膿毒癥患者入院6 h H-FABP水平與APACHEⅡ評分關(guān)系的散點(diǎn)圖

Figure 2 Scatter plot of correlation between H-FABP and APACHE Ⅱ score in sepsis patients measured at 6 h after admission

注：NT-proBNP=N-末端腦鈉肽前體

圖3 膿毒癥患者入院1 h NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分關(guān)系的散點(diǎn)圖

Figure 3 Scatter plot of relationship between NT-proBNP and APACHE Ⅱ score in sepsis patients measured at 1 h after admission

圖4 膿毒癥患者入院6 h NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分關(guān)系的散點(diǎn)圖

Figure 4 Scatter plot of relationship between NT-proBNP and APACHE Ⅱ score in sepsis patients measured at 6 h after admission

H-FABP是心肌固有的小分子量細(xì)胞質(zhì)蛋白，主要存在于心室肌中。當(dāng)心肌細(xì)胞缺血、缺氧時(shí)，機(jī)體動(dòng)員脂肪酸供能，心肌細(xì)胞內(nèi)H-FABP水平升高[11]，迅速釋放入血，其血清水平升高時(shí)間較cTnT、CK-MB更早，急性心肌梗死(AMI)發(fā)病后1～3 h開始升高，6～8 h達(dá)到峰值，12～24 h恢復(fù)正常[12]。在AMI早期診斷及預(yù)后評估心肌梗死范圍及心肌早期微損傷、評價(jià)心肌再灌注等方面，H-FABP具有較高的靈敏度和特異度[13-14]。本研究顯示，入院6 h，嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒性休克組H-FABP、NT-proBNP、cTnI水平較入院1 h有不同程度的升高，且膿毒性休克組患者高于嚴(yán)重膿毒癥患者，說明不同程度的膿毒癥患者存在不同程度的心肌損傷。入院24 h，嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒性休克組H-FABP水平較入院6 h下降。

有研究顯示，血漿腦鈉肽(BNP)、NT-proBNP水平與左心室的收縮和舒張功能障礙、左心室擴(kuò)張或肥厚、肺動(dòng)脈高壓及瓣膜性心臟病密切相關(guān)[15]。膿毒癥盡管存在心肌損傷，但NT-proBNP在膿毒癥中的作用目前尚未明確，本研究選擇NT-proBNP作為觀察指標(biāo)，主要是因?yàn)榕cBNP相比，NT-proBNP具有t1/2長、個(gè)體差異較小和體外穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，其作為早期心肌損傷的標(biāo)記物更為敏感。然而，NT-proBNP對心肌損傷沒有呈現(xiàn)出高度的組織或臨床特異性，在非心源性心肌損傷時(shí)也升高，因此，本研究將H-FABP和NT-proBNP兩者聯(lián)合檢測心肌損傷。劉娟等[16]對480例重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者的臨床資料進(jìn)行分析，認(rèn)為NT-proBNP水平是危重病患者發(fā)生死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，無論是重癥膿毒癥還是膿毒性休克患者，心肌損傷組的H-FABP、NT-proBNP水平均高于非心肌損傷組，說明對于膿毒癥患者早期檢測H-FABP和NT-proBNP是很有意義的，在一定程度上可以反映有無心肌損傷及心肌損傷的程度。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前國際上應(yīng)用最廣泛的反映危重癥病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)之一，與患者預(yù)后和實(shí)際病死率呈正相關(guān)[17]。APACHEⅡ評分常取24 h內(nèi)最差值，但KATAN等[18]認(rèn)為，如果早期評估則意義更大，因?yàn)榭梢宰畲笙薅惹宄委煂υu價(jià)結(jié)果的影響或干擾，目前進(jìn)行動(dòng)態(tài)評分來預(yù)測病死率。本研究結(jié)果顯示，心肌損傷組APACHEⅡ評分明顯高于非心肌損傷組。

本研究通過檢測H-FABP和NT-proBNP這兩種生物標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)，心肌損傷組H-FABP、NT-proBNP水平均高于非心肌損傷組，膿毒性休克患者較嚴(yán)重膿毒癥患者H-FABP和NT-proBNP水平增加明顯，且H-FABP、NT-proBNP水平升高早于cTnI、CK-MB和CK，對早期診斷及治療有指導(dǎo)意義。隨著膿毒癥病情程度的增加，早期H-FABP、NT-proBNP水平逐漸升高，二者水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果在一定程度上提示H-FABP、NT-proBNP水平可反映膿毒性心肌損傷程度并能評估預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。

綜上所述，H-FABP和NT-proBNP可作為膿毒癥合并心肌損傷早期診斷的指標(biāo)并為預(yù)后判斷提供參考依據(jù)，在患者治療過程中持續(xù)監(jiān)測其動(dòng)態(tài)變化，以提示病情變化，及時(shí)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，對指導(dǎo)臨床用藥有重要意義。相對于其他臟器，膿毒性心肌損傷的研究尚不深入，尚需進(jìn)一步的臨床研究來闡明其發(fā)生機(jī)制，進(jìn)而探索預(yù)防及保護(hù)措施，對降低膿毒癥病死率提供臨床指導(dǎo)。

作者貢獻(xiàn)：齊洪娜進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)及實(shí)施、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；張建軍、何佳起、李雅琴進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估及資料搜集；王維展進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]WERDAN K,SCHMIDT H,EBELT H,et al.Impaired regulation of cardiac sepsis,SIRS,and MODS[J].Can J Physiol Pharmacol,2009,87(4):266-274.

