淺談電子病歷檔案管理存在的問題及對策

■ 李曉英

隨著信息技術和網(wǎng)絡技術的發(fā)展,電子病歷系統(tǒng)已基本在市級醫(yī)院中普遍應用,極大地便利診療記錄的保存和提高了診療效率,但是同傳統(tǒng)紙質病歷相比，其在管理上還存在著一些問題仍需得到重視。

一、電子病歷的內涵

電子病歷是指病人在醫(yī)院就診時在電子病歷系統(tǒng)中所留存的原始記錄，一般電子病歷內容主要包括：病歷首頁、療程記錄、檢查結果、醫(yī)生診斷、用藥說明、手術記錄、住院記錄等等。

電子病歷不僅僅是手寫紙質病歷的翻版和復制，它是信息化技術條件下，醫(yī)院業(yè)務工作流程優(yōu)化重組后形成的一種新的管理模式，所強調的是提供超越紙質病歷的服務功能。電子病歷也不僅僅是一些文字，而是一個采用信息技術、網(wǎng)絡技術，將文本、各類醫(yī)學圖像等有關病人的多媒體信息進行數(shù)字化信息高度集成的系統(tǒng)，只有數(shù)字化后，才能建立起電子病歷，才能實現(xiàn)共享、計算、統(tǒng)計、循證，為醫(yī)生提供研究和診斷治療的建議意見。

二、電子病歷的特點

（一）信息傳遞的快捷性

電子病歷作為電子檔案的一個重要門類,其本身具備電子檔案的特性即信息的廣泛應用和快速傳遞性。電子病歷豐富而全面的內容構成，可以將其應用到教學、醫(yī)療、科研等各個方面，醫(yī)院的醫(yī)生、護士以及管理人員都可以通過網(wǎng)絡，運用計算機遠程保存病歷信息或者選取病人病歷信息，短短幾秒鐘內就能把數(shù)據(jù)傳到病人或者醫(yī)生那里，從而使醫(yī)務人員能實現(xiàn)異地遠程會診。同時在患者病情危急正在搶救的情況下，醫(yī)生可以快速地在電子病歷中查詢到有關患者的資料，不僅為醫(yī)生確診贏得寶貴的時間，更有可能為患者贏得生命。

（二）信息的共享性

先進網(wǎng)絡技術的應用使得電子病歷可以基于網(wǎng)絡的高速傳輸，隨時傳遞信息，有利于多用戶共享，從而有效地提高了電子病歷的利用效率。以前使用的常規(guī)紙質病歷有很大的局限性，不僅浪費資源，更浪費病人時間。而醫(yī)院在使用電子病歷后，病人的有效信息可以通過授權然后在網(wǎng)絡上從以前的醫(yī)院調出來，病歷信息的共享將給醫(yī)療帶來極大的便利。同時，電子病歷信息正逐步走向開放，各級醫(yī)務人員在不同崗位卻可以通過不同的權限利用計算機網(wǎng)絡來查閱病歷，獲取各自需要的信息，這對于臨床醫(yī)生，特別是對剛剛上任的醫(yī)生積累臨床診治經(jīng)驗、提高醫(yī)療技術有極大的幫助。

（三）易于存儲性

電子病歷的存儲體系和備份方案比傳統(tǒng)紙質病歷更有效，不但能實現(xiàn)大量存儲，還可以對電子病歷的內容進行復制、修改和刪除。醫(yī)生調閱病歷可以通過病歷號或關鍵詞直接在計算機內搜索提取，而不必在保存檔案的柜架上尋找，這樣既簡潔又方便，節(jié)省了大量的時間，適應醫(yī)院管理的數(shù)字化、網(wǎng)絡化的要求。目前醫(yī)生可以網(wǎng)上瀏覽病歷，從而減少醫(yī)務人員了病人查找檔案的時間，增加有效工作時間，大大地提高了醫(yī)務人員的工作效率。

