羅哌卡因用于小兒神經(jīng)阻滯的研究進展

陳杭 涂生芬

摘要：羅哌卡因是一種常見的長效局部麻醉藥，根據(jù)多項表明用于小兒臨床神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時效果較為理想且安全性也相對較高。本文基于羅哌卡因的原理特性，對用于小兒神經(jīng)阻滯的藥效學、藥代動力學相關研究進行了綜述。

關鍵詞：羅哌卡因;小兒;神經(jīng)阻滯

【中圖分類號】R246.4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-172-01

小兒神經(jīng)阻滯操作對于用藥安全提出了較高的要求。羅哌卡因是一種如今臨床上使用較為普遍的局部麻醉藥物，它不僅麻醉效果較為理想，且具有更低的心臟毒性與中樞神經(jīng)毒性，且人體中毒閾值相對較高，因此用于小兒外周神經(jīng)阻滯的安全性較高。當前學術界對羅哌卡因用于小兒外周神經(jīng)阻滯的藥效學、藥代動力學方面都進行了大量的實踐研究，其研究涉及硬膜外阻滯、骶管阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯等方面。

1 羅哌卡因特性

羅哌卡因在化學結(jié)構(gòu)上屬于純S-對映體，在生物化學特性方面具有對心肌鈉離子通道的弱選擇性，和對神經(jīng)膜鈉離子通道的強選擇性。與臨床上常用的另一種局部麻醉藥布比卡因相比，兩者的解離常數(shù)pKa值都是8.2，但羅哌卡因具有更低的血漿蛋白結(jié)合律與脂溶性，因此不易在運動神經(jīng)鞘膜、神經(jīng)膜中蓄積，也不易穿透血腦屏障，所有具有更高的安全性。羅哌卡因?qū)δ和C神經(jīng)纖維阻滯作用較為顯著，也是其用于局部麻醉的藥理學基礎。同時羅哌卡因在使用后導致中樞神經(jīng)癥副作用的發(fā)生概率與布比卡因相比也更低。羅哌卡因在使用時可導致血管收縮，即使輔以腎上腺素也難以顯著抵消這一作用。同時羅哌卡因在使用中可能會導致左心室舒張壓上升、收縮壓下降繼而引起心率加快。

2 羅哌卡因用于小兒神經(jīng)阻滯的藥效學

2.1 骶管阻滯

在小兒骶管阻滯操作中，羅哌卡因的使用濃度為0.1%～0.5%范圍，容積標準為（0.7～1.0）ml/kg。臨床上普遍優(yōu)先使用0.2%濃度和1ml/kg的羅哌卡因用于小兒骶管阻滯操作，如濃度或用量再低則無法保證阻滯效果和時長。鄧小明根據(jù)臨床實踐操作數(shù)據(jù)記錄發(fā)現(xiàn)在同時使用0.5MAC安氟烷的情況下，以1 ml/kg羅哌卡因的羅哌卡因用于小兒骶管阻滯的最佳濃度是0.11%，其起效時間在10min作用并持續(xù)4～5h的鎮(zhèn)痛時間，有75%的患兒在術后無需鎮(zhèn)痛。且根據(jù)對比研究還發(fā)現(xiàn)羅哌卡因與布比卡因相比其阻滯程度更低、持續(xù)時間更短。

另根據(jù)多項臨床對比研究表明，羅哌卡因在安全用量的條件下，用于小兒骶管阻滯的阻滯時間、程度基本是與用藥濃度呈正相關。在1ml/kg的用量標準下，0.1%濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛時間為1.7h，0.2%濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛時間為4.5h。有研究表明在小兒骶管阻滯操作中，基于0.75ml/kg用量的0.5%濃度的羅哌卡因可實現(xiàn)長達24h的鎮(zhèn)痛時間。

2.2 硬膜外阻滯

羅哌卡因是小兒術后硬膜外鎮(zhèn)痛的常用藥之一。與另一種同用途的常用藥布比卡因加二乙酰嗎啡相比，其鎮(zhèn)痛效果接近但不良反應發(fā)生的概率及程度都要低得多，因此也更為安全。Gustoff等學者向1名21個月的女性患兒進行硬膜外阻滯操作時分別使用濃度0.5%和0.75%的羅哌卡因以1.40mg·kg-1·h-1的濃度逐漸分多檔提升到3.86mg·kg-1·h-1的濃度，未見預期的不良反應，即使最高濃度已略微超出臨床標準安全使用范圍。