[2]MCMAHON C G,LAMONT J V,CURTIN E,et al.Diagnostic accuracy of heart-type fatty acid-binding protein for the early diagnosis of acute myocardial infarction[J].Am J Emerg Med,2012,30(2):267-274.

[3]劉娟.N端B型腦鈉肽在膿毒癥中的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)師雜志，2013,15(6):861-864. LIU J.Research progress of N type B brain natriuretic peptide in sepsis[J].Journal of Chinese Physician,2013,15(6):861-864.

[4]高戈，馮喆，常志剛，等.2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013,25(8):501-505. GAO G,FENG Z,CHANG Z G,et al.2012 international guidelines for the diagnosis and treatment of severe sepsis and septic shock[J].Chin Crit Care Med,2013,25(8):501-505.

[5]高雪花，曹雯，關(guān)銀，等.艾司洛爾對膿毒癥患者心肌損傷的保護(hù)作用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2015,35(8):678-682. GAO X H,CAO W,GUAN Y,et al.Protective effect of esmolol on myocardial injury in septic patients[J].Clin J Crit Care Med,2015,35(8):678-682.

[6]POST F,WEILEMANN L S,MESSOW C M,et al.B-type natriuretic peptide as a marker for sepsis-induced myocardial depression in intensive care patients[J].Crit Care Med,2008,36(11):3030- 3037.DOI:10.1097/CCM.0b013e31818b9153.

[7]李振華，董磊，王國興，等.腦利鈉肽、肌鈣蛋白T和I監(jiān)測對重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21(9):1016-1021. LI Z H,DONG L,WANG G X,et al.Prognostic value of monitoring B-type natriuretic peptide,cardiac troponin T and troponin I in severe sepsis and septic shock[J].Chin J Emerg Med,2012,21(9):1016-1021.

[8]WITTHAUT R,BUSCH C,FRAUNBERGER P,et al.Plasma atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide are increased in septic shock:impact of interleukin-6 and sepsis-associated left ventricular dysfunction[J].Intensive Care Med,2003,29(10):1696-1702.DOI:10.1007/s00134-003-1910-0.

[9]閆麗梅.膿毒癥休克患者心肌損傷程度及預(yù)后判斷的研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014,37(10):36-39. YAN L M.Clinical study on evaluation of severity of sepsis shock patients with myocardium injury[J].Chin J Postgrad Med,2014,37(10):36-39.

[10]郭俊，王夜明.膿毒癥患者血清降鈣素原與心肌肌鈣蛋白I水平的相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015,22(5):527-530. GUO J,WANG Y M.Correlation between serum procalcitonin and cardiac troponin I in patients with sepsis[J].Chin J TCM WM Crit Care,2015,22(5):527-530.

[11]KOSSAIFY A,GARCIA A,SUCCAR S,et al.Perspectives on the value of biomarkers in acute cardiac care and implications for strategic management[J].Biomark Insights,2013，8:115-126.DOI:10.4137/BMI.S12703.

[12]AZZAZY H M,PELSERS M M,CHRISTENSON R H.Unbound free fatty acids and heart-type fattty acid-binding protein:diagnostic assays and clinical applications[J].Clin Chem,2006,52(1):19-29.

[13]CAPPELLINI F,DA MOLIN S,SIGNORINI S,et al.Heart-type fatty acid-binding protein may exclude acute myocardial infarction on admission to emergency department for chest pain[J].Acute Card Care,2013,15(4):83-87.DOI:10.3109/17482941.2013.8 41947.

[14]REITER M,TWERENBOLD R,REICHLIN T,et al.Heart-type fatty acid-binding protein in the early diagnosis of acute myocardial infraction[J].Heart,2013,99(10):708-714.DOI:10.1136/heartjnl-2012-303325.

[15]BHALLA V,ISAKSON S,BHALLA M A,et al.Diagnostic ability of B-type natriuretic peptide and impedance cardiography:testing to identify left ventricular dysfunction in hypertensive patients[J].AM J Hypertens,2005,18(2 Pt 2):73S-81.DOI:10.1016/j.amjhyper.2004.11.044.

[16]劉娟，張熙春，劉運(yùn)東，等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者血清N末端B型利鈉肽水平對預(yù)后評估的意義[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014,26(7):489-492. LIU J,ZHANG X C,LIU Y D,et al.The significance of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels for prognosis of patients in intensive care unit[J].Chin Crit Care Med,2014,26(7):489-492.