三、電子病歷存在的問題

（一）電子病歷缺乏統(tǒng)一標準

電子病歷標準不統(tǒng)一主要體現(xiàn)在兩個方面，一是電子病歷系統(tǒng)設計存在缺陷不合理，系統(tǒng)內部各業(yè)務模塊之間沒有建立統(tǒng)一的標準，有些病人核心數(shù)據(jù)沒有設置成必填項目，出生日期和年齡之間沒有關聯(lián)，致使書寫錄入后的電子病歷內容質量大打折扣。例如病案首頁填寫中經(jīng)常有出生日期與年齡不符，性別混淆，身份證空缺等最基本也是最重要的問題。同一份病歷中的規(guī)格、格式、字形字體、行間距、字間距不統(tǒng)一、不規(guī)范，缺乏權威性，并且模版設計缺乏特異性和穩(wěn)定性，醫(yī)生在使用過程中因為操作不當或者自律性不強，極易發(fā)生醫(yī)療違規(guī)行為；病歷中的錯字、漏字以及不適當板塊復制經(jīng)常發(fā)生，有時病歷中還會遺漏醫(yī)師簽名。二是各個醫(yī)院相互獨立，各自依托第三方開發(fā)自己的信息系統(tǒng)，系統(tǒng)之間系統(tǒng)不兼容，數(shù)據(jù)難以實現(xiàn)完全共享，導致在現(xiàn)實中出現(xiàn)轉院時數(shù)據(jù)無法轉移的現(xiàn)象。

（二）電子病歷管理存在安全隱患

由于計算機網(wǎng)絡技術是一個開放的系統(tǒng)，具有共享性、開放性、復雜性等特征，但同時也面對著各種安全威脅。特別是電子病歷檔案涉及患者個人隱私，一旦泄露后果不堪設想。電子病歷的安全隱患主要來自于兩方面，一是技術漏洞導致數(shù)據(jù)容易丟失，二是制度管理不嚴格，存在人為丟失數(shù)據(jù)的隱患。目前很多醫(yī)生對電子病歷的安全問題不夠重視，大多數(shù)系統(tǒng)采用用戶名密碼方式來登陸系統(tǒng)，在實際工作中，醫(yī)生要么密碼設置過于簡單，容易被人盜??；要么為了書寫交流方便，科室醫(yī)生和護士共用一個密碼，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失的可能。在《電子病歷基本規(guī)范(試行)》第十三條規(guī)定“嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷?！彪娮硬v一旦生成，只有后臺系統(tǒng)管理人員可以操作，然而在電子病歷實際推行過程中，有的醫(yī)生在終端輸入，提交病歷后可以在后臺修改，整個過程無人監(jiān)督。使患者診治信息的原始性遭到破壞，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，給患者造成利益的損失。

（三）病人隱私權易受損害

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》規(guī)定:電子病歷不經(jīng)醫(yī)療機構同意，不得隨意被使用。在電子病歷管理過程中，也只有患者本人或其委托代理人可以憑借有效證件查閱、打印電子病歷。除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。而在現(xiàn)實醫(yī)療活動中，由于網(wǎng)絡技術的快速發(fā)展，沒有被授權的用戶可以非法瀏覽電子病歷信息，用于自己的醫(yī)療研究或者其他目的，這必將會侵害患者的切身利益?？梢?，電子病歷在給人類醫(yī)學衛(wèi)生事業(yè)帶來發(fā)展的同時，也將人類的隱私權置于極為尷尬的境地，患者隱私權的保護將會經(jīng)受前所未有地挑戰(zhàn)。我們絕不能以犧牲自己的隱私權為代價來換取社會的發(fā)展，否則后果可能是災難性的。醫(yī)院如果擅自公布患者的電子病歷信息，也應承擔相應的法律責任，并給予受害人相應的賠償。電子病歷上記載的是患者診治過程中的特定信息，只要患者本人不愿公開，醫(yī)院和醫(yī)生就有保守秘密的義務，因此患者隱私權保護的問題是事關電子病歷能否合理應用的根本性問題。如果缺乏有效的第三方監(jiān)督，患者隱私權將無法得到保障，也會給電子病歷的應用帶來信任危機。

