腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床效果分析

李穎

河南扶溝縣第二人民醫(yī)院普外科 扶溝 461300

腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種，男性多于女性，右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。是由于生理或病理因素導(dǎo)致腹壁肌肉強(qiáng)度降低，以及腹內(nèi)壓力增高，引起腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)向體表突出而形成，是普外科的一種常見(jiàn)病。干預(yù)不及時(shí)，疝塊可逐漸增大，最終加重腹壁損傷而影響患者的生活質(zhì)量。其中斜疝常可發(fā)生嵌頓或較窄而危及患者生命安全。故應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療。目前隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）已普遍用于腹股溝疝的治療［1］。本研究通過(guò)對(duì)2017-03—2019-03間我院收治的77例行疝修補(bǔ)術(shù)的成人腹股溝疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討TAPP治療成人腹股溝疝的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 77例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前明確腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征［2］。（2）年齡≥18歲。（3）單側(cè)病變及初發(fā)患者。（4）隨訪(fǎng)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要臟器病變患者。（2）股疝、嵌頓疝、臍疝、復(fù)發(fā)疝等患者。（3）有腹部手術(shù)史。按不同手術(shù)方法分為T(mén)APP組（42例）和平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組（Lichtenstein組，35例），2組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2 手術(shù)方法 TAPP組行TAPP術(shù)：氣管插管全身麻醉，取頭低足高10°～15°仰臥位。臍上緣做1 cm切口，建立人工氣腹，CO2維持12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar與30°腹腔鏡作為觀察孔。直視下經(jīng)患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平置入5 mm Trocar作為操作孔。經(jīng)疝環(huán)口上方2 cm處沿恥骨結(jié)節(jié)方向弧形切開(kāi)腹膜，鈍性或銳性游離腹膜前間隙及疝囊，內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨梳韌帶，下方達(dá)腹膜返折，若疝囊較大，則橫斷疝囊，使精索腹壁化。放置型號(hào)合適的補(bǔ)片并充分展平，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔區(qū)，應(yīng)用疝螺旋釘或3-0微喬縫線(xiàn)將補(bǔ)片固定在恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌等處后縫閉腹膜［3-4］。對(duì)照組行Lichtenstein疝平片修補(bǔ)術(shù)：硬膜外麻醉，經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指至恥骨結(jié)節(jié)做斜切口，長(zhǎng)約6 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)。游離精索或子宮圓韌帶及疝囊，明確其與腹壁下動(dòng)脈位置及疝類(lèi)型。小疝囊完全游離后還納，較大疝囊則予以橫斷，近端高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端止血后曠置。將聚丙烯補(bǔ)片放置精索后方，內(nèi)側(cè)和側(cè)方應(yīng)分別超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2 cm和內(nèi)環(huán)3 cm，下緣與上緣分別與腹股溝韌帶固定及與弓狀緣重疊固定。術(shù)野止血，以可吸收線(xiàn)對(duì)腹外斜肌腱膜實(shí)施連續(xù)縫合，關(guān)閉切口［5-6］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分：0～10分。0分為無(wú)痛，10分為劇痛）［7］、并發(fā)癥、住院時(shí)間。（3）隨訪(fǎng)10～12個(gè)月期間的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)。TAPP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Lichtenstein組，但術(shù)中出血量、術(shù)后VSA評(píng)分、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均少（低）于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。2組患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)10～12個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

表2 2組術(shù)中情況及術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)因存在縫合張力大、術(shù)后局部有牽涉感及疼痛，目前已被無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所取代。其中Lichtenstein術(shù)由于具有安全、簡(jiǎn)單、有效，以及復(fù)發(fā)率低、可局麻下施術(shù)，尤其適合并存疾病較多的高齡患者等優(yōu)勢(shì)，已作為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［8］。但其亦有局限性，如：（1）需通過(guò)腹壁上6 cm左右的切口施術(shù)，對(duì)于雙側(cè)疝患者，還需兩個(gè)切口施術(shù)，創(chuàng)傷較大。（2）不能發(fā)現(xiàn)隱匿性疝及復(fù)合疝，有一定的復(fù)發(fā)率。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少，以及利于處理多次復(fù)發(fā)疝等優(yōu)勢(shì)，目前已成為疝外科治療領(lǐng)域的主流術(shù)式。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式有TAPP、完全經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)（totally extraperitoneal，TEP）、腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal only mesh technique，IPOM）、單純疝環(huán)縫合術(shù)等四類(lèi)［9］，其中TAPP的主要優(yōu)勢(shì)有［10-11］：（1）因進(jìn)入腹腔操作，不但便于觀察和處理嵌頓疝，而且有利于發(fā)現(xiàn)和同期處理隱匿性疝、復(fù)合疝和雙側(cè)疝。（2）在腹膜前完成修補(bǔ)和屬于針對(duì)肌恥骨孔的修補(bǔ)。補(bǔ)片面積足以覆蓋并修復(fù)各種常見(jiàn)疝的發(fā)源地，修補(bǔ)機(jī)制更為合理，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。（3）切口小、疼痛輕、切口愈合好瘢痕不明顯。（4）操作空間大，解剖標(biāo)志清晰，技術(shù)相對(duì)較易掌握。

我們對(duì)77例成人腹股溝疝患者分別實(shí)施TAPP和Lichtenstein術(shù)，經(jīng)回顧性分析，結(jié)果顯示：雖然TAPP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Lichtenstein組，但其住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均少（低）于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且近期隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，效果肯定，與吳成軍報(bào)告的結(jié)果基本相符。相信隨著術(shù)者熟練程度的提升和腔鏡器械的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間一定會(huì)逐漸縮短。

為保證TAPP術(shù)的治療效果，施術(shù)時(shí)需注意：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于存在恥骨后間隙手術(shù)史或腹腔內(nèi)粘連、腹水，以及合并心腦血管疾病無(wú)法耐受全麻等患者，應(yīng)禁忌實(shí)施TAPP術(shù)。（2）術(shù)中規(guī)范進(jìn)行操作，注意腹膜前間隙游離的充分性，以獲得恥骨膀胱間隙和外側(cè)的Bogros間隙，恥骨肌孔等結(jié)構(gòu)的良好暴露，做到精索腹壁化。（3）補(bǔ)片應(yīng)覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，以減少補(bǔ)片移位導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［12］。由于本研究樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，又未與其他腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式進(jìn)行比較，故結(jié)論尚需進(jìn)行大樣本、前瞻性及多中心對(duì)照研究驗(yàn)證。