[17]NAVED S A,SIDDIGUI S,KHAN F H.APACHE-Ⅱ score correlation with mortality and length of stay in an intensive care unit[J].J Coll Physicians Surg Pak，2011,21(1):4-8.DOI:01.2011/JCPSP.0408.

[18]KATAN M,MORGENTHALER N,WIDMER I,et al.Copeptin,a stable peptide derived from the vasopressin precursor,correlates with the individual stress level[J].Neuro Endocrinol Lett,2008,29(3):341-346.

(本文編輯：趙躍翠)

Roles for Heart-type Fatty Acid-binding Protein and N-terminal Probrain Natriuretic Peptide in Myocardium Injury in Sepsis

QIHong-na1*，ZHANGJian-jun2，HEJia-qi1，WANGWei-zhan1，LIYa-qin1

1.DepartmentofEmergency,HarrisonInternationalPeaceHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity，Hengshui053000，China2.DepartmentofIntensiveCareUnit,HarrisonInternationalPeaceHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity，Hengshui053000，China

*Correspondingauthor:QIHong-na，Attendingphysician；E-mail：894582067@qq.com

Objective To investigate the expressions and clinical values of heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) and N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in myocardium injury in sepsis.Methods The subjects enrolled in this study were 98 sepsis patients(50 diagnosed with severe sepsis,and 48 with septic shock on admission) who were treated in Emergency Intensive Care Unit(EICU) and Intensive Care Unit of Harrison International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University from June 2014 to March 2016 and 50 controls underwent physical examination in this hospital during the same period.The 98 sepsis patients were divided into myocardium injury group(62 with value of LVEF≤50%) and non-myocardium injury group(36 with value of LVEF50%) based on the value of left ventricular ejection fraction (LVEF) obtained from the ultrasound cardiogram(UCG) performed on admission.The measurement of H-FABP,NT-proBNP,troponin I(cTnI),creatine kinase isoenzyme (CK-MB) and creatine kinase(CK) in venous blood samples of 3 ml was performed in sepsis patients at 1 h,6 h and 24 h after admission,and in the controls during the physical examination,respectively.And changes in scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) of all groups were recorded.Results At 1 h after admission,the levels of H-FABP,NT-proBNP and APACHEⅡscore in septic shock group were significantly higher than those in severe sepsis group (P<0.05).At 6 h after admission，the levels of H-FABP，NT-proBNP,cTnI and APACHEⅡscore were higher in septic shock group than in severe sepsis group (P<0.05).At 24 h after admission,septic shock group had higher levels of NT-proBNP,cTnI and APACHEⅡscore than severe sepsis group(P<0.05).In both severe sepsis and sepsis shock groups,the levels of H-FABP,NT-proBNP,cTnI,CK-MB,CK and APACHE Ⅱ scores measured at 1 h after admission differed significantly from those measured at 6 h after admission(P<0.05),and those measured at 6 h after admission also differed remarkably from those measured at 24 h after admission (P<0.05).At 1 h after admission,there were significant differences in the levels of H-FABP,NT-proBNP and APACHEⅡscore between myocardium injury group and non-myocardium injury group (P<0.05).At 6 h after admission,significant differences in the levels of H-FABP，NT-proBNP，cTnI,CK-MB,CK and APACHEⅡscore were observed between myocardium injury group and non-myocardium injury group (P<0.05).At 24 h after admission,the levels of NT-proBNP，cTnI,CK-MB,CK and APACHE Ⅱ score in myocardium injury group differed significantly from those in non-myocardium injury group (P<0.05).In myocardium injury group,there were significant differences in the levels of H-FABP，NT-proBNP，cTnI,CK-MB,CK and APACHE Ⅱ score between 6 h and 1 h after admission(P<0.05),and between at 24 h and 6 h after admission(P<0.05).In non-myocardium injury group,APACHE Ⅱ score measured at 6 h after admission was lower than that measured at 1 h after admission (P<0.05),and that measured at 24 h after admission was lower than that measured at 6 h after admission (P<0.05).In sepsis patients,positive correlations were found between level of H-FABP and APACHE Ⅱ score measured both at 1 h and 6 h after admission (r1 h=0.353，P1 h<0.001；r6 h=0.256，P6 h=0.011);and positive relationship existed between level of NT-proBNP and APACHE Ⅱ score measured both at 1 h and 6 h after admission (r1 h=0.254,P1 h=0.011；r6 h=0.263，P6 h=0.009).Conclusion Values of H-FABPand NT-proBNP are of important reference significance in the early diagnosis and reasonable prescription for myocardium injury in sepsis.

Sepsis;Shock,septic;Myocardium injury;Fatty acid-binding proteins;N-terminal probrain natriuretic peptide

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(15019)

R 163

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.005

2016-10-10；

2017-01-10)

1.053000河北省衡水市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部

2.053000河北省衡水市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

*通信作者：齊洪娜，主治醫(yī)師；E-mail：894582067@qq.com