新常態(tài)下完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的途徑

周麗

（江蘇省徐州市睢寧縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，江蘇 睢寧 221200）

引言：隨著國(guó)家醫(yī)改工作不斷推進(jìn)，為了保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療，我國(guó)已經(jīng)形成了現(xiàn)有的比較完善的醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ茫覈?guó)現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式是以醫(yī)保部門為主導(dǎo)，財(cái)政、稅務(wù)等部門定期對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督檢查，因此，如何完善醫(yī)保基金監(jiān)管必然成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)重要工作之一，也是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容。

一、醫(yī)?；饋?lái)源及監(jiān)管中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保基金的來(lái)源

我國(guó)從實(shí)施職工醫(yī)保開(kāi)始，逐步惠及到全國(guó)城鄉(xiāng)居民，每人每年只需要交幾百塊錢，就能享受醫(yī)保，有了醫(yī)?；饛V大群眾也不會(huì)因?yàn)闆](méi)錢治病而苦惱，從而提高了群眾的生活質(zhì)量。所以醫(yī)保基金也成為現(xiàn)在我國(guó)使用人數(shù)最多的基金。醫(yī)?；鸬闹饕獊?lái)源：參保人所繳納的醫(yī)保費(fèi)用，用人單位所繳納醫(yī)保費(fèi)用，以及中央、省、市等各級(jí)政府撥付的醫(yī)保費(fèi)用。

（二）醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的問(wèn)題

1.存在欺詐騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象

目前，醫(yī)?；鸸芾聿块T對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要是協(xié)議管理模式，違規(guī)成本較低，部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為了追逐利益最大化，違規(guī)操作，如：定點(diǎn)零售藥店存在進(jìn)、銷、存保健品、生活用品等違規(guī)行為，甚至刷卡套取現(xiàn)金，騙取醫(yī)?；?；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在掛床住院現(xiàn)象，通過(guò)分解住院、過(guò)度醫(yī)療、串換藥品、虛列醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支等方式套取醫(yī)保資金，造成醫(yī)保基金損失。

2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)不完善

一是醫(yī)保部門普遍監(jiān)管人員不足，監(jiān)管力量和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量相比，嚴(yán)重倒掛，同時(shí)人員專業(yè)水平不足，在監(jiān)管手段上有較大的局限性，無(wú)法對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面監(jiān)管；二是醫(yī)保部門主要采用協(xié)議的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行管理，約束力不強(qiáng)，對(duì)違規(guī)行為處理不能充分起到震懾作用；三是智能化醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)尚未完全覆蓋到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，沒(méi)有充分發(fā)揮在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用。

3.相關(guān)部門間缺乏協(xié)作配合機(jī)制

我國(guó)醫(yī)保事業(yè)正處于完善階段，相應(yīng)監(jiān)管體制并不健全。而且在醫(yī)?；鸸芾碇?，涉及眾多部門，包括醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等。而各部門之間沒(méi)有建立長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制，充分加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，不能有效對(duì)接和落實(shí)相關(guān)政策，使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作出現(xiàn)盲點(diǎn)，造成基金浪費(fèi)，沒(méi)有真正對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)違規(guī)違法行為形成威懾。

4.政策宣傳不到位，缺乏社會(huì)監(jiān)督

近年來(lái)，為提高醫(yī)保待遇和方便群眾就醫(yī)，醫(yī)保政策出臺(tái)較多，但是醫(yī)保部門對(duì)政策宣傳不及時(shí)，導(dǎo)致參保人員對(duì)政策不了解，認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)誤區(qū)。例如醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于個(gè)人門診和支付住院個(gè)人自付費(fèi)用，結(jié)余歸個(gè)人所有，但很多人以為年終清零，所以會(huì)被部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誤導(dǎo)去刷卡購(gòu)買食品、生活用品等。這種情況的出現(xiàn)顯然是因政策宣傳不到位，使得部分群眾不知道醫(yī)?；鸬淖饔茫瑫r(shí)也使得基金使用缺乏有效社會(huì)監(jiān)督。

二、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的途徑

（一）強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，最主要還是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。我們要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意識(shí)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守醫(yī)?；鸬母黜?xiàng)使用制度 。醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，促其全面掌握相關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)保政策，強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為。同時(shí)醫(yī)保部門也要嚴(yán)查重處，加大稽核力度，日常監(jiān)管與專項(xiàng)檢查相結(jié)合，做到醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化、制度化、公開(kāi)化，對(duì)違規(guī)違法行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就要嚴(yán)肅處理，造成基金重大損失的，要讓其承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。

（二）完善管理制度，加強(qiáng)信息化監(jiān)督

醫(yī)保部門要完善管理制度，不斷擴(kuò)大充實(shí)人員隊(duì)伍建設(shè)，增加醫(yī)保監(jiān)管人員力量。同時(shí)醫(yī)保部門要完善醫(yī)保智能監(jiān)控體系，進(jìn)行信息化監(jiān)督。通過(guò)“廣泛布點(diǎn)，全面嵌入、全程跟蹤”，將醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋，信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，自動(dòng)篩疑點(diǎn)信息，通過(guò)監(jiān)控指標(biāo)對(duì)醫(yī)療行為精細(xì)化管理，進(jìn)行事前提醒、事中控制和事后監(jiān)控，提高整體監(jiān)管效率和監(jiān)管質(zhì)量，同時(shí)也增加基金監(jiān)管透明度，從根本上杜絕隱患。

(三)加強(qiáng)相關(guān)部門間的協(xié)作配合

醫(yī)保部門需要建立與財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康、公安等相關(guān)部門間的協(xié)同配合機(jī)制，進(jìn)行多部門合作，共同發(fā)展監(jiān)督。同時(shí)也要建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理制度，各個(gè)環(huán)節(jié)互相監(jiān)督，提升醫(yī)保基金內(nèi)部的穩(wěn)定性。以便于更好的管理醫(yī)?；?，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行，讓醫(yī)?；鹉苷嬲鼗菁暗綇V大人民群眾。

（四）加大宣傳力度，發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督

醫(yī)保部門要充分通過(guò)電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體多角度、全方位進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，為醫(yī)?；鸾】灯椒€(wěn)運(yùn)行創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。通過(guò)宣傳，讓群眾知道醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，讓其主動(dòng)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。同時(shí)向社會(huì)公布監(jiān)督舉報(bào)電話，建立有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，運(yùn)用社會(huì)力量，齊抓共管，鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，嚴(yán)肅處理，確?；鸢踩?/p>

三、結(jié)束語(yǔ)

總之，只有加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，才能讓醫(yī)?；鸪浞职l(fā)揮民生作用。而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)下，醫(yī)保部門與相關(guān)機(jī)構(gòu)要采取行之有效的方法和措施，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，為我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展護(hù)航。