Hansen等學者對18例年齡在0.3～7.3歲范圍的患兒進行持續(xù)注射羅哌卡因進行硬膜外阻滯后其阻滯效果及安全性的對比研究后發(fā)現(xiàn)，以1mg/kg的用量進行硬膜外置管操作之后，再將濃度0.2%的羅哌卡因向患兒以0.40mg·kg-1·h-1的速率輸注，平均持續(xù)時間達到61.3h，所有患兒未出現(xiàn)任何需要緊急停藥及搶救的情況、鎮(zhèn)靜評分均不高于1。有4例患兒偶發(fā)惡心、嘔吐狀況，使用樞復寧后緩解。所有患兒運動阻滯發(fā)生的情況均不明顯。另外可樂定與羅哌卡因共同使用時，其鎮(zhèn)痛效果與單獨使用羅哌卡因相比有顯著的提升作用，因此得出結(jié)論羅哌卡因在臨床硬膜外阻滯操作中安全性較為理想。

2.3 周圍神經(jīng)阻滯

Dalens等學者對22例年齡在（1～12）歲范圍內(nèi)的腹股溝手術患兒使用濃度為0.5%的羅哌卡因按照3mg/kg用量進行術后腹股溝神經(jīng)阻滯，其耐受性及鎮(zhèn)痛效果均反饋良好。

Tobias等學者將濃度為0.2%的羅哌卡因按照0.75mg/kg用量用于（6～12）月齡的嬰兒踝部、足部手術的術后鎮(zhèn)痛，其有效鎮(zhèn)痛時長在（8～12）h不等，且無嚴重不良反應。Gianoni等學者以（3～6）歲齡接受扁桃體切除手術的幼兒采取在術前及術后以羅哌卡因加可樂定注射扁桃體窩的方式鎮(zhèn)痛，經(jīng)對比實驗表明可有效降低術后嚴重疼痛的發(fā)生概率及程度以及降低鎮(zhèn)痛藥物的總給藥量。

3 羅哌卡因用于小兒神經(jīng)阻滯的藥代動力學

新生兒、嬰幼兒由于血漿蛋白含量較低且與藥物結(jié)合的能力更弱，因此其藥代動力學與成人之間的差異非常明顯。根據(jù)Wulf等學者的研究，將濃度為0.2%的羅哌卡因以1ml/kg的用量用于（0～5）歲幼兒的硬膜外阻滯中時，1歲以內(nèi)幼兒的Cmax值明較1歲以上幼兒明顯更高，嬰兒中最高的Cmax值達到1.31mg/l。McCann 等經(jīng)過多例對比研究則認為1歲以下嬰兒與1歲以上幼兒的Cmax值的差異不具有統(tǒng)計學顯著意義。

多項研究表明嬰兒對羅哌卡因的Tmax值與年長的幼兒的Tmax值差異不顯著，而CL值則與羅哌卡因游離百分比（FF值）有顯著關聯(lián)。有研究提出兩者關系的總結(jié)公式：CL/F=0.046+0.0011年齡（天）+0.0162.FF。游離羅哌卡因的CL值與肝藥酶活性呈一定的負相關關系，這也是導致1歲齡以內(nèi)嬰兒CL值低且FF值高的決定性因素。

結(jié)語

羅哌卡因由于具有較好的神經(jīng)阻滯功效和安全性，因而是一種較為理想的用于兒科麻醉的術前術后鎮(zhèn)痛藥，其運動阻滯程度也相對較低。針對不同手術部位及類型，其給藥時間、濃度亦應有所不同。對于年齡小于6個月的嬰兒及新生兒而言，由于羅哌卡因與血漿蛋白的結(jié)合率以及CL值顯著更低，因此在用于硬膜外阻滯時需要嚴格控制好劑量及輸注時間，為嚴格保障安全一般輸注時間在48h以內(nèi)為宜。

參考文獻：

[1] Bosenberg A，ThomasJ，LopezT，et al.The eficacy of caudal ropivacaine 1，2 and 3mgl-1 for postoperative analgesia in children.Paediatr Anaesth，200，12（1）：53-58.

[2] Hansen TG，let KF，Lim SI，et al.Pharmacokinetics and clinical eficacy of long-term epidural ropivacaine infusion in childen.BrJ Anaesth，2000，85（3）：347-353.

[3] Dalens B，Ecoffey C，Joly A，et al.Phamacokineics and analgesic fect of ropivacaine following ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in chil-dren.Pasediatr Anaesth，2001，11（4）：415-420.

[4] Wulf H，Pes C，Behnke H.The phamacokinetics of cadal ropivacaine 0.2% in children.A sudy of infants aged lss than I year and toddlers agd1～5 years undergoing inginal hemia repair.Anaesthesia，2000，55（8）：757-760.

[5] Giannoni C，White S，Enneking FK，et al. Ropivacaine with or without clonidine improves pediatric tonsillectomy pain. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2001，127（10）：1265-1270.作者單位：

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