四、電子病歷管理問題的對策

（一）建立統(tǒng)一標準

電子病歷作用很多，最大的優(yōu)勢是實現(xiàn)信息資源的共享，并且可以反復被利用。要實現(xiàn)這一點，就要建立統(tǒng)一標準，只有實現(xiàn)了電子病歷標準的統(tǒng)一，才能實現(xiàn)不同平臺的電子病歷和醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的無障礙交換，實現(xiàn)醫(yī)院內部系統(tǒng)之間、醫(yī)療機構之間、醫(yī)院與相關機構之間的信息共享，否則，電子病歷只能是對紙質病案的簡單電子化，而非真正意義上的電子病歷。目前，醫(yī)院信息標準化基礎工作滯后，在一定程度上影響了電子病歷的實施。由于現(xiàn)階段的電子病歷沒有統(tǒng)一標準，這就導致醫(yī)院之間、醫(yī)院與行政部門之間、醫(yī)院與醫(yī)療保險部門之間不能做到無障礙交換，通常通過一定的連接點才能進行數(shù)據(jù)交換，因此，要實現(xiàn)真正意義上的電子病歷，達到網(wǎng)絡信息共享，首要條件是網(wǎng)絡上信息語言和信息技術的標準化。我國應建立電子病歷的統(tǒng)一標準，制定電子病歷管理辦法，使得醫(yī)務人員所用醫(yī)療術語、所寫病情和病案基本格式等都要遵循統(tǒng)一公認的規(guī)則，制定出一整套具有法律效力的制度來有效管理，標準化是電子病歷健康發(fā)展的必由之路。特別是新冠肺炎治療期間，各個醫(yī)院系統(tǒng)的系統(tǒng)如果能夠相互銜接、數(shù)據(jù)共享,那么治愈病人的機率也將極大提高。

（二）保證電子病歷安全管理

電子病歷是患者醫(yī)療全過程的記錄，是進行醫(yī)療操作的依據(jù)，也是未來醫(yī)療訴訟的司法依據(jù)。由于電子病歷檔案文件更改、復制非常容易，失去了原件和文件形式上的依據(jù)性。要鑒定文件內容的真實性和原始性，必須依靠信息技術和制度的支持，例如通過計算機加密、簽署、身份驗證、防火墻等技術來維護電子病歷檔案文件的真實性、安全性；通過制定電子病歷檔案文件各類參與人員的責任制度、載體及轉換登記制度等一整套科學、嚴密的管理制度來堵塞信息失真的隱患。此外，檔案人員必須通過相關技術處理，對已歸檔的電子病歷的屬性改為“只讀”文件，即只能觀看不能書寫復制的不可更改文件，從而保障電子病歷的原始狀態(tài)，保證電子病歷原始記錄的可靠性，使之與紙質文件一樣發(fā)揮作用。同時，為了保證病例信息讀取的安全性，在現(xiàn)實操作中使用電子簽章技術，只有擁有電子簽章的人員才有權限進行讀取，防止信息的泄露。

（三）加強電子病例隱私保護

有關電子病歷的隱私保護，《電子病歷基本規(guī)范》中要求：電子病歷系統(tǒng)滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。要想加強病例信息個人隱私的保護要從制度上和技術上進行著手。首先制度層面，醫(yī)療機構要建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經(jīng)授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。其次是從電子系統(tǒng)層面，病例系統(tǒng)能對所有操作進行實時監(jiān)控、全程痕跡管理，任何操作都會被系統(tǒng)自動記錄并生成操作日志，從而從技術上保障了病例信息的安全和防止泄露。

四、結語

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術和軟件系統(tǒng)的日臻成熟，實施電子病歷，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)已越來越普遍，電子病歷的使用價值也日益凸現(xiàn)出來，其不再僅僅是醫(yī)療機構的內部資料，更是社會各方面共同監(jiān)督和利用的法律文書，在維護患者合法權益的同時，也保護著醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的合法權利。但由于電子病歷實施時間較短，管理中存在著一些問題，因此，及時采取處理對策，加強電子病歷管理，有效保護和利用病歷檔案，對醫(yī)療事業(yè)和社會各方面都意義